Топография органов мужского таза

КОСТИ, СВЯЗКИ И МЫШЦЫ ТАЗА

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым сим­физом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubi-cum superius, no нижнему краю - дугообразной связ­кой лобка, lig. arcuatum pubis.

Подвздошные кости с крестцом образуют крест-цово-подвздошный сустав, art-sacroiliaca. Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седа­лищной ости - lig. sacrospinale, и к седалищному бу­гру - lig. sacrotuberale. Они замыкают большую и ма­лую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией, linea terminalis костный остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major и minor. Большой таз образован сзади крестцом, с боков - крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой полость цилиндри­ческой формы, ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее от­верстие, или верхняя апертура таза, apertura pelvis su­perior, представлена пограничной линией. Нижнее от­верстие, или нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку - крест-цово-бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними вет­вями лобковых костей и спереди - лобковым симфи­зом.

К внутренней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные мышцы. В большом тазу располагается подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бе­дренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus. В малом тазу к пристеночным

мышцам относятся: грушевидная, m. piriformis, вну­тренняя запирательная, m. obturatorius intemus, коп­чиковая, m. coccygeus. Грушевидная мышца начина­ется от передней поверхности крестца, латеральное тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодич­ную область через большое седалищное отверстие, не выполняя его полностью и оставляя над- и подгруще-видные отверстия. Через надгрушевидное отверстие в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное от­верстие - нижний ягодичный сосудисто-нервный пу­чок, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и половой сосудисто-нервный пучок.

Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое седа­лищное отверстие в ягодичную область, оставлял щель для прохождения в седалищно-прямокишечную ямку полового сосудисто-нервного пучка. Копчико­вая мышца не всегда хорошо выражена.

Дно полости малого таза образуют мышцы и фас­ции промежности. Они представлены диафрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale.

Диафрагма таза, diaphragma pelvis, представлена мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani. Она начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, от сухожильной дуги, arcus ten-dineus fasciae pelvis, которая является утолщением фасции внутренней запирательной мышцы и имеет протяженность от задней поверхности верхней ветви лобковой кости до седалищной ости. Прикрепляется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. sacrococ-cygeum anterius, anococcygeum и к копчику. Ее мы­шечные волокна, соединяясь с пучками противопо­ложной стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь с ее мышечной оболочкой,

и переплетаются с мышечными волокнами наруж­ного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani exter-nus. Последний берет начало от lig. anococcygeum, окружает прямую кишку и вплетается в сухожиль­ный центр промежности, centrum tendineum perinei.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogeni-tale (рис. 112), представляет собой глубокую попереч­ную мышцу промежности, m. transversus perinei pro­fundus, которая выполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она распо­лагается ниже передних отделов m. levator ani, кото­рая своими внутренними пучками не смыкается.

Фасции таза, fasciae pelvis

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцераль­ную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pel­vis parietalis, покрывает пристеночные мышцы поло­сти таза - m-piriformis, m. obturatorius intemus, m.coc-cygeus,' а также мышцы, образующие дно малого таза - mm. levator ani, transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее выражена эта фасция в области внутренней запирательной мышцы, значи­тельно тоньше она в области грушевидной и копчико­вой мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до се-

112.

Мочеполовая диафрагма мужчины (по Callender с измене­ниями).

1 - symphysis pubica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. dorsalis penis; 4 - a., n. dorsalis penis; 5 - lig. transversum perinei; 6 - m. transversus perinei profundus; 7 - fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 8 - fascia dia-phragmatis urogenitalis superior; 9 - urethra и ш. sphincter urethrae; 10 -gLbulbourethralis (Cowperi).

далищной ости, париетальная тазовая фасция, утол­щаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendinous fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальную фасцию, покрывающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior, а фасцию, покры­вающую мышцу снизу, - нижней фасцией диа­фрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение при неболь­шом усилии разъединяется, и клетчатка подбрюшин-ного этажа малого таза может сообщаться с клетчат­кой промежности (седалищно-прямокишечной ям­кой), отсюда - возможность дренирования гнойников малого таза через промежность. Париетальная фас­ция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фас­цией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis ur­ogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, - нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.

У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transver­sum perinei.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visce-ralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное положе­ние и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. ниже).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I - cavum pelvis peritoneale, II - cavum pelvis subperitoneale, III - cavum pelvis subcutaneum (рис. 113).

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale, муж­ского (женского) таза. В мужском тазу (см. рис. 98) брюшина с передней стенки переходит на верхнюю, частично - на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу попереч­ную пузырную складку, plica vesicalis transversa. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглаживается и брюшина отходит кверху. Эта особен­ность взаимоотношений брюшины и мочевого пу­зыря используется для пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешательствах на нем доступом через брюшную стенку. У мужчин брю­шина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков (здесь брю­шина отстоит от основания предстательной железы на 1-1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto-vesicalis. Это углубление по сторонам ограничено пу-зырно-ректальными складками- брюшины. Дно пря-мокишечно-пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно-про-

межностным апоневрозом (Денонвиллье-Салищева) и является самой низкой точкой тазовой части брюш­ной полости.

В прямокишечно-пузырном углублении может скапливаться воспалительный экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах па­ренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спай­ками, может образовывать гнойники, изолированные от 'свободной брюшной полости.

При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового по­звонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше уже образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

В женском тазу брюшина, покрывая заднюю по­верхность мочевого пузыря, переходит затем на пе­реднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina (рис. 114). Спереди шейка матки и тем более влагалище находятся подбрю-шинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брю­шина спускается ниже шейки матки, покрывает за­дний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубле­ние, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Да­лее ход брюшины и отношение ее к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают.

 

Соотношение пространства Дугласа с задним сво­дом влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной поло­сти наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т.д.). Пункция прямоки-шечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидко­сти путем кольпотомии (вскрытие заднего свода вла­галища).

Прямокишечно-маточное углубление с боков огра­ничено одноименными складками брюшины - plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней по­верхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sac-routerinum, играющие важную роль в фиксации матки. Plicae rectouterinae прикрывают прямоки­шечно-маточное углубление и сверху, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза.

113.

Этажи полости таза (схема фронтального разреза че­рез женский таз).

I - cavum pelvis peritoneale; II - cavum pelvis subperitoneale; III - ca-vum pelvis subcutaneum; 1 - брюшина; 2 - uterus; 3 - m. levator ani;

4 - vagina.

114.

Ход брюшины в женском тазу.

1 - tuba uterina; 2 - ovarium; 3 - uterus; 4 - rectum; 5 - fomix vaginae (pars posterior); 6 - fomix vaginae (pars anterior); 7 - ostium vaginae;

8 - urethra; 9 - corpus clitoridis; 10 - symphisis pubica; 11 - vesica uri-naria; 12 - excavatio rectouterina; 13 - excavatio vesicouterina.

По сторонам от матки располагаются во фронталь­ной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri, являющиеся дупликатурами брюшины. Они напра­вляются к боковым стенкам таза и переходят в прй-стеночную брюшину.

Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperitone-ale. Заключен между брюшиной и париетальной фас­цией (рис. 115). Он вмещает части органов, не име­ющие брюшинного покрова, сосуды, нервы, лимфати­ческие узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь покрыты висцеральной фас­цией, которая отграничивает ряд висцеральных клет-чаточных пространств: околопрямокишечное, около­маточное, околопузырное, околопростатическое и др.

В подбрющинном отделе малого таза, в сагитталь­ной плоскости, проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего

115.

Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и женского (б) таза (схема).

1 - fascia pelvis parietalis; 2 - spatium prevesicale; 3 - fascia prevesica-Us; 4 - vesica urinaria; 5 - m. obturatorius intemus; 6 - spatium laterale;

7 - fascia pelvis visceralis; 8 - spatium retrovesicale; 9 - fascia peritoneo-perinealis; 10 - rectum; 11 - fascia rectalis; 12 - spatium retrorectale;

13 - vesicula seminalis; 14 - uterus; 15 - spatium pararectale; 16 - para-metrium.

отверстия запирательного канала, затем, следуя спе­реди назад, сливаются с фасцией мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверх­ности крестца, ближе к крестцово-подвздошному соч­ленению. В каждом из отрогов располагаются висце­ральные ветви сосудов и нервов к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, ме­жду мочевым пузырем, предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-про-межностный апоневроз, который, дойдя до сагитталь­ных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выде­лить следующие париетальные клетчаточные про­странства: предпузырное, позадипузырное, позади-прямокишечное и два боковых.

