Распределение факторов персонала АМГС сопровождающих АП.

Факторов персонала АМГС состоят в основном из нарушений технологии выполнения работ.

За пятилетний период из-за нарушения предполетной проверки произошло 5 АК. Из них в 4 АК КВС были в состоянии алкогольного опьянения.

3.5.9. Распределение факторов экипажа ВС сопровождающих АП.

Диаграмма 27

Из анализа полученных результатов и диаграммы 27 видно, что подавляющее число авиационных происшествий (65%), связанных с ошибками экипажа, обусловлено тремя логически связанными группами причин:

- неправильные оценки при пилотировании и навигации – 7%;

- неправильные решения – 41%;

- неправильные действия при пилотировании и навигации – 29%.

3.5.9.1. Распределение факторов экипажа ВС сопровождающих АП. Неправильные оценки при пилотировании и навигации.

При анализе были выявлены основные причины неправильной оценки экипажем ВС, указанные на диаграмме 28, которыми являются:

- Недостаточный уровень подготовки экипажа;

- Недостаточный уровень предполетной подготовки;

- Допущение излишней самонадеянности.

 

 

Диаграмма 28

Данные причины послужили развитию факторов неправильной оценки при пилотировании и навигации:

1. Неправильная оценка динамических характеристик – 67%

а) Неправильная оценка пространственного положения – 11%

б) Неправильная оценка высоты – 56%

2. Неправильная оценка внешних условий – 22%

3. Неправильная оценка траекторных параметров – 11%

(Неправильная оценка расстояния, скорости и высоты)

 

3.5.9.2 Распределение факторов экипажа ВС сопровождающих АП. Неправильные решения.

Соответственно, ошибки в оценке внешних условий порождают принятие решений без учета обстановки, а ошибки в оценке динамических характеристик порождают ошибочные решения пилотирования.

Диаграмма 29

Распределение факторов неправильных решений показано на диаграмме 29 и осуществляется следующим образом:

1. Ошибочные решения пилотирования – 27%

а) Неуход на второй круг – 6%

б) Неиспользование возможности прекращения взлета – 2%

в) Полет на несанкционированной малой высоте – 2%

г) Нарушение минимальной безопасной высоты – 10%

д) Прочие ошибочные решения при пилотировании – 8%

2. Неправильные решения при планировании полета – 16%

а) Ошибки при расчете расхода топлива – 2%

б) Полет на ВС не оборудованном для данных условий – 2%

в) Незнание района выполнения полета/работ – 2%

г) Полет на перегруженном ВС – 4%

д) Неучет низкой плотности/высокой температуры воздуха – 2%

е) Прочие неправильные решения при планировании полета – 4%

3. Принятие решения без учета обстановки – 57%

а) Выполнение полета без соответствующего опыта/подготовки – 12%

б) Продолжение полета в зоне известной активной турбулентности – 2%

в) Выбор неподходящей площадки для руления, взлета, посадки – 6%

г) Неправильный выбор ВПП относительно направления ветра – 4%

д) Нарушение минимума погоды – 22%

е) Прочие нарушения без учета обстановки – 12%

3.5.9.3. Распределение факторов экипажа ВС сопровождающих АП. Неправильные действия при пилотировании и навигации.

В свою очередь, ошибочные решения без учета обстановки порождают ошибки в ориентировании, осмотрительности и отклонения при маневрировании. Ошибочные решения при пилотировании порождают ошибки при управлении высотой, скоростью, отклонения по тангажу и крену.

Диаграмма 30

Распределение факторов неправильных действий при пилотировании и навигации показано на диаграмме 30 и осуществляется следующим образом:

1. Ошибки при управлении высотой полета – 6%

а) Полет на высоте менее установленной по схеме маршрута – 3%

б) Прочие ошибки при управлении высотой полета – 3%

2. Ошибки при управлении скоростью – 19%

а) Скорость полета менее минимально допустимой – 11%

б) Скорость полета менее рекомендованной – 6%

в) Скорость более максимально допустимой при аварийном снижении – 3%

3. Отклонение по вертикальной скорости и перегрузке – 14%

а) Превышение вертикальной скорости снижения – 8%

б) Вертикальная перегрузка более допустимой – 3%

в) Прочие отклонения по вертикальной скорости и перегрузке – 3%

4. Отклонение по крену и тангажу – 6%

а) Превышение допустимого крена на высоте менее установленной – 3%

б) Прочие отклонения по крену и тангажу – 3%

5. Отклонение по курсу, схеме захода – 3% (Невыдерживание схемы захода на посадку)

6. Отклонение при маневрировании – 19%

а) Неправильный расчет захода на посадку – 11%

б) Прочие отклонения при маневрировании – 8%

7. Ошибки в ориентировке/осмотрительности – 33%

а) Потеря ориентировки – 6%

б) Пространственная дезориентация – 8%

в) Плохая осмотрительность – 11%

г) Отвлечение внимания от управления ВС – 3%

д) Прочие ошибки при ориентировке/осмотрительности – 6%

 

3.5.9.4. Распределение факторов экипажа ВС сопровождающих АП. Неправильная эксплуатация АТ экипажем.

Диаграмма 31

Распределение факторов неправильной эксплуатации АТ экипажем показано на диаграмме 31 и осуществляется следующим образом:

1. Неправильная эксплуатация системы управления ВС – 58%

а) Неправильное манипулирование органами управления – 50%

б) Несвоевременное манипулирование органами управления – 8%

2. Неправильная эксплуатация ПНО – 17% (Неустановка параметра/параметры не заданы)

3. Неправильная эксплуатация силовая установка – 25%

а) Неправильное манипулирование органами – 9%

б) Не выполнение операции по подготовке к работе – 8%

в) Несвоевременное включение/отключение – 8%

 

3.5.9.5. Распределение факторов экипажа ВС сопровождающих АП.
Прочие нарушения.

Диаграмма 32

Распределение факторов неправильной эксплуатации АТ экипажем показано на диаграмме 32 и осуществляется следующим образом:

1. Прочие нарушения на земле – 9% (Некачественный осмотр и проверка ВС перед полетом)

2. Прочие нарушения в полете – 27%

а) Нарушение правил обгона другого ВС в полете – 9%

б) Прочие – 18%

3. Другие факторы экипажа – 64%

а) Неправильные действия в чрезвычайных условиях – 18%

б) Нарушение при исполнении карты контрольных проверок– 10%

в) Не обнаружение препятствий – 18%

г) Недостаточная предполетная подготовка – 18%

Причина возникновения особой ситуации, как правило, связана с нарушением или невыполнением требований нормативных документов, регламентирующих летную работу. Однако непосредственная причина события в большинстве АП обусловлена ошибочными действиями экипажа в процессе развития особой ситуации.

Большинство АП обусловлено несколькими факторами из перечисленных групп, практически в каждом особом случае эти факторы в той или иной мере присутствуют.

Анализ АП по налету КВС.

Способность безопасно выполнять полеты в усложненных условиях (ночью или в сложных метеоусловиях) характеризуется профессиональными навыками пилота

Диаграмма 33

Диаграмма 34

О том, что большой общий налета у командира вертолета не всегда является показателем его готовности безопасно завершить полет, свидетельствует то обстоятельство, что за период с 2012 года у командиров, имевших общий налет более 7000 часов, произошло 29% авиационных происшествий. По сравнению с предыдущим 10-летним периодом (с 2001 по 2011 год) этот показатель изменился значительно за счет увеличения случаев в АОН с пилотами-любителями.

Профессиональные навыки командира вертолета может характеризовать налет в должности – большинство происшествий происходит с командирами, имеющими налет до 1500 часов. С увеличением самостоятельного налета в качестве КВС вероятность ошибок, приводящих к авиационному происшествию, уменьшается.

Из этого можно сделать вывод о том, что правильный выбор кандидатов и их своевременный ввод в строй в качестве командиров, давая тем самым им возможность увеличивать свой самостоятельный налет, позволяет снижать риск авиационных происшествий.

Очевидно, что АП происшествия, происходящие у КВС с налетом до 1500 часов, являются свидетельством недостаточного опыта при выполнении того или иного вида работ, что требует повышенного внимания и контроля со стороны КЛС за работой молодых КВС.

По предварительным результатам расследований авиационных происшествий, происшедших с 2012 по 2016 годы, можно сделать вывод о том, что большинству из них способствовала недооценка членами экипажа фактических условий полета, а также излишняя самоуверенность командиров вертолетов.

По данному фактору произошло 3 АК и 10 серьезных инцидентов.

 

Из приказа: 774 28.11.2014

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

(РОСАВИАЦИЯ)

Обстоятельства авиационных происшествий с вертолетами: R-44-II RA-06217, ЕС-120В RA-07232 и КАВ-44 RA-1975G

30.04.2014, днем, в сложных метеоусловиях, в районе г. Инта (Республика Коми) произошла катастрофа вертолета R-44-II RA-06217 ООО "Транслизинг" (не имеет сертификата эксплуатанта).

Пилот вертолета выполнял полет по маршруту Кожим – Инта. Пассажиров на борту вертолета не было.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы вертолета R-44-II RA-06217 (далее – комиссия по расследованию катастрофы вертолета R-44-II RA-06217) было установлено, что 09.04.2014 пилот закончил обучение на курсах первоначальной подготовки пилотов-любителей на вертолет R-44, однако на момент авиационного происшествия свидетельства пилота не имел. Таким образом, полет 30.04.2014 выполнялся с нарушением требований воздушного законодательства Российской Федерации.

После завершения обучения общий налет пилота составлял 40 часов 10 минут, в том числе самостоятельно – 10 часов 10 минут. В день авиационного происшествия пилот налетал 3 часа 18 минут. С учетом успешного прохождения обучения пилот мог быть допущен к полетам по метеорологическому минимуму 300x5000 метров.

Достоверно установить, обращался ли пилот к какому-либо источнику метеорологической информации перед выполнением полета 30.04.2014, не представилось возможным. Предполагаемая фактическая погода на месте авиационного происшествия: ветер у земли 220° 2 м/с, видимость примерно 1500 метров, возможно, туман, видимость в тумане примерно 700 метров, облачность значительная разорвано-слоистая, высота нижней границы облачности 60 метров, температура воздуха +4°С.

Фактические и прогнозируемые метеорологические условия не позволяли пилоту принимать решение на выполнение полета.

После взлета в районе населенного пункта Кожим полет выполнялся над заснеженной тундрой. Условия ухудшенной видимости в сочетании с "белизной" подстилающей поверхности могли привести к потере пилотом визуального контакта с земной поверхностью, контроля за высотой полета и вертикальной скоростью. В результате неконтролируемого снижения, на удалении 7 км до посадочной площадки Инта произошло столкновение вертолета с землей. Пилот вертолета погиб.

По заключению комиссии по расследованию катастрофы вертолета R-44-II RA-06217:

"Наиболее вероятной причиной авиационного происшествия с вертолетом Robinson R-44II RA-06217 явилась потеря пилотом контроля за высотой полета в условиях ухудшенной видимости и "белизны" подстилающей поверхности (отсутствие контрастности и видимости естественного горизонта) при выполнении полета в метеоусловиях хуже минимума, рекомендованного к присвоению при получении свидетельства пилота, что привело к неконтролируемому снижению вертолета и к его столкновению с земной поверхностью".

13.05.2014, ночью, в сложных метеоусловиях, в Ленинградской области произошла катастрофа вертолета ЕС-120В RA-07232, принадлежащего частному лицу.

