Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Топ:
Генеалогическое древо Султанов Османской империи: Османские правители, вначале, будучи еще бейлербеями Анатолии, женились на дочерях византийских императоров...
Проблема типологии научных революций: Глобальные научные революции и типы научной рациональности...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Интересное:
Подходы к решению темы фильма: Существует три основных типа исторического фильма, имеющих между собой много общего...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Дисциплины:
2017-10-16 | 300 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
У многих больных после выполнения диагностических исследований все же не удается установить диагноз. В таких случаях следует иметь в виду нетипичные причины образования плеврального выпота. У всех больных с недиагностированным плевральным выпотом следует произвести сканирование легких, чтобы исключить эмболию легочной артерии. При преобладании в плевральной жидкости полиморфно-ядерных лейкоцитов и отсутствии инфильтратов в паренхиме легкого следует предположить внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. Для исключения других причин следует внимально побеседовать с больным, чтобы выяснить, не было ли у него контакта с асбестом, не применял ли он какие-либо лекарственные препараты, которые могли спровоцировать появление плеврального выпота (см. главу 17) или волчанки, осложненной плевральным выпотом (см. табл. 10). Если больной в течение года перенес инфаркт миокарда или операцию на сердце, возможен синдром Дресслера (см. главу 18). Повышенное содержание креатинина свидетельствует об уремии, а желтые ногти или признаки лимфедемы — о синдроме желтых ногтей (см. главу 18). Выявление отрицательного внутриплеврального давления при хроническом плевральном выпоте во время торакоцентеза указывает на панцирное легкое (см. главу 18).
Если причина плеврального выпота все еще не установлена, следует ли таким больным производить открытую биопсию плевры? Обычно мы рекомендуем открытую биопсию плевры в тех случаях, когда наблюдается увеличение объема плеврального выпота или увеличение в нем уровня ЛДГ. Если объем плеврального выпота не изменяется или уменьшается, а уровень ЛДГ не увеличивается, вероятно, это свидетельствует о спонтанном рассасывании плеврального выпота. Мы предпочитаем держать таких больных под наблюдением, так как у многих из них плевральный выпот рассасывается, а причина его появления так и остается невыявленной. Если же плевральный выпот продолжает увеличиваться или появляются какие-либо симптомы поражения плевры, то диагностическую оценку состояния больного следует начинать заново.
|
ТРАНССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Транссудативный плевральный выпот образуется в результате изменения системных факторов, влияющих на образование и резорбцию плевральной жидкости, что ведет к ее накоплению. В данной главе рассматриваются различные причины транссудативных плевральных выпотов.
ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Вероятно, самой распространенной причиной образования транссудата является застойная сердечная недостаточность. Однако в большинстве работ сообщается, что число случаев плевральных выпотов, вызванных застойной сердечной недостаточностью, невелико. Это можно объяснить тем, что к ученым, занимающимся проблемой плевральных выпотов, в большинстве случаев больные с застойной сердечной недостаточностью не попадают. В действительности частота образования плевральных выпотов у больных с застойной сердечной недостаточностью высока. Loque и соавт. [1] сообщили, что из 114 больных с левожелудочковой недостаточностью в 58% случаев заболевание сопровождалось образованием плеврального выпота. Race и соавт. [2] обобщили данные аутопсий 402 случаев застойной сердечной недостаточности в клинике Мейо за период с 1948 по 1953 г. Было обнаружено, что у 290 (72%) больных имелся плевральный выпот объемом более 250 мл. Из их числа в 88% случаев плевральный выпот был двусторонним, в 8%—правосторонним и в 4%—левосторонним
Превральный выпот также образуется у больных с констриктивным перикардитом. В одной из работ [3] был проведен анализ 35 случаев констриктивного перикардита и было показано, что у 60% больных наблюдался рентгенологически видимый плевр альный выпот. В 57% случаев выпот был двусторонним, в остальных 43% случаев—правосторонним [3],
|
Патофизиология
Увеличение гидростатического давления в большом круге кровообращения должно вызвать увеличение скорости образования плевральной жидкости, а увеличение гидростатического давления в малом круге кровообращения должно снизить скорость резорбции плевральной жидкости и, вероятно, в результате этого будет наблюдаться поступленние жидкости в плевральную полость (см. рис. 3). Таким образом, правосторонняя или левосторонняя сердечная недостаточность могут вызвать накопление плевральной жидкости. Другим фактором, способствующим накоплению плевральной жидкости в условиях повышенного венозного давления, является снижение лимфатического оттока из плевральной полости. Повышение венозного давления препятствует лимфатическому оттоку [4].
