Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale

Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей по­верхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m-platysma, прикрывает верхне-наружные участки ло-паточно-трахеальных треугольников; в среднем от­деле выше яремной вырезки m. platysma отсутствует. Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверхностной фасцией.

На 0,5-1 см латеральное срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, w.jugu-lares anteriores, расположенные над второй фасцией шеи или в ее толще. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство,

где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, аг-cus venosus juguli.

Сращение второй и третьей фасций по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis, шириной 3-4 мм, более выраженную выше межапо-невротического пространства, т.е. на высоте 3-3,5 см над яремной вырезкой грудины. При рассечении тка­ней по белой линии можно осуществить доступ к ор­ганам шеи, не повреждая мышц.

Грудино-подъязычные мышцы, mm. stemohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз и кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудино-клю-чичным сочленениям и к хрящам I ребер. Книзу от перстневидного хряща между расходящимися краями mm. stemohyoidei видны грудино-щитовидные мышцы mm. stemothyroidei. Перечисленные мышцы участвуют в движениях подъязычной кости, оттяги­вая ее книзу, и гортани.

ГОРТАНЬ, LARYNX

Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, со­ставляющий переднюю границу входа в гортань, adi-tus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков - черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортан­ника к верхушкам черпаловидных хрящей. Ниж­нюю, границу гортани составляет перстневидный

хрящ, cartilage cricoidea, кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещито-видная связка, lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее прикрыты одноименными мышцами, а срединный от­дел, свободный от мышц, имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани - конико-томия, причем разрез будет зиять только при попе­речном рассечении этой связки.

79.

Отделы полости гортани на сагиттальном (а) и фронтальном (б) разрезах.

а: 1 - верхний отдел полости гортани (вестибуляр­ный); 2 - средний отдел (связочный); 3 - нижний от­дел (подсвязочная полость); 4 - пищевод; 5 - spatium retroviscerale; 6 - fascia prevertebraiis; 7 - trachea; 8 -клетчатка переднего средостения; 9 - truncus brachio-cephalicus; 10 - v. brachiocephalica dextra; 11 - gl.thy-mus; 12 - nodi lymphatici mediastinales anteriores; 13 -arcus venosus juguli; 14 - fascia propria colli (вторая фасция шеи); 15 - fascia omoclavicularis (третья фас­ция шеи); 16 - париетальный листок внутришейной (четвертой); фасции и щитовидная железа с фасци-альным футляром, образованным висцеральным листком этой фасции; 17 - spatiuni previscerale; 18 -m. stemothyroideus; 19 - cartilage cricoidea; 20 - plica vocalis; 21 - cartilage thyroidea; 22 - plica ventricularis;

23 - m. thyrohyoideus; 24 - epiglottis; 25 - подъязыч­ная кость; б (по Р.Д.Синельникову): 1 - vestibulum la­ryngis; 2 - epiglottis; 3 - membrana thyrohyoidea; 4 -cartilage thyroidea; 5 - plica ventricularis; 6 - ventricu-lus latyngis; 7 - plica vocalis; 8 - m. vocalis; 9 - gl. thyro­idea; 10 - m. cricothyroideus; 11 - cartilago cricoidea;

12 - rima glottidis; 13 - cavum laryngis (cavitas infrag-lottica).

Выше перстневидного хряща переднюю стенку гор­тани образует щитовидный хрящ, cartilage thyroidea, который прочно связан с подъязычной костью щито-подъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею и костью оста­ется промежуток, нередко занятый слизистой сумкой. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при нагноении ее - флегмоны шеи.

Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опу­скающие гортань, прикрепляются к подъязычной ко­сти и грудине, mm. sternohyoideus, stemothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхно­стях гортани находятся мышцы, влияющие на взаим­ное расположение ее хрящей. На наружной поверхно­сти гортани располагаются перстнещитовидная, m.cricothyroideus, задняя и латеральная перстнечерпа-ловидные мышцы, m.cricoarytenoideus posterior, m.cri-coarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпало-видные мышцы, mm. arytenoidei transversus et obli-quus; на внутренней поверхности - щиточерпаловид-ная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Места прикрепления этих мышц на хрящах гортани определяют их название.

Полость гортани подразделяется на три отдела (рис.79): верхний - преддверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия - plicae vestibu-lares; средний - межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний - подсвязочный, под-голосовая полость, cavitas infraglottica.

От места прикрепления (книзу от верхней вырезки щитовидного хряща) связки преддверия идут к перед­ним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки - ligg. vocalia, больше вы­ступают в полость гортани и прикрепляются к proces-sus vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосо­выми связками находