Рекомендуемое среднее значение доли заработной платы в услуге диализа по данным учета фактических затрат

№	Код	Услуга	Условия оказания	Единица оплаты	Значение средней доли заработной платы, не менее, %	Значение средней доли заработной платы, не более, %
	A18.05.002; A18.05.002.002	Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	услуга
	A18.05.002.001	Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	услуга
	A18.05.011	Гемодиафильтрация	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	услуга
	A18.05.004	Ультрафильтрация крови	стационарно	услуга
	A18.05.002.003	Гемодиализ интермиттирующий продленный	стационарно	услуга
	A18.05.003	Гемофильтрация крови	стационарно	услуга
	A18.05.004.001	Ультрафильтрация крови продленная	стационарно	услуга
	A18.05.011.001	Гемодиафильтрация продленная	стационарно	услуга
	A18.05.002.005	Гемодиализ продолжительный	стационарно	сутки
	A18.05.003.002	Гемофильтрация крови продолжительная	стационарно	сутки
	A18.05.011.002	Гемодиафильтрация продолжительная	стационарно	сутки
	A18.30.001	Перитонеальный диализ	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	день обмена
	A18.30.001.001	Перитонеальный диализ проточный	стационарно	день обмена
	A18.30.001.002	Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	день обмена
	A18.30.001.003	Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации	стационарно, дневной стационар, амбулаторно	день обмена

 

Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения.

В стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

Учитывая постоянный характер проводимого лечения, осуществляется ведение одной истории болезни стационарного больного (в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750 приказ № 1030 от 04.10.1980 утратил силу, однако, в Письме Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009
№14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом № 1030) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной истории болезни), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме процедур диализа, проводимого лечения в полном объеме, направленного на профилактику осложнений, помимо процедур диализа.

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу – одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца). При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ). При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой, независимо от условий и уровней его оказания и приведена в Приложении 4 к Рекомендациям. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. Учитывая постоянный характер проводимого лечения, рекомендуется ведение одной амбулаторной карты (учетная форма № 025/у) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной амбулаторной карты), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме процедур диализа, качества медицинской помощи оценивается на основе порядка оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

 

Оплата медицинской помощи в случае отторжения, отмирания трансплантата органов и тканей

После операции, при дисфункции трансплантированного органа, ведением реципиентов трансплантата занимаются врачи специализированных отделений центров трансплантации в стационаре, а нефрологи наблюдают больных в позднем посттрансплантационном периоде, при поздней дисфункции трансплантата в условиях стационара и дневного стационара.

Учитывая особенности оказания проводимого лечения в стационарных условиях и дневном стационаре необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента (2-3 недели). Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду МКБ. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами.

Пример в условиях стационара:

305 Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

Пример в условиях дневного стационара:

112 Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения в полном объеме.

 

Примерный порядок объединения медицинских организаций в однородные (по уровню затрат) группы с точки зрения потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи с использованием факторов дифференциации

Согласно Рекомендациям интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для каждой медицинской организации, рассчитывается по формуле:

 

(1)

 

Расчет значения интегрального коэффициента дифференциации для медицинской организации рекомендуется осуществлять по следующему алгоритму:

1) Определяются необходимые коэффициенты дифференциации, которые учитывают объективные различия в организации медицинской помощи прикрепившемуся населению к разным медицинским организациям из числа коэффициентов КД_СП, КД_ПН, КД_СИ, КД_ЗП, КД_СУБ^[1].

2) По каждому коэффициенту дифференциации определяются значения.

С этой целью определяются группы однородных медицинских организаций с точки зрения потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи.

Для объединения медицинских организаций в однородные (по уровню затрат) группы рекомендуется использовать следующие факторы дифференциации затрат (показатели):

По КД_СП - «Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения»^[2] или «Количество штатных работников со средним медицинским образованием отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения».

По КД_ПН - «Отдаленность отдельных структурных подразделений (ФАПы, кабинеты врачей общей практики и т.д.) от основной инфраструктуры медицинских организаций (например, центральных районных больниц)».

По КД_СИ – «Количество прикрепившегося населения» (рекомендуется выделять следующие группы: до 10 тыс., более 10 тыс., более 100 тыс. прикрепившегося населения); «Уровень тарифов на коммунальные услуги» (если существуют отличия в разрезе медицинских организаций); «Уровень налогообложения» (если существуют отличия в разрезе медицинских организаций, например, по кадастровой стоимости имущества), «Уровень расходов на проведение диспансерного наблюдения с использованием дистанционных технологий» (при необходимости).

По КД_ПВ, КД_ЗП, КД_СУБ – медицинские организации группируются в пределах интервалов индивидуальных значений.

Рекомендуется определить не более 3-5 групп медицинских организаций по каждому фактору дифференциации, исходя из уровня отклонения значения показателя дифференциации для медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, от среднего по всем медицинским организациям субъекта РФ, имеющих прикрепившееся население.

3) Предельные значения уровней отклонений значения показателя дифференциации по данной медицинской организации от среднего по субъекту РФ в целях формирования групп медицинских организаций определяются с учетом особенностей деятельности сети медицинских организаций в субъекте РФ. Расчетным методом определяются значения показателей дифференциации для каждой группы медицинских организаций, которое может составлять 1, больше 1, меньше 1. Расчет осуществляется на основании следующих данных:

– средний уровень затрат по выделенным группам медицинской организации по соответствующим направлениям расходов, рассчитанный на основе установленных нормативов штатной численности, нормативов затрат и тарифов на коммунальные услуги и содержание имущества, налоговых ставок и проч. (в расчете на одного прикрепившегося) (руб.);

– средние расходы по субъекту РФ по соответствующим направлениям расходов в расчете на одного прикрепившегося (руб.);

– удельный вес расходов по соответствующим направлениям расходов в общем объеме расходов, осуществляемых по подушемову способу (на основании данных о фактических расходах в отчетном периоде) (%).