Данные, полученные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что движение жидкости через висцеральную плевру происходит в соответствии с законом Старлинга (см. уравнение 2.1). Kinasewitz и Fishmann [5] изучали влияние изменений градиентов гидростатического и онкотического давления на движение жидкости через висцеральную плевру путем помещения левого легкого спонтанно дышащих наркотизированных собак в воднонепроницаемую полиэтиленовую оболочку. Полученные результаты показали, что плевральная жидкость поступает в плевральную полость через висцеральную плевру, если разница между абсолютным градиентом гидростатического давления (давление в левом предсердии минус внутриплевральное давление) и абсолютным градиентом онкотического давления (онкотическое давление плазмы минус онкотическое давление плевральной жидкости) превышает 2 мм рт. ст. Если эта разница меньше 2 мм рт. ст., то наблюдается резорбция плевральной жидкости висцеральной плеврой. Более того, наблюдается тесная зависимость между абсолютной величиной транссудации или резорбции и степенью отклонения этой разницы от 2 мм рт. ст. Авторы подсчитали, что коэффициент фильтрации висцеральной плевры составляет 4,0х10-3 мл/(чХ Хсм вод. ст.Хсм2).
Если эти результаты экстраполировать для человека с учетом того, что площадь поверхности висцеральной плевры каждого легкого составляет 2500 см2 то мы получим, что каждый час будет образовываться или абсорбироваться 10 мл жидкости на каждый сантиметр вод. ст., на который абсолютное гидростатическое давление превышает абсолютное онкотическое давление. В норме резорбция висцеральной плеврой составляет приблизительно 100 мл/ч, поскольку абсолютный градиент резорбции плевральной жидкости через висцеральную плевру составляет около 13 см вод. ст. (см. рис. 3). При развитии у больного левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся увеличением давления в левом предсердии до 30 см вод. ст., через висцеральную плевру будет поступать более 100 мл плевральной жидкости в час дополнительно к той, которая поступает через париетальную плевру.
|
В эксперименте на животных было показано, что увеличение центрального венозного давления также ведет к накоплению плевральной жидкости. Mellins и соавт. [4] провели оценку влияния увеличения центрального и легочного венозного давления на накопление плевральной жидкости у спонтанно дышащих собак. Собакам вводили в полую вену и левое предсердие баллончиковый катетер с одновременной внутривенной инфузией изотонического раствора хлорида натрия для снижения онкотического давления плазмы. Через 2 ч животных забивали и измеряли объем образовавшейся плевральной жидкости. При снижении онкотического давления плазмы с 21,3 до 7,3 'см вод. ст. и при неизменном давлении в сосудах объем плевральной жидкости увеличивался с 1,5 до 20,5 мл. Если одновременно увеличивали центральное венозное давление с 13 до 33 см вод. ст., это вело к накоплению 67,5 мл плевральной жидкости, при увеличении давления в левом предсердии с 13 до 33 см вод. ст. объем плевральной жидкости составлял 25,5 мл. Объем плевральной жидкости, образовавшейся в условиях повышенного давления в левом предсердии, был не намного больше, чем объем жидкости, образовавшейся в условиях пониженного онкотического давления. При одновременном увеличении центрального и легочного венозного давления объем плевральной жидкости составлял 87,5 мл [4]. Данные, полученные в этом эксперименте, свидетельствуют о том, что в условиях сердечной недостаточности центральное венозное давление имеет большее влияние на образование транссудативного плеврального выпота, чем легочное венозное давление. Вероятно, при центральной венозной гипертензии наблюдающееся более значительное накопление плевральной жидкости вызвано снижением лимфатического оттока из плевральной полости. 0дна'ко Leckie и Tothill [6] не обнаружили признаков снижения лимфатического оттока из плевральной полости у больных с застойной сердечной недостаточностью.
|
В клинике у большинства больных со вторичным плевральным выпотом, образовавшимся в результате застойной сердечной недостаточности, одновременно наблюдалась правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность [7]. Данные аутопсий, полученные Race и соавт. [2], также свидетельствуют о том, что у большинства больных одновременно имелась правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность, а у 61% больных, кроме того, наблюдался отек легких. В целом нам кажется, что левожелудочковая недостаточность является более вероятной причиной образования плеврального выпота, чем правожелудочковая недостаточность. У многих больных хроническими обструктивными заболеваниями легких наблюдаются повышение центрального венозного давления и выраженные периферические отеки, но плевральный выпот не образуется.
Следует также отличать кратковременный подъем венозного давления, сопровождающийся образованием плеврального выпота, от продолжительного. Несомненно, у больных с выраженным стенозом митрального клапана и с давлением в левом предсердии выше 50 см вод. ст. можно было бы ожидать образования плеврального выпота, особенно в случаях правосторонней сердечной недостаточности, но у многих подобных
больных плевральный выпот отсутствует [8]. Компенсаторные механизмы, препятствующие образованию плеврального выпота, не известны.
Клиническая картина
Плевральный выпот, образовавшийся в результате застойной сердечной недостаточности, обычно связан с другими проявлениями основного заболевания. В истории болезни таких больных часто содержатся данные о нарастающей одышке при выдохе, увеличивающихся периферических отеках и ортопноэ или пароксизмальном ночном диспноэ. Степень одышки обычно 'не соответствует размеру выпота. Осмотр больного обычно выявляет как недостаточность правого сердца, сопровождающуюся расширением вен шеи и периферическими отеками, так и недостаточность левого сердца с хрипами и галлопирующим желудочковым ритмом в отведении S3, а также признаки плеврального выпота.