Все они имеют практическое значение как места возникновения и локализации флегмон малого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spa­tium prevesicale s. retropabicum. Задняя стенка влага­лища прямых мышц живота в нижнем отделе пред­ставлена поперечной фасцией. Параллельно ей, между фасциальными влагалищами пупочных арте­рий, натянут еще один листок фасции, который, до­йдя до мочевого пузыря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так называемая предпузырная фасция (fascia prevesi­cale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликату-рой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (пе­редний и задний) замыкаются на боковой поверхно­сти мочевого пузыря. По его сторонам в кософрон-тальной плоскости расположены фасциальные боко­вые заслонки. Они отграничивают предпузырное клетчаточное пространство от расположенных позади них боковых клетчаточных пространств малого таза. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia). Дном предпузырного про­странства по сторонам от средней линии служит пе­редний отдел диафрагмы малого таза. В предпузыр-ном клетчаточном пространстве располагаются рых­лая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кро­воснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпу­зырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боко­вые пристеночные пространства таза; в околопузыр­ную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в обла­сти пупка, под кожу.,

Через предпузырное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при операции надлобко­вого (высокого) сечения мочевого пузыря. Предпу­зырное пространство при переломах лобковых костей служит местом скопления излившейся крови. При повреждении костей возможно также ранение моче-

вого пузыря с образованием мочевых затеков в пред-пузырное пространство с последующим развитием флегмоны.

Дренирование таких флегмон из-за глубокого залегания их представляет большие трудности. До­ступы к ним осуществляются по Мак Уортеру-Бу-яльскому и Куприянову.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spa-tium retrovesicale. Располагается между задней стен­кой мочевого пузыря, покрытого висцеральным лист­ком предпузырной фасции, и брюшинно-промеж-ностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фаспи-альными отрогами. Дном служит мочеполовая диа­фрагма таза. Здесь располагаются предстательная же­леза, имеющая очень прочную фасциальную капсулу (Пирогова-Ретция); конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное веноз­ное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висце­ральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

Оперативный доступ к позадипузырному клетча-точному пространству осуществляют через попереч­ный промежностный разрез Гартмана, на 2см кпе­реди от межседалищной линии.

Позадипрямокишечное клетчаточное простран­ство, spatium retrorectale. Располагается между пря­мой кишкой с ее фасциальной капсулой (Амюсса) спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено са­гиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю гра­ницу его образует копчиковая мышца.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного про­странства располагаются вверху верхняя прямоки-шечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатиче­ского ствола с отходящими от него nn. splanchnic! sa-crales, pi. hypogastricus superior, nn. splanchnic! pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatic! sacrales.

Распространение гнойных затеков из позадипрямо­кишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клет­чаточное пространство прямой кишки (между стен­кой кишки и ее фасцией).

Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляются че­рез дугообразный или срединный разрез между вер­шиной копчика и заднепроходным отверстием, либо производится резекция копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.

Боковые клетчаточные пространства, spatia late-ralia dextrum и sinistrum. Границы: медиально-сагит-тальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди - сращение пузырных фас­ций с боковыми фасциальными отрогами, сзади - са­гиттальные отроги, ограничивающие позадипрямоки-шечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза.

В жировой клетчатке боковых клетчаточных про­странств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфа­тические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные спле­тения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Кровеносные сосуды бокового клетчаточного пространства. Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca intema, располагается у медиального края подвздошно-поясничной мышцы на уровне крест­цово-подвздошного сочленения и делится на перед­ний и задний стволы. Передний ствол расположен по­верхностнее и дает артерии, как висцеральные (для внутренних органов таза), так и пристеночные: аа.шп-bilicalis, vesicalis superior, uterina, vesicalis inferior, rec-talis media, obturatoria, glutea inferior и pudenda in­tema. Задний, более короткий ствол лежит глубже переднего и отдает пристеночные артерии: аа. sacralis lateralis, iliolumbalis и glutea superior. От переднего ствола проксимально отходит пупочная артерия, a. umbilicalis, и направляется в виде тонкого дугооб­разного тяжа вперед и медиально. В пределах нижней трети от этой артерии отходит 1-2 верхние мочепу-зырные артерии, аа. vesicales superiores, которые на­правляются к верхнебоковому участку мочевого пу­зыря. Дистальнее начинается запирательная артерия, a. obturatoria, которая направляется ниже погранич­ной линии к внутреннему отверстию запирательного канала, сближаясь с запирательным нервом под острым углом. Запирательная артерия в определен­ном проценте случаев может отходить и от заднего ствола, и от нижней надчревной артерии, a-epigastrica inferior. Еще глубже лежит нижняя мочепузырная ар­терия, a. vesicalis inferior. Средняя прямокишечная ар­терия, a. rectalis media, располагается на диафрагме таза. Далее передний ствол a. iliaca intema направля­ется к подгрушевидному отверстию и делится на вну­треннюю половую, a. pudenda intema, и нижнюю яго­дичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии идет вниз и медиально: От его заднелатеральной по­луокружности отходит подвздошно-поясничная арте­рия, a. iliolumbalis, которая сразу же делится на r.lum-balis (анастомозирует с поясничными и межребер­ными артериями) и г. iliacus (анастомозирует с a. circumflexa ilium profunda и ягодичными артери­ями). Обе ветви подвздошно-поясничной артерии снабжают кровью заднебоковые отделы стенок брюшной полости и образуют в мышцах многочис­ленные анастомозы с указанными выше артериями.