Пример определения значений показателей дифференциации. Например, с учетом региональных особенностей сети медицинских организаций в субъекте РФ, выделены 4 группы учреждений по показателю дифференциации «Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения» (ед.).

 

Показатель	Группы медицинских организаций
Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения (ед.)[3]	6-7	8-9	10-12
Средние (нормативные) расходы в группе на содержание обособленных структурных подразделений в расчете на одного прикрепившегося (руб.)
Средние расходы по субъекту РФ на содержание обособленных структурных подразделений в расчете на одного прикрепившегося (руб.)
Значение показателя дифференциации	1,25 (=500/400)	1,75 (=700/400)	2,5 (=1000/400)	0 (0/400)
Удельный вес расходов на содержание обособленных структурных подразделений всех медицинских организаций субъектов РФ в общем объеме расходов, осуществляемых по подушемову способу	0,15	0,15	0,15	0,15
Значение показателя дифференциации с учетом удельного веса расходов (КДСП)	1,04 (1+0,25*015)	1,11 (1+0,75*0,15)	1,225 (=1+1,5*0,15)	0,85 (1-1*0,15)

 

Таким образом, в формуле (1) будут применяться полученные значения КД_СП для соответствующих групп медицинских организаций.

4) Рассчитывается интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива для медицинских организаций в соответствии с формулой (1).

5) Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива ранжируются от максимального до минимального значения и, в случае существенных различий, объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы ().

 

11. Подходы к формированию подушевого норматива оплаты медицинской помощи, оказываемой прикрепившемуся населению, с включением расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в иных условиях (медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в условиях дневного стационара), а также иными медицинскими организациями

В зависимости от состава расходов, включаемых в расчет подушевого норматива финансирования медицинских организаций, могут быть установлены следующие виды подушевых нормативов оплаты медицинской помощи для всех медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, или соответствующих групп медицинских организаций:

1) Расширенный подушевой норматив на собственную деятельность.

В данном подходе тарифом оплаты служит подушевой норматив, в состав которого включены расходы на оказание медицинской помощи на собственной базе медицинских организаций, включая оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, в условиях стационара, дневного стационара.

Данный подушевой норматив может применяться для медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, в составе которых структурные подразделения или филиалы оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях стационара, дневного стационара (например, центральные районные больницы, участковые больницы, медико-санитарные части и др.).

В состав подушевого норматива финансирования включаются расходы на оказание медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по основным медицинским специальностям и профилям, которые представлены во всех медицинских организациях одного уровня оказания медицинской помощи, имеющих прикрепившееся население.

Базовый (средний) подушевой норматив рассчитывается по следующей формуле:

, где

 

базовый (средний) подушевой норматив финансирования на собственную деятельность, рублей;

средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

 

средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

 

размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в данном субъекте Российской Федерации лицам, рублей;

 

расходы на оказание медицинской помощи в стационарных
условиях, исключаемые из состава подушевого норматива, рублей;

 

расходы на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, исключаемые из состава подушевого норматива, рублей.

 

2) Подушевой норматив на комплексную медицинскую услугу с оплатой внешних услуг.

В данном подходе тарифом оплаты служит подушевой норматив, в состав которого включены расходы на оказание медицинской помощи по всем медицинским специальностям и профилям в амбулаторных условиях, стационарных условиях, условиях дневного стационара, медицинскими организациями на собственной базе и в других медицинских организациях по направлению медицинской организации, имеющей прикрепившееся население (для плановой медицинской помощи), или без направления (для экстренной госпитализации или неотложной медицинской помощи) (оплата внешних услуг).

Данный подушевой норматив может применяться для всех медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население.

При данном подходе оплаты обязательным условием оплаты внешних услуг, оказываемых на плановой основе, является наличие направления медицинской организации, к которой прикреплено лицо, обратившееся за медицинской помощью.

Базовый (средний) подушевой норматив рассчитывается по следующей формуле:

 

средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

 

размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в данном субъекте Российской Федерации лицам, рублей;

 

расходы на оказание медицинской помощи в стационарных
условиях, исключаемые из состава подушевого норматива, рублей;

 

расходы на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, исключаемые из состава подушевого норматива, рублей.

 

Из состава подушевого норматива могут исключаться расходы на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемых в амбулаторных условиях, стационарных условиях, условиях дневного стационара, при соответствии следующим критериям:

– дорогостоящая или высокотехнологичная медицинская помощь;

– медицинская помощь, потребность на которую неравномерно распределена в разрезе медицинских организаций.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц
(далее – подушевой норматив) также не включаются:

– расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

– расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

– расходы на оплату стоматологической медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, стационарных условиях, условиях дневного стационара;

– расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях.

Также в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом в субъекте Российской Федерации в подушевой норматив могут не включаться отдельные виды расходов (на медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» и т.п., расходы на оплату услуг магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии и других видов дорогостоящих исследований).