Выполнялся полет по маршруту посадочная площадка "Поселковая" – посадочная площадка "Бурный". Кроме пилота, на борту вертолета находился один пассажир.

Пилот вертолета был допущен к полетам на вертолетах по правилам визуальных полетов (далее – ПВП) днем, по метеоминимуму 150×2000 метров.

Допуска к полетам ночью по ПВП пилот не имел. Общий налет пилота составлял 873 часа, на вертолете ЕС-120 – 121 час.

При подготовке к полету пилот за получением метеорологической консультации не обращался.

Фактическая погода по району характеризовалась наличием средней кучеводождевой облачности с нижней границей 300–500 метров, видимостью под облаками от 4 до 10 км. Отмечалась отдельная мощно-кучевая и кучево-дождевая облачность высотой до 9000 метров, грозовая деятельность с сильным, порывистым ветром до 17 м/с, с понижением облачности до 100 метров, дымка, ливневой дождь, ухудшение видимости под облаками до 1000 –1500 метров.

Полет выполнялся в воздушном пространстве класса G. После взлета пилот вертолета радиосвязь с органами обслуживания воздушного движения не устанавливал.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы вертолета ЕС-120В RA-07232 (далее – комиссия по расследованию катастрофы вертолета ЕС-120В RA-07232) было установлено, что после взлета с посадочной площадки "Поселковая" пилот выполнял полет не в направлении посадочной площадки "Бурный" с курсом 358°, а в направлении береговой черты Ладожского озера с курсом 30°- 40°, наиболее вероятно, с целью выхода на береговую черту и дальнейшего продолжения полета вдоль нее до конечной цели маршрута – посадочной площадки "Бурный", расположенной на берегу Ладожского озера.

Комиссия по расследованию катастрофы вертолета ЕС-120В RA-07232 сделала вывод о том, что в процессе следования по маршруту, наиболее вероятно, началось ухудшение метеоусловий до значений, ниже установленных для правил визуальных полетов. При этом пилот продолжал выполнение полета со снижением с целью сохранения визуального контакта с землей.

Выполнение полета ночью, над безориентирной местностью, в условиях ухудшенной видимости и дождевых осадков привело к столкновению вертолета с верхушками деревьев высотой 25–30 метров.

В результате авиационного происшествия пилот и пассажир погибли.

Вертолет был обнаружен через 5 дней после авиационного происшествия на удалении 25 км от посадочной площадки "Поселковая". Установленный на борту вертолета аварийный маяк в результате авиационного происшествия не сработал вследствие того, что его трехпозиционный переключатель находился в нейтральном (выключенном) положении, а штепсельный разъем пульта управления радиомаяком в кабине и коаксиальный кабель антенны не были подключены.

При проведении судебно-медицинской экспертизы в мышце трупа пилота был обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,7 промилли, что соответствует средней степени алкогольного опьянения.

По заключению комиссии по расследованию катастрофы вертолета ЕС-120В RA-07232:

"Причинами катастрофы вертолета ЕС-120В RA-07232, наиболее вероятно, явились:

- невыдерживание командиром воздушного судна безопасной высоты полета при попадании в метеорологические условия, не обеспечивающие возможность соблюдения на маршруте правил визуального полета, что привело к столкновению воздушного судна с верхушками деревьев;

- невыполнение требований нормативных документов о возврате на аэродром вылета при несоответствии метеоусловий для продолжения полета;

- выполнение полета ночью без соответствующей подготовки и допуска.

Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:

- неудовлетворительным анализом командиром воздушного судна метеоусловий при принятии решения на вылет;

- выполнением полета в состоянии алкогольного опьянения".

23.07.2014, днем, в сложных метеоусловиях, в районе населенного пункта Ивашка (Камчатский край) произошла катастрофа единичного экземпляра воздушного судна (далее – ЕЭВС) вертолета КАВ-44 RA-1975G, принадлежащего частному лицу. ЕЭВС вертолета КАВ-44 RA-1975G был создан на базе вертолета R-44A.