Благодаря этому они играют роль коллатералей при перевязке общей подвздошной артерии и в то же время могут быть причиной неэффективности пере­вязки внутренней подвздошной артерии при ранении верхней ягодичной артерии.

От медиальной полуокружности заднего ствола ме-диально вниз по крестцу идут 1-2 боковые крестцо­вые артерии. Как бы продолжением заднего ствола является наиболее крупная из пристеночных ветвей -верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior. Она на­правляется к надгрушевидному отверстию между стволами крестцового сплетения. Повреждение этой артерии при ранении ягодичной области сопровожда­ется сильным кровотечением. При разрыве артерии ее центральный конец, сокращаясь, уходит в полость малого таза.

Вдоль общих подвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci communis, а вдоль наружных под­вздошных сосудов - nodi limphatici iliaci extemi. Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci intemi.

Тонкостенная внутренняя подвздошная вена распо­ложена глубже артерии и медиальное от нее.

Нервные сплетения бокового клетчаточного про­странства малого таза. Крестцовое нервное сплете­ние, образованное передними ветвями IV и V пояс­ничных и I, II, III крестцовых нервов, выходит через тазовые крестцовые отверстия и лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. Ветви крестцо­вого сплетения: п. gluteus superior - Liv, Ly, Si и Sa (идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной), п. gluteus inferior - Liv» Ly, Si и Si, п. ischiadicus - Lrv, Ly, Si, S^ и Sa и п. cutaneus femoris posterior - Si Si и S3 (направляются в подгру-шевидное отверстие с нижними ягодичными сосу­дами).

Запирательный нерв, п. obturatorius (Li-Liv), -ветвь пояснично-крестцового ствола - идет по боко­вой стенке малого таза к внутреннему отверстию за-пирательного канала.

У нижнего края грушевидной мышцы лежит срам­ное сплетение, которое формирует половой нерв, п. pudendus (Sm, Siv, частично Sn), который с внутрен­ними половыми сосудами направляется в подгруше-видное отверстие.

Нижнее подчревное (тазовое) сплетение, plexus hy-pogastricus inferior (plexus pelvinus), спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря. Это вегета­тивное сплетение, включающее послеузловые симпа­тические ветви, парасимпатические узлы, ganglia pel-

vina, и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу со­судов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное. клетчаточные пространства; через за-пирательный канал в область приводящих мышц бе­дра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через пе­реднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латераль­ному отделу паховой связки (Н. И. Пирогов) или че­рез область промежности (Крайзельбурд) путем соз­дания контрапертуры.

В женском тазу выделяют околоматочное клетча­точное пространство (параметрий), parametrium, ко­торое располагается вокруг шейки матки и переходит непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В нем выделяют предшеечный, поза-дишеечный параметрий и два боковых параметрия. Четко выраженных границ между ними нет. Менее выражены предшеечный (передний) и позадишееч-ный (задний) параметрий. Передний параметрий от­деляет шейку матки от мочевого пузыря, задний -влагалище от прямой кишки. Условно боковыми гра­ницами переднего и заднего параметриев являются парные связки, идущие от матки к лобку (лобково-ма- -точные связки) и к крестцу (крестцово-маточные связки).

Боковой параметрий располагается в основании широкой связки матки между ее листками. Он не изолирован и переходит непосредственно в присте-ночную клетчатку таза. В параметральном клетчаточ-ном пространстве таза проходят маточная артерия я перекрещивающий ее мочеточник, яичниковые со­суды, маточное венозное сплетение и нервные сплете­ния.