На рентгенограмме грудной клетки почти всегда можно наблюдать кардиомегалию [6] и обычно двусторонний плевральный выпот. Застойная сердечная недостаточность является самой распространенной причиной образования двустороннего плеврального выпота, но при отсутствии кардиомегалии следует искать другую причину плеврального выпота. В группе 78 больных с двусторонним плевральным выпотом при отсутствии увеличения размеров сердца только в трех случаях (4%) образование выпота было вызвано застойной сердечной недостаточностью. Ранее считалось, что плевральный выпот, образовавшийся в результате застойной сердечной недостаточности, обычно бывает односторонним, с правой стороны или по крайней мере с более значительным объемом плеврального выпота на правой стороне, но на са^ом деле это не так. Анализ данных аутопсий, проведенный "Race и соавт. [2], показал, что в 88% случаев плевральный выпот был двусторонним. Более того, средний объем плевральной жидкости на правой стороне (1084 мл) был лишь незначительно больше среднего объема плевральной жидкости на левой стороне (913 мл). В дайной работе в 35 случаях плевральный выпот был односторонним, из их числа у 16 (46%) больных была эмболия легочной артерии или пневмония [2]. Таким образом, наличие одностороннего плеврального выпота или двустороннего, но с большими расхождениями в объеме выпота на разных сторонах является показателем того, что следует искать другую причину выпота.
|
Диагностика
Подозрение на вторичный плевральный выпот возникает всякий раз, когда видишь больного с застойной сердечной недостаточностью. Однако надо быть внимательным, чтобы не отнести плевральный выпот за счет застойной сердечной недостаточности, если его причина кроется в другом. В уже упомянутой работе Race и соавт. [2] более чем в 25% случаев с застойной сердечной недостаточностью и плевральным выпотом при ауто-псии была выявлена эмболия легочной артерии или пневмония. Несомненно, если у больного наблюдаются лихорадка и плевральные боли, а плевральный выпот односторонний или размер его на правой и левой сторонах значительно различается, причем отсутствует кардиомегалия, то больному рекомендуется произвести диагностический торакоцентез. Мы предпочитаем производить диагностический торакоцентез всем больным с плевральным выпотом, образовавшимся на фоне застойной сердечной недостаточности, с целью документального подтверждения, что данный выпот является транссудатом. Часто врачи предпочитают вести наблюдение за больным, чтобы выяснить, рассасывается ли выпот в результате лечения застойной сердечной недостаточности. Если же плевральный выпот не рассасывается, то производят диагностический торакоцентез. Но при данном подходе возникает другая проблема. В процессе лечения больного содержание белка в плевральной жидкости может увеличиться в такой степени, что жидкость будет казаться экссудатом, когда на самом деле это транссудат [10].
Плевральная жидкость больного с застойной сердечной недостаточностью представляет собой типичный транссудат, так как величина отношения содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке крови составляет меньше 0,5, величина отношения уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови меньше 0,6, а уровень ЛДГ в плевральной жидкости ниже 2/3 верхней границы ее нормального уровня в сыворотке крови [11]. Если плевральный выпот соответствует перечисленным критериям, это означает, что это транссудат, который может быть отнесен за счет застойной сердечной недостаточности, и дальнейшее диагностическое обследование больного не требуется. По внешнему виду такой плевральный выпот может иметь легкую кровянистую окраску, а при подсчете числа клеток можно обнаружить преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов, малых лимфоцитов или других мононуклеарных клеток [12]. Если же плевральный выпот не соответствует вышеуказанным критериям, то данный выпот является экссудатом и необходимо продолжить диагностическое обследование больного с цитологическим исследованием плевральной жидкости, сканированием и биопсией плевры.
Лечение
Лечение вторичного плеврального выпота, развившегося на фоне застойной сердечной недостаточности, проводят с использованием дигиталиса, диуретиков и путем снижения нагрузки. При успешном лечении сердечной недостаточности плевральный выпот спонтанно рассасывается. Если на фоне обширного плеврального выпота у больного отмечается одышка, то после аспирации 500—1000 мл плевральной жидкости состояние больного может быстро улучшиться.
Иногда больным с обширным плевральным выпотом и стойкой сердечной недостаточностью помогает терапевтический торакоцентез. Одним из видов лечения может быть плевродез с применением склерозирующих веществ, таких, как тетрациклин. Spicer и Fisher [13] сообщили о случае плевродеза с нитратом серебра, после чего у больного не было жалоб в течение более 8 мес. За последние 4 года мы провели плевродез с тетрациклином 3 больным с данной патологией. У 2 из них в результате ттлевродеза в течение нескольких месяцев отсутствовали симптомы заболевания.
|
|
Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!