Внутриплевральное введение стрептокиназы

При осложненном парапневмоническом плевральном выпоте дренирование плевральной жидкости может быть затруднено вследствие осумкования плеврального выпота. Много лет назад Tillet и соавт. [50] предложили для ликвидации плевральных сращений у больных с эмпиемой вводить в плевральную полость стрептокиназу и стрептодорназу. Позднее Bergh и соавт. [51] сообщили результаты введения в плевральную полость одной стрептокиназы у 12 больных с эмпиемой. У 10 из этих больных отмечалось рентгенологически подтвержденное улучшение. Эти авторы рекомендуют ежедневно вводить больным в плевраль­ную полость 250 000 ЕД стрептокиназы, растворенной в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия. После введения стреп­токиназы дренажную трубку пережимают на 4 ч, чтобы препа­рат мог оказать фибринолитическое действие на плевральные спайки. Авторы вводят стрептокиназу от 2 до 10 раз.

Мы вводили стрептокиназу 6 больным с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом; явное улучшение на­блюдалось в 2 случаях, в 2 других отмечалось существенное улучшение, в остальных же 2 эффект отсутствовал. У одного больного после введения стрептокиназы отмечалось большее рассредоточение радиоактивномеченных частиц. Хотя и выше­упомянутое исследование, и наши собственные наблюдения не включали группу контроля, в случае неэффективности дрениро­вания введение стрептокиназы рекомендуется производить еже­дневно. При внутриплевральном введении в указанных дозах стрептокиназа не оказывает влияния на систему свертывания крови [52].

Открытое дренирование

Метод открытого дренирования рекомендуется использовать в тех случаях, когда закрытое дренирование инфицированной плевральной полости оказалось неэффективным [53, 54]. От­крытое дренирование можно осуществлять двумя способами. Наиболее простой способ состоит в резекции сегментов 1—3 ре­бер над нижней частью эмпиемы с последующим введением в плевральную полость одной или нескольких коротких трубок большого диаметра. Трубки следует ежедневно промывать сла­бым антисептическим раствором. Отделяемое из плевральной полости можно собирать в специальный пакет (для колостомы), прикрепленный к трубке. Преимущество данного метода заклю­чается в том что он обеспечивает более полное дренирование и больной не привязан к дренажной системе.

Аналогичный, но более сложный метод открытого дрениро­вания заключается в том, что после резекции одного или нескольких ребер подшивают кожно-мышечный лоскут Таким об­разом, что он выстилает пространство между плевральной полостью и поверхностью грудной клетки [53, 55]. Преимуще­ство данного метода с использованием кожно-мышечного лоску­та (лоскут Eloesser) заключается в том, что в результате созда­ется выстланная кожей фистула, позволяющая дренировать плевральную полость без использования трубок. Больной может находиться с такой фистулой в домашних условиях, кроме того, данный метод обеспечивает постепенную облитерацию полости эмпиемы.

Важно не переходить к открытому дренированию на раннем этапе осложненного парапневмонического выпота. При откры­том дренировании плевральная полость подвержена воздей­ствию атмосферного давления. Если висцеральная и париеталь­ная плевра, находящиеся в контакте с плевральной жидкостью, не спаяны в результате воспалительного процесса, то контакт с атмосферным давлением приведет к развитию пневмоторакса. Прежде чем перейти к открытому дренированию, это можно проверить, оставив на короткий период конец дренажной труб­ки на открытом воздухе и рентгенологически определив, спа­лось ли легкое. Если легкое спалось, открытое дренирование все же можно выполнить, но в таком случае следует обеспе­чить герметичное соединение дренажной трубки большого диаметра с подводной системой аспирации [53].

Иногда у больных хотя и наблюдается улучшение клини­ческого состояния, что подтверждается рентгенологическими данными, но гнойное отделяемое продолжает поступать по дре­нажу. В таких случаях решение относительно необходимости открытого дренирования принимают после введения в плев­ральную полость через дренажную трубку контрастного веще­ства [54]. Если при контрастном исследовании выявлена лишь небольшая полость в месте вхождения трубки, то открытое дренирование производить не следует; надо постепенно в тече­ние нескольких дней удалить дренаж, а остаточная полость затянется грануляционной тканью. Если же выявлена доста­точно большая полость (более 50 мл), то рекомендуется про­извести больному открытое дренирование или плеврэктомию с декортикацией легкого.

При лечении больного методом открытого дренирования у него в течение длительного времени остается в груди откры­тая рана. В группе из 33 больных, которым было произведено открытое дренирование [16], период закрытия раны составлял в среднем 142 дня. При декортикации легкого период выздо­ровления значительно короче [55], но декортикация является обширным хирургическим вмешательством, которое могут пере­нести только больные с хорошим общим состоянием здоровья. Поскольку большинство больных с тяжелым течением эмпие­мы—лица пожилого возраста, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания, то в случае неэффективности закрытого дренирования рекомендуется переходить к открытому дренированию, представляющему собой сравнительно легко пе­реносимое хирургическое вмешательство.

Декортикация

Данная операция заключается в удалении всей фиброзной тка­ни с висцеральной плевры, а также гноя из плевральной поло­сти. Декортикация останавливает септическое воспаление плевры и способствует расправлению пораженного легкого. Декортикация является тяжелой торакальной операцией, которую производят с использованием широкой торакотомии, поэтому ее не следует выполнять у ослабленных больных.

Декортикация является операцией выбора для больных со сравнительно хорошим общим состоянием здоровья, у которых септическое воспаление плевры не поддается лечению методом закрытого дренирования. Декортикация избавляет больного от необходимости длительного, часто в течение нескольких меся­цев, промывания раны и перевязок, необходимых при откры­том дренировании. Morin и соавт. [56] произвели декортикация 23 взрослым больным с эмпиемой в сроки от 10 до 500 дней после начала заболевания. В данной группе больных продол­жительность пребывания в больнице после операции в среднем составила всего 14 дней. В результате декортикации у всех больных было остановлено септическое воспаление плевры, при этом случаев нагноения операционной раны или рецидива эм­пиемы не наблюдалось. Декортикация особенно показана детям с септическим воспалением плевры, у которых закрытое дре­нирование оказалось неэффективным. В одной из серий наблю­дений [56] декортикация была выполнена у 15 детей с эмпие­мой плевры, во всех случаях это обеспечило прекращение сеп­тического воспаления плевры. Период пребывания ребенка в больнице после операции в среднем составил 11 дней.

При ведении больных с острой плевральной инфекцией де­кортикацию следует производить только в целях борьбы с ин­фекцией. К ней не следует прибегать для удаления утолщений плевры, так как обычно такие утолщения в течение нескольких месяцев спонтанно рассасываются [1]. Если же через 6 мес после септического воспаления плевра остается утолщенной, что значительно снижает функцию легкого и ведет к ограниче­нию активности больного, то следует рассмотреть необходи­мость выполнения декортикации.