Импедансная плетизмография и венография

Другим методом диагностики эмболии легочной артерии явля­ется исследование вен нижних конечностей. В основе данного подхода лежит тот факт, что более чем в 90% случаев эмболы поступают в легкие из системы глубоких вен конечностей [18]. Поэтому, если в системе глубоких вен никаких изменений не выявлено, то, вероятно, у больного нет эмболии легочной артерии. Импедансная электроплетизмография (ИПГ) получает все большее признание как единственный и самый лучший ме­тод диагностики тромбоза глубоких вен [18, 19]. В группе из 36 больных с эмболией ветвей легочной артерии, докумен­тально подтвержденной с помощью артериографии легких, у 34 (95%) тромбоз глубоких вен был выявлен с помощью плетиз­мографии [18]. А из 22 больных, у которых артериограмма не показала эмболизации, плетизмограмма была положитель­ной только в 4 случаях. Альтернативным методом исследования является двусторонняя венография нижних конечностей. Отри­цательный результат ИПГ и венографии свидетельствует о том, что у больного, вероятно, нет эмболии легочной артерии. И наоборот, при положительном результате этих двух методов ис­следования следует произвести сцинтиграфию легких, чтобы получить документальное подтверждение того, что выпот вызван эмболией.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных с плевральным выпотом, вызванным эмболи­ей легочной артерии или ее ветвей, следует осуществлять теми же методами, которые обычно используются при лечении боль­ных с эмболией легочных сосудов. Прежде всего больному сле­дует внутривенно ввести гепарин или какое-либо другое тромболитическое средство и назначить антикоагулянты внутрь или подкожно гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 8—12 ч.

Если плевральная жидкость имеет явно кровянистый отте­нок, это не является противопоказанием к использованию гепарина или других тромболитических средств. Bynum и Wilson [11] провели лечение гепарином 3 больным, у которых число эритроцитов в плевральной жидкости превышало 100 000/мм3. Данное лечение не повлекло за собой увеличения объема плев­рального выпота, а наоборот, наблюдалось его постепенное рассасывание. В одной из работ [2] сообщалось, что после 7-дневного лечения у 18 (64%) из 28 больных с эмболией ле­гочной артерии, не сопровождающейся инфильтратами парен­химы, наблюдалось полное рассасывание плеврального выпота. Если же после первых дней лечения наблюдается увеличение объема плеврального выпота или образование выпота на про­тивоположной стороне, то, вероятно, имеет место повторная эмболия или осложнение. Так, из 2 больных, у которых отмече­но увеличение объема выпота, у одного оно было вызвано по­вторной эмболией ветвей легочной артерии, у другого — инфицированием плевральной жидкости [2]. У двух других больных той же серии наблюдений образовался выпот на противополож­ной стороне, в обоих случаях это было связано с повторной эмболизацией.

В редких случаях введение антикоагулянтов больным с эм­болией легочных сосудов может спровоцировать образование гемоторакса. Simon и соавт. [20] сообщили о 2 случаях обра­зования геморрагического плеврального выпота, гематокрит превышал 30%. Если у больного с эмболией легочной артерии в ходе лечения увеличивается объем плеврального выпота, то рекомендуется произвести диагностический торакоцентез, чтобы исключить осложненный парапневмонический плевральный вы­пот или гемоторакс. При кровянистой плевральной жидкости следует определить ее гематокрит. Если гематокрит плевраль­ной жидкости превышает 50% показателя гематокрита перифе­рической крови, то лечение антикоагулянтами следует прекра­тить и начать дренирование плевральной полости (глава 20).

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Плевральный выпот может возникать при заболеваниях желу­дочно-кишечного тракта. В данной главе будут обсуждены слу­чаи образования экссудативного плеврального выпота при панк­реатите, поддиафрагмальном абсцессе, внутрипеченочном абс­цессе, перфорации пищевода, при хирургических вмешательст­вах на брюшной полости и грыже диафрагмы. Транссудативные плевральные выпоты, образующиеся у больных циррозом пече­ни и асцитом, представлены в главе 6.

ПАНКРЕАТИТ Панкреатит нередко осложняется плевральным выпотом.

Частота

Плевральные выпоты зарегистрированы у 3—17% больных ост­рым панкреатитом [1]. Поскольку в большинстве работ пред­ставлены данные ретроспективного анализа, полагают, что плев­ральный выпот образуется по крайней мере у 20% больных острым панкреатитом. В большинстве случаев плевральный выпот односторонний, а точнее левосторонний, но в отдельных случаях может быть правосторонним или двусторонним. Анализ 80 случаев плевральных выпотов при панкреатите, проведенный Кауе [1], показал, что в 48 случаях выпот был левосторонним, в 24—правосторонним и в 8—двусторонним [1].