Гнойные затеки из параметрального клетчаточного пространства могут распространяться в забрюшин-ную клетчатку (по ходу мочеточника и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области, в паховый канал. Оперативные доступы к параметральным клетчаточным про­странствам осуществляются чаще всего через задний свод влагалища.

116.

Брюшина и фасции дна ма­лого таза спереди. Топогра­фия прямой кишки.

1 - ureter; 2 - v. Шаса communis dextra; 3 - a. iliaca communis sini-stra; 4 - n.femoralis; 5 - v. iliaca ex-terna sinistra; 6 - rectum; 7 - fossa ischiorectalis sinistra; 8 - m. sphinc­ter ani extemus; 9 - m. levator ani;

10 - fascia diaphragmatis pelvis su­perior; 11 - fascia diaphragmatis pelvis inferior; 12 - m. obturatorius intemus; 13 - peritoneum; 14 -m. psoas major; 15 - m. iliacus.

седалищно-прямокишечную ямку во фронтальной плоскости. Последнее обстоятельство имеет значение при вскрытии парапроктитов.

Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales (рис. 117). Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в ниж­нем отделе состоит из клубков вен, проникающих ме­жду пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное - между мышечным слоем и собст­венной фасцией. Венозный отток осуществляется че­рез v. rectalis superior (является началом нижней бры­жеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca intema), v. rectalis inferior (v. pudenda). Следовательно, в стенке прямой кишки имеются портокавальные анастомозы.

117.

Венозные сплетения прямой кишки.

I - v. cava inferior; 2 - v. mesenterica inferior; 3 - w. sigmoideae; 4 - v. rec­talis superior; 5 - v.iliaca externa; 6 - v.iliaca intema; 7 - v.obturatoria;

8 - w.vesicales superiores; 9 - v. rectalis media; 10 - v. pudenda intema;

II - анастомозы между подслиэистым и подфаспиальным веноз­ными сплетениями прямой кишки; 12 - v. rectalis inferior; 13 - ана­стомозы между подслизистым и подкожным венозными сплетени­ями; 14 - zona hernorroidalis; 15 - подкожное венозное сплетение;

16 - подфасциальное сплетение; 17 - w. iliacae communes.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуще­ствляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной ар­терии, от среднего отдела прямой кишки - к внутрен­ним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела - к паховым лимфатиче­ским узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свя­зывают между собой лимфатические узлы, располо­женные в висцеральной околопрямокишечной клет­чатке. Отсюда возможность распространения мета-стазов рака вдоль прямой кишки.

В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму ово-ида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых ко­стей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отде­лами мочеточников (рис. 118). Сверху и с боков к мо­чевому пузырю прилежат отделенные от него брюши­ной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишок. Нижняя поверхность мо­чевого пузыря и начальный отдел мочеиспускатель­ного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некото­ром протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящую в моче­испускательный канал). Отношение брюшины к мо­чевому пузырю см. выше. В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполо­вой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales me-diana и mediale.

Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мы­шечный и подслизистый слой, вследствие чего слизи­стая оболочка образует складки. В области дна пу­зыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesi-сае.

Вершина мочепузырного треугольника лежит спе­реди и соответствует внутреннему отверстию мочеис­пускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interurete-rica, соединяющая устья обоих мочеточников.-Непро­извольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter ve-sicae, охватывает начальный отдел мочеиспускатель­ного канала, произвольный, m. sphincter urethrae, - на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществля­ется из системы внутренней подвздошной артерии. Одна или две a.vesicalis superior отходят чаще всего от

необлитериройанной части a-umbilicalis, a.vesicalis in­ferior - непосредственно от переднего ствола а. Шаса interna. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу вну­тренней и наружной подвздошных артерий и на пе­редней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее под-чревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pel-vina ureteris. На тазовый отдел мочеточника (от по­граничной линии до впадения в мочевой пузырь) при­ходится около половины его длины. На уровне пограничной линии таза мочеточник располагается на границе ее задней и средней трети, т. е. кпереди от крестцово-подвздопшого сочленения. Здесь он имеет, вид плоского широкого тяжа (0,5 см).

Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca com-munis. Правый мочеточник пересекает a. iliaca ех-tema. Мочеточники располагаются в подбрюшинном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит прямая кишка, латерально -нервные стволы и сосуды таза. Конвергируя в меди­альном направлении к дну мочевого пузыря, мочеточ­ник перекрещивает запирательный сосудисто-нерв­ный пучок и начало пупочной артерии. Затем он делает изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ' прямой кишки и пересекает под прямым углом семя-выносящий проток, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных пузырьков. При впадении в мо­чевой пузырь мочеточник косо пронизывает его ' стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеноч-' ная часть мочеточника). Околопузырная часть моче­точника непосредственно над местом прободения мо­четочником стенки мочевого пузыря является самым узким его отделом.

Мочеточники окружены клетчаткой, paraureterium, и собственным фасциальным футляром.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales in-feriores. Венозная кровь оттекает в w. testiculares и w. iliacae internae. Отток лимфы происходит в под­вздошные лимфатические узлы.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в ниж­ней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnic! pelvini.

Предстательная железа, prostata. Располагаясь в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает сво­ими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих прото­ков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди -задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - ам­пула прямой кишки. Последнюю отделяют от про­статы брюшинно-промежностный апоневроз и с бо­ков - m. levator ani. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу (Пиро-гова - Ретция), от которой к лобковым костям идут lig. puboprostatica. В предстательной железе разли­чают две доли и перешеек (третья доля). Предстатель­ные протоки, ductuli prostatici, открываются в пред­стательную часть мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение предстательной железы осуще­ствляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. recta­les mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют веноз­ное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, рас­положенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca extema и на тазовой поверхности крестца.

Тазовый отдел семявыносящего протока, pars pel-vina ductus deferentis, располагается в подбрюшинном

118. ^-

Задняя поверхность мочевого пузыря и мочеполовой диа­фрагмы. (по F. Kiss и 1. Szentagothai).

1 - vesica urinaria; 2 - peritoneum; 3 - ureter; 4 - ductus deferens; 5 -ampulla ductus deferentis; 6 - vesicula seminalis: 7 - ductus excretorius;

8 - apex prostatae; 9 - urethra (pars membranacea); 10 - gl. bulboure-thralis (Cowperi); 11 - ra.transversus perinei profundus; 12 - diaphragma urogenitale; 13 - fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 14 - fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 15 - ductus ejaculatorius.

отделе малого таза и направляется от внутреннего от­верстия пахового канала книзу и кзади. Он пересе­кает a. epigastrica inferior, а. и v. iliaca extema, книзу и кзади - запирательные сосудисто-нервные пучки и aa-umbilicalis и vesicalis superior. Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток проходит вначале по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ам­пулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, duc-tus excretorius, пронизывает тело предстательной же­лезы под названием семявыбрасывающего протока, ductus ejaculatorius, который открывается на семен­ном бугорке в предстательную часть уретры. Семявы-носящие протоки снабжаются кровью из a. ductus de-ferentis. Семенные пузырьки, vesiculae seminales, распола­гаются между передней стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого пузыря. От прямой кишки они от­делены брюшинно-промежностным апоневрозом. Ме-диально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами; латерально семенные пузырьки соприкаса­ются с конечными отделами мочеточников. Верхне­медиальные отделы семенных пузырьков покрыты брюшиной. Висцеральная фасция семенных пузырь­ков образована за счет заднего листка висцеральной фасции мочевого пузыря.

Кровоснабжение семенных пузырьков осуще­ствляется за счет аа. vesicalis inferior и rectalis media. Вены вливаются в ptexus vesicalis. Лимфоотток идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лим­фатические узлы, расположенные по ходу подвздош­ных артерий и на крестце. Семявыносящие протоки и семенные пузырьки иннервируются нижними под-чревными сплетениями.

119.

Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красным изображены соединителънотканные образования, голу­бым - брюшинные.

1 - lig. pubovesicale; 2 - lig. vesicouterinum; 3 - lig. cardinale; 4 -lig.sacrouterinum; 5 - lig.ovarii proprium; 6 - lig.latum uteri; 7 - lig.sus-pensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri.

ронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium ab-dominale tubae. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах пери­стальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внема­точная - трубная беременность), вызвать разрыв ее.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium, - парный орган размером 1,5х1,5х1 см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки, mesovarium, яичник фикси­рован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины - яич­никовой ямке, fossa ovarica. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яич­ник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальное связки, подвеши­вающей яичник, под париетальной брюшиной, конту-рируется мочеточник, что создает опасность его по­вреждения при операциях на придатках матки.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ova­rica, которая берет начало от брюшной части аорты

на уровне I поясничного позвонка, а также соответст­вующими ветвями маточной артерии. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при опе­ративных вмешательствах