Выполнялся полет по маршруту Белореченск – Ивашка, на борту вертолета находились пилот и один пассажир. Населенные пункты Белореченск и Ивашка находятся в воздушном пространстве класса G, однако часть маршрута полета проходила через район аэродрома «Оссора», находящегося в воздушном пространстве класса С. В нарушение установленных требований, полет выполнялся без уведомления и связи с органами обслуживания воздушного движения.

Пилот вертолета был допущен к полетам днем по ПВН по метеоминимуму 200×3000 метров. Общий налет пилота составлял 195 часов.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы ЕЭВС вертолета КАВ-44 RA-1975G (далее – комиссия по расследованию катастрофы вертолета КАВ-44 RA-1975G) пришла к выводу о том, что в момент авиационного происшествия метеорологические условия характеризовались уменьшением видимости до 200 метров (туман).

В период предполетной подготовки 23.07.2014 г. пилот вертолета за метеорологической обстановкой по районам полетов и за полетной документацией в авиационный метеорологический центр «Елизово» и в авиационную метеорологическую станцию «Оссора» не обращался.

По объяснению очевидца, незадолго до авиационного происшествия ему с борта вертолета позвонил пилот с просьбой проинформировать о метеоусловиях в районе населенного пункта Ивашка. Внимание пилота было обращено на сильный туман, однако он принял решение о продолжении полета до населенного пункта Ивашка.

Полет по маршруту выполнялся над морем, при этом основным ориентиром для пилота была береговая черта. Наиболее вероятно, что в процессе выполнения полета вдоль береговой линии пилот потерял визуальный контакт с основным ориентиром из-за попадания в полосу прибрежного тумана. После потери пространственной ориентировки пилот не справился с управлением, что привело к столкновению вертолета с водной поверхностью.

В результате авиационного происшествия пилот и пассажир погибли.

По заключению комиссии по расследованию катастрофы ЕЭВС вертолета КАВ-44 RA-1975G:

"Катастрофа ЕЭВС вертолета КАВ-44 RA-1975G произошла, наиболее вероятно, из-за потери пилотом пространственной ориентировки при выполнении полета в тумане, что привело к столкновению с водной поверхностью.

При выполнении полета командир воздушного судна нарушил установленный метеоминимум 200×3000 метров и не учел положения извещения по безопасности полетов SN-18 РЛЭ вертолета Robinson R-44-II".

 

Анализ факторов аварийности вертолетов доказывает распространенность однотипных, ежегодно повторяющихся ошибок пилотов. Из этого можно сделать вывод, что выдаваемые рекомендации, направленные в основном на повышение уровня профессиональной подготовки летного состава, не достигают цели, так как ориентируются на несовершенные методы подготовки пилотов вертолетов и слабую тренажерную базу.

Как правило, при расследовании подобных событий комиссиями по расследованию вскрываются серьезные недостатки в организации летной работы авиапредприятий, в которых работают экипажи этих вертолетов. Это, прежде всего: слабый контроль за работой экипажей, недостаточная предполетная подготовка, допуск экипажей, неподготовленных к выполнению данного вида работ, недостаточное знание причин АП.

К наиболее частым ошибкам и нарушениям экипажа относятся:

- неправильная оценка метеообстановки;

- выбор неподходящей для посадки площадки;

- неправильная оценка пространственного положения;

- выполнение полета без соответствующего опыта и подготовки;

- полет на перегруженном ВС;

- неуход на второй круг;

- превышение угла тангажа при заходе на посадку;

- превышение вертикальной скорости снижения;

- пространственная дезориентация;

- неправильные действия в возникших нестандартных условиях;

- полет на несанкционированно малой высоте;

- ошибочные решения при пилотировании;

- отвлечение внимания от управления ВС;

- плохая осмотрительность;

- грубое приземление;

- неправильное компенсирование ветра;

- неправильный расчет захода на посадку;

- вылет с просроченным прогнозом или без прогноза погоды.

