Инвазивные методы диагностики

Биопсия плевры. Для установления диагноза злокачественного или туберкулезного плеврального выпота выполняют пункционную биопсию плевры (см. главу 23). Поэтому при подозре­нии на один из этих диагнозов показана биопсия. Однако если больного транссудативный плевральный выпот или выпот, образовавшийся в результате пневмонии, эмболии сосудов лег­ких, панкреатита или коллагеноза с преимущественным пора­жением сосудов, показаний к биопсии плевры нет. Биопсия плевры фактически противопоказана больным с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом, поскольку имеется вероятность развития подкожного абсцесса в месте пункции [121].

При туберкулезных плевритах первичная биопсия устанав­ливает присутствие гранулем в 50—80% случаев (121—125].

Если результат первичной биопсии отрицательный, а есть по­дозрение, что у больного туберкулезный плеврит, то повторная биопсия позволяет поставить диагноз еще в 10—40% случаев [121, 125, 126]. Обнаружение гранулем при биопсии плевры яв­ляется свидетельством туберкулезного плеврита, и нет необхо­димости в выявлении казеозного некроза или кислотоустойчи­вых бактерий. Однако в редких случаях гранулематозный плев­рит может быть следствием грибкового заболевания, саркоидоза или ревматоидного плеврита [127], так что при обнаруже­нии гранулем необходимо иметь в виду и эти заболевания. При подозрении на туберкулезный плеврит следует произвести по­сев части пунктата на микобактерии. В одной из серий наблю­дений у 16 (76%) из 21 больного туберкулезным плевритом [123] результаты посева пунктата на туберкулез были положи­тельны, в 5 случаях микроскопический анализ не показал при­сутствия гранулем. В данной работе при первичной биопсии плевры в результате микроскопии или посева пунктата уда­лось диагностировать туберкулез в 20 из 21 случая (95%).

Пункционная биопсия плевры показана и с целью диагно­стики злокачественного плеврального выпота. Число положи­тельных анализов пунктата у таких больных колеблется от 39 до 75%. Цитологический анализ плевральной жидкости позволяет поставить диагноз обычно чаще, чем биопсия плевры, но, поскольку бывают случаи, когда биопсия положительна при отрицательном результате цитоло­гического анализа и наоборот, при подозрении на злокачественный плевральный выпот рекомендуется использо­вать оба этих вида исследований.

В диагностике туберкулеза или злокачественного заболева­ния пункционная биопсия плевры может быть использована и при отсутствии плеврального выпота, если у больного наблюда­ется утолщение плевры. Levine и Cugell [126] произвели пункционную биопсию у 45 больных с утолщением плевры, не со­провождавшимся образованием плеврального выпота, и на ос­новании данных биопсии установили у 13 больных диагноз злокачественного новообразования и у 3—диагноз туберкуле­за (всего 36% больных).

Плевроскопия. Плевроскопия, или торакоскопия, является диагностическим методом, применяемым у больных, у которых после проведения обычного анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неяс­ной. При выполнении плевроскопии на стороне плеврального выпота создают пневмоторакс, а затем через грудную стенку в плевральную полость вводят жесткий или гибкий плевроскоп. Плевроскопия позволяет произвести непосредственный осмотр поверхности плевры и взять пробы с участков, которые выгля­дят измененными. Данное диагностическое исследование может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией, но, вероятно, общая анестезия предпочтительнее [130]. Биопсию плевры лучше производить, используя жесткие, а не фиброоптические инструменты [130,131].

Вероятно, лучшей работой, касающейся плевроскопии, можно считать исследование Boutin и соавт. [130], которое прове­дено на основании данных о 215 больных с хроническим плев­ральным выпотом неясной этиологии продолжительностью бо­лее 4 нед. Происхождение плеврального выпота не смогли ус­тановить даже после выполнения двух или более диагностиче­ских торакоцентезов и одной или более пункционных биопсий плевры. В конечном итоге у 150 больных данной группы было диагностировано злокачественное новообразование, причем у 131 (87%) диагноз был установлен при плевроскопии. Повтор­ный торакоцентез с пункционной биопсией плевры, выполнен­ные накануне плевроскопического исследования, позволили установить диагноз у 41% из этих больных. Плевроскопия обычно выполнялась авторами под общей анестезией с прове­дением 10—20 биопсий с последующим анализом заморожен­ных срезов каждой пробы. При биопсии висцеральной плевры в случае кровотечения или просачивания воздуха пользовались диатермокоагуляцией. После плевроскопии дренажную трубку на 1—3 дня оставляли в плевральной полости.

В случаях туберкулеза плевроскопия не является надежным методом диагностики. В группе из 41 больного, которым была произведена плевроскопия [131], у 4 был туберкулезный плеврит, и только у одного из них (25%) диагноз был установ­лен с помощью плевроскопии. При выполнении плевроскопия могут возникнуть осложнения. В группе из 172 больных [132], которым была выполнена плевроскопия, в 6 случаях развилась эмпиема плевры. К числу других осложнений относятся обшир­ная подкожная эмфизема и внутриплевральное кровотечение [130].

Какое место должна занимать плевроскопия в обследовании больных в плевральным выпотом неясной этиологии? Плевро­скопия может быть с успехом использована в диагностике зло­качественных плевральных выпотов. Но какова срочность в ус­тановлении такого диагноза? Для большинства случаев злока­чественных плевральных выпотов не существует какого-то оп­ределенного лечения. Обычно диагноз злокачественного плев­рального выпота может быть установлен с помощью цитологи­ческого анализа плевральной жидкости или биопсии плевры. При вышеупомянутом обследовании [131] 41 больного с по­мощью плевроскопии точный диагноз был поставлен только у 9 больных (22%), и у 7 из них диагностирована аденокарцинома, затрагивающая плевру, т е можно ожидать, что данный диагноз мог бы быть поставлен и путем цитологического иссле­дования плевральной жидкости. В той же работе было выяв­лено, что у 19 больных (46%) наблюдался неспецифический плеврит. Плевроскопия, по крайней мере в том виде, как ее выполняли Boutin и соавт. [130], является серьезной про­цедурой, требующей общей анестезии и дренирования. В свя­зи с вышеизложенным я обычно не являюсь сторонником плев­роскопии. Однако, если имеется подозрение на злокачественное новообразование, а результаты цитологического анализа плев­ральной жидкости и двух или более биопсий отрицательны, то при наличии опытного персонала следует подумать о выполне­нии плевроскопии. В институте, где я работаю, в настоящее время плевроскопию не производят, а предпочитают открытую биопсию плевры.

Бронхоскопия. У больных с плевральным выпотом при об­наружении на рентгенограмме инфильтратов, уплотнений или ателектаза показана бронхоскопия с целью установления при­чины поражения паренхимы и, соответственно, плеврального выпота. У больного с плевральным выпотом среднего размера рентгенографическая оценка состояния подлежащего легкого возможна после терапевтического торакоцентеза (см. главу 23) с удалением большей части или всей плевральной жидкости. Часто поражение паренхимы становится очевидным только по­сле торакоцентеза. Бронхоскопия с помощью гибкого бронхоскопа несомненно показана в случаях плевральных выпотов не­ясной этиологии и у больных с поражением паренхимы. Даже при отсутствии поражения паренхимы бронхоскопическое ис­следование может быть полезным. В группе из 28 больных [113] с плевральным выпотом неясной этиологии без повреж­дения паренхимы бронхоскопическое исследование гибким бронхоскопом позволило установить диагноз у 3 больных со злока­чественным новообразованием и у одного больного туберку­лезом. В связи с результатами этого исследования я рекомен­дую бронхоскопию курящим больным в возрасте старше 40 лет с плевральным выпотом неясной этиологии даже в случае от­сутствия поражения паренхимы.