Атипичные плевральные выпоты — КиберПедия 

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...

Атипичные плевральные выпоты

2017-10-16 300
Атипичные плевральные выпоты 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

У многих больных после выполнения диагностических исследо­ваний все же не удается установить диагноз. В таких случаях следует иметь в виду нетипичные причины образования плев­рального выпота. У всех больных с недиагностированным плев­ральным выпотом следует произвести сканирование легких, чтобы исключить эмболию легочной артерии. При преоблада­нии в плевральной жидкости полиморфно-ядерных лейкоцитов и отсутствии инфильтратов в паренхиме легкого следует пред­положить внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. Для исключения других причин следует внимально побеседо­вать с больным, чтобы выяснить, не было ли у него контакта с асбестом, не применял ли он какие-либо лекарственные препа­раты, которые могли спровоцировать появление плеврального выпота (см. главу 17) или волчанки, осложненной плевральным выпотом (см. табл. 10). Если больной в течение года перенес инфаркт миокарда или операцию на сердце, возможен синдром Дресслера (см. главу 18). Повышенное содержание креатинина свидетельствует об уремии, а желтые ногти или признаки лимфедемы — о синдроме желтых ногтей (см. главу 18). Вы­явление отрицательного внутриплеврального давления при хро­ническом плевральном выпоте во время торакоцентеза указы­вает на панцирное легкое (см. главу 18).

Если причина плеврального выпота все еще не установле­на, следует ли таким больным производить открытую биопсию плевры? Обычно мы рекомендуем открытую биопсию плевры в тех случаях, когда наблюдается увеличение объема плевраль­ного выпота или увеличение в нем уровня ЛДГ. Если объем плеврального выпота не изменяется или уменьшается, а уро­вень ЛДГ не увеличивается, вероятно, это свидетельствует о спонтанном рассасывании плеврального выпота. Мы предпочи­таем держать таких больных под наблюдением, так как у мно­гих из них плевральный выпот рассасывается, а причина его появления так и остается невыявленной. Если же плевральный выпот продолжает увеличиваться или появляются какие-либо симптомы поражения плевры, то диагностическую оценку сос­тояния больного следует начинать заново.

 

 

ТРАНССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Транссудативный плевральный выпот образуется в результате изменения системных факторов, влияющих на образование и резорбцию плевральной жидкости, что ведет к ее накоплению. В данной главе рассматриваются различные причины транссудативных плевральных выпотов.

ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Вероятно, самой распространенной причиной образования транссудата является застойная сердечная недостаточность. Однако в большинстве работ сообщается, что число случаев плевральных выпотов, вызванных застойной сердечной недо­статочностью, невелико. Это можно объяснить тем, что к уче­ным, занимающимся проблемой плевральных выпотов, в боль­шинстве случаев больные с застойной сердечной недостаточ­ностью не попадают. В действительности частота образования плевральных выпотов у больных с застойной сердечной недо­статочностью высока. Loque и соавт. [1] сообщили, что из 114 больных с левожелудочковой недостаточностью в 58% слу­чаев заболевание сопровождалось образованием плеврального выпота. Race и соавт. [2] обобщили данные аутопсий 402 слу­чаев застойной сердечной недостаточности в клинике Мейо за период с 1948 по 1953 г. Было обнаружено, что у 290 (72%) больных имелся плевральный выпот объемом более 250 мл. Из их числа в 88% случаев плевральный выпот был двусто­ронним, в 8%—правосторонним и в 4%—левосторонним

Превральный выпот также образуется у больных с констриктивным перикардитом. В одной из работ [3] был проведен анализ 35 случаев констриктивного перикардита и было пока­зано, что у 60% больных наблюдался рентгенологически ви­димый плевр альный выпот. В 57% случаев выпот был двусто­ронним, в остальных 43% случаев—правосторонним [3],

Патофизиология

Увеличение гидростатического давления в большом круге кро­вообращения должно вызвать увеличение скорости образования плевральной жидкости, а увеличение гидростатического давле­ния в малом круге кровообращения должно снизить скорость резорбции плевральной жидкости и, вероятно, в результате этого будет наблюдаться поступленние жидкости в плевраль­ную полость (см. рис. 3). Таким образом, правосторонняя или левосторонняя сердечная недостаточность могут вызвать на­копление плевральной жидкости. Другим фактором, способст­вующим накоплению плевральной жидкости в условиях повы­шенного венозного давления, является снижение лимфатиче­ского оттока из плевральной полости. Повышение венозного давления препятствует лимфатическому оттоку [4].

Данные, полученные в экспериментах на животных, свиде­тельствуют о том, что движение жидкости через висцеральную плевру происходит в соответствии с законом Старлинга (см. уравнение 2.1). Kinasewitz и Fishmann [5] изучали влияние изменений градиентов гидростатического и онкотического дав­ления на движение жидкости через висцеральную плевру пу­тем помещения левого легкого спонтанно дышащих наркотизи­рованных собак в воднонепроницаемую полиэтиленовую обо­лочку. Полученные результаты показали, что плевральная жид­кость поступает в плевральную полость через висцеральную плевру, если разница между абсолютным градиентом гидроста­тического давления (давление в левом предсердии минус внутриплевральное давление) и абсолютным градиентом онко­тического давления (онкотическое давление плазмы минус онкотическое давление плевральной жидкости) превышает 2 мм рт. ст. Если эта разница меньше 2 мм рт. ст., то наблюдается резорбция плевральной жидкости висцеральной плеврой. Более того, наблюдается тесная зависимость между абсолютной вели­чиной транссудации или резорбции и степенью отклонения этой разницы от 2 мм рт. ст. Авторы подсчитали, что коэффициент фильтрации висцеральной плевры составляет 4,0х10-3 мл/(чХ Хсм вод. ст.Хсм2).

Если эти результаты экстраполировать для человека с уче­том того, что площадь поверхности висцеральной плевры каж­дого легкого составляет 2500 см2 то мы получим, что каждый час будет образовываться или абсорбироваться 10 мл жидко­сти на каждый сантиметр вод. ст., на который абсолютное гид­ростатическое давление превышает абсолютное онкотическое давление. В норме резорбция висцеральной плеврой составляет приблизительно 100 мл/ч, поскольку абсолютный градиент резорбции плевральной жидкости через висцеральную плевру составляет около 13 см вод. ст. (см. рис. 3). При развитии у больного левожелудочковой недостаточности, сопровождающей­ся увеличением давления в левом предсердии до 30 см вод. ст., через висцеральную плевру будет поступать более 100 мл плев­ральной жидкости в час дополнительно к той, которая посту­пает через париетальную плевру.

В эксперименте на животных было показано, что увеличе­ние центрального венозного давления также ведет к накопле­нию плевральной жидкости. Mellins и соавт. [4] провели оцен­ку влияния увеличения центрального и легочного венозного давления на накопление плевральной жидкости у спонтанно дышащих собак. Собакам вводили в полую вену и левое предсердие баллончиковый катетер с одновременной внутривенной инфузией изотонического раствора хлорида натрия для сниже­ния онкотического давления плазмы. Через 2 ч животных за­бивали и измеряли объем образовавшейся плевральной жидко­сти. При снижении онкотического давления плазмы с 21,3 до 7,3 'см вод. ст. и при неизменном давлении в сосудах объем плевральной жидкости увеличивался с 1,5 до 20,5 мл. Если од­новременно увеличивали центральное венозное давление с 13 до 33 см вод. ст., это вело к накоплению 67,5 мл плевральной жидкости, при увеличении давления в левом предсердии с 13 до 33 см вод. ст. объем плевральной жидкости составлял 25,5 мл. Объем плевральной жидкости, образовавшейся в ус­ловиях повышенного давления в левом предсердии, был не на­много больше, чем объем жидкости, образовавшейся в условиях пониженного онкотического давления. При одновременном уве­личении центрального и легочного венозного давления объем плевральной жидкости составлял 87,5 мл [4]. Данные, полу­ченные в этом эксперименте, свидетельствуют о том, что в ус­ловиях сердечной недостаточности центральное венозное давле­ние имеет большее влияние на образование транссудативного плеврального выпота, чем легочное венозное давление. Вероят­но, при центральной венозной гипертензии наблюдающееся бо­лее значительное накопление плевральной жидкости вызвано снижением лимфатического оттока из плевральной полости. 0дна'ко Leckie и Tothill [6] не обнаружили признаков сниже­ния лимфатического оттока из плевральной полости у больных с застойной сердечной недостаточностью.

В клинике у большинства больных со вторичным плевраль­ным выпотом, образовавшимся в результате застойной сердеч­ной недостаточности, одновременно наблюдалась правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность [7]. Данные аутопсий, полученные Race и соавт. [2], также свидетельству­ют о том, что у большинства больных одновременно имелась правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность, а у 61% больных, кроме того, наблюдался отек легких. В целом нам кажется, что левожелудочковая недостаточность является более вероятной причиной образования плеврального выпота, чем правожелудочковая недостаточность. У многих больных хроническими обструктивными заболеваниями легких наблюда­ются повышение центрального венозного давления и выражен­ные периферические отеки, но плевральный выпот не образу­ется.

Следует также отличать кратковременный подъем венозно­го давления, сопровождающийся образованием плеврального выпота, от продолжительного. Несомненно, у больных с вы­раженным стенозом митрального клапана и с давлением в ле­вом предсердии выше 50 см вод. ст. можно было бы ожидать образования плеврального выпота, особенно в случаях право­сторонней сердечной недостаточности, но у многих подобных

больных плевральный выпот отсутствует [8]. Компенсаторные механизмы, препятствующие образованию плеврального выпо­та, не известны.

Клиническая картина

Плевральный выпот, образовавшийся в результате застойной сердечной недостаточности, обычно связан с другими проявле­ниями основного заболевания. В истории болезни таких боль­ных часто содержатся данные о нарастающей одышке при вы­дохе, увеличивающихся периферических отеках и ортопноэ или пароксизмальном ночном диспноэ. Степень одышки обычно 'не соответствует размеру выпота. Осмотр больного обычно выяв­ляет как недостаточность правого сердца, сопровождающуюся расширением вен шеи и периферическими отеками, так и не­достаточность левого сердца с хрипами и галлопирующим желудочковым ритмом в отведении S3, а также признаки плев­рального выпота.