ВЫВОДЫ

Гражданская авиация РФ.

Безопасность авиационной деятельности на вертолетах в гражданской авиации России находится на среднем уровне в коммерческой авиации и на низком уровне в АОН.

Значительная доля АП связанна с факторами экипажа.

Имеется "технический" резерв (за счет проведения конструкторских доработок) в повышении безопасности авиационной деятельности на вертолетах гражданской авиации России.

Коммерческая авиация РФ.

За пятилетний период с 2012 по 2016 год большинство АП с вертолетами связанны с нарушениями, ошибочными и неграмотными действиями экипажа при пилотировании ВС.

АП с вертолетами происходят из-за попадания в метеоусловия, несоответствующие правилам визуальных полетов. При этом экипажи не переходят на полет по приборам в следствии отсутствия навыков и психологической готовности, не смотря на формальные допуски к таким полетам.

Недолжный контроль со стороны КЛС.

Полеты ниже минимума, с перегрузом и с нарушением ограничений.

Не выдерживанием экипажем безопасных высот и скоростей полета, а так же нарушением эксплуатации систем раннего предупреждения близости земли, приводящие к столкновению с землей в управляемом полете.

Не достаточный уровень подготовки экипажей к:

- попаданию в сложные метеоусловия;

- попаданию в особые и аварийные случаи в полете;

- эксплуатации систем вертолета.

АНО.

За 5 лет аварийность в АОН выросла почти в двое.

В сфере АОН не всегда соблюдается порядок выполнения ремонта и ТО АТ. Поэтому часть АП связанны с отказами/неисправностями АТ.

К полетам в сфере АОН допускаются пилоты, не имеющие действующих свидетельств, медицинских заключений о допуске к полетам.

Имеются случаи самовольного вылета без уведомления органов УВД.

Недостаточный контроль со стороны уполномоченных органов ГА за летной годностью АТ.

Неудовлетворительный контроль за АОН со стороны структур ГА в плане подготовки пилотов.

Недостаточный медконтроль за состоянием пилотов перед полетом (5 АК с данным фактором, в 4-х из них пилот был в состоянии алкогольного опьянения).

Недостаточный контроль за предполетной подготовкой к полету пилотов АОН.

Неудовлетворительный уровень подготовки пилотов АОН к полетам по ППП, действиям в сложных метеоусловиях и при возникновении особых ситуаций.

 

За безопасность надо платить, но не жизнями людей, а устранением причин к ним приводящим. Это необходимо не только понимать, но и принимать действенные меры, как уполномоченным органам контроля БП ГА, так и руководителям эксплуатационных предприятий.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Архив материалов расследований инцидентов и производственных происшествий РОСАВИАЦИИ, 2012–2016.

2. АСО БП «Справка о состоянии безопасности полетов», 2017.

3. Руководство по информационному обеспечению автоматизированной системы обеспечения безопасности полетов воздушных судов ГА БП (АСОБП), 2002.

4. НИР-14 Книга 1 «Статистические данные и результаты анализа обстоятельств и причин инцидентов с вертолетами, связанных с ошибками летного состава», 2014.

5. Межгосударственный авиационный комитет (МАК) [http://mak-iac.org/] Пресс-служба МАК, Москва, 2017.

6. Воздушный кодекс Российской Федерации.

7. ФАП 128.

8. ФАП 147.

9. Письмо Росавиации от 21.02.2011 № 4.02-113.

10. Приказ Росавиации №620 от 19.09.2012.

11. Приказ Росавиации №259 от 16.05.2014.

12. Приказ Росавиации №774 от 28.11.2014.

13. ГОСТ Р 54265-2010 Воздушный транспорт. Авиационные работы. Классификация.