На рентгенограмме грудной клетки почти всегда можно на­блюдать кардиомегалию [6] и обычно двусторонний плевраль­ный выпот. Застойная сердечная недостаточность является са­мой распространенной причиной образования двустороннего плеврального выпота, но при отсутствии кардиомегалии следу­ет искать другую причину плеврального выпота. В группе 78 больных с двусторонним плевральным выпотом при отсутствии увеличения размеров сердца только в трех случаях (4%) об­разование выпота было вызвано застойной сердечной недоста­точностью. Ранее считалось, что плевральный выпот, образо­вавшийся в результате застойной сердечной недостаточности, обычно бывает односторонним, с правой стороны или по край­ней мере с более значительным объемом плеврального выпота на правой стороне, но на са^ом деле это не так. Анализ дан­ных аутопсий, проведенный "Race и соавт. [2], показал, что в 88% случаев плевральный выпот был двусторонним. Более то­го, средний объем плевральной жидкости на правой стороне (1084 мл) был лишь незначительно больше среднего объема плевральной жидкости на левой стороне (913 мл). В дайной ра­боте в 35 случаях плевральный выпот был односторонним, из их числа у 16 (46%) больных была эмболия легочной артерии или пневмония [2]. Таким образом, наличие одностороннего плеврального выпота или двустороннего, но с большими рас­хождениями в объеме выпота на разных сторонах является по­казателем того, что следует искать другую причину выпота.

Диагностика

Подозрение на вторичный плевральный выпот возникает вся­кий раз, когда видишь больного с застойной сердечной недоста­точностью. Однако надо быть внимательным, чтобы не отнести плевральный выпот за счет застойной сердечной недостаточно­сти, если его причина кроется в другом. В уже упомянутой работе Race и соавт. [2] более чем в 25% случаев с застойной сердечной недостаточностью и плевральным выпотом при ауто-псии была выявлена эмболия легочной артерии или пневмония. Несомненно, если у больного наблюдаются лихорадка и плев­ральные боли, а плевральный выпот односторонний или раз­мер его на правой и левой сторонах значительно различается, причем отсутствует кардиомегалия, то больному рекомендуется произвести диагностический торакоцентез. Мы предпочитаем производить диагностический торакоцентез всем больным с плевральным выпотом, образовавшимся на фоне застойной сер­дечной недостаточности, с целью документального подтверж­дения, что данный выпот является транссудатом. Часто врачи предпочитают вести наблюдение за больным, чтобы выяснить, рассасывается ли выпот в результате лечения застойной сер­дечной недостаточности. Если же плевральный выпот не рас­сасывается, то производят диагностический торакоцентез. Но при данном подходе возникает другая проблема. В процессе лечения больного содержание белка в плевральной жидкости может увеличиться в такой степени, что жидкость будет ка­заться экссудатом, когда на самом деле это транссудат [10].

Плевральная жидкость больного с застойной сердечной не­достаточностью представляет собой типичный транссудат, так как величина отношения содержания белка в плевральной жид­кости к его содержанию в сыворотке крови составляет меньше 0,5, величина отношения уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови меньше 0,6, а уровень ЛДГ в плевральной жидкости ниже 2/3 верхней границы ее нормально­го уровня в сыворотке крови [11]. Если плевральный выпот соответствует перечисленным критериям, это означает, что это транссудат, который может быть отнесен за счет застойной сер­дечной недостаточности, и дальнейшее диагностическое обсле­дование больного не требуется. По внешнему виду такой плев­ральный выпот может иметь легкую кровянистую окраску, а при подсчете числа клеток можно обнаружить преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов, малых лимфоцитов или дру­гих мононуклеарных клеток [12]. Если же плевральный выпот не соответствует вышеуказанным критериям, то данный выпот является экссудатом и необходимо продолжить диагностическое обследование больного с цитологическим исследованием плев­ральной жидкости, сканированием и биопсией плевры.

Лечение

Лечение вторичного плеврального выпота, развившегося на фоне застойной сердечной недостаточности, проводят с исполь­зованием дигиталиса, диуретиков и путем снижения нагрузки. При успешном лечении сердечной недостаточности плевраль­ный выпот спонтанно рассасывается. Если на фоне обширного плеврального выпота у больного отмечается одышка, то после аспирации 500—1000 мл плевральной жидкости состояние боль­ного может быстро улучшиться.

Иногда больным с обширным плевральным выпотом и стой­кой сердечной недостаточностью помогает терапевтический то­ракоцентез. Одним из видов лечения может быть плевродез с применением склерозирующих веществ, таких, как тетрациклин. Spicer и Fisher [13] сообщили о случае плевродеза с нитратом серебра, после чего у больного не было жалоб в течение более 8 мес. За последние 4 года мы провели плевродез с тетрацикли­ном 3 больным с данной патологией. У 2 из них в результате ттлевродеза в течение нескольких месяцев отсутствовали симп­томы заболевания.


Поделиться с друзьями:

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...

Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.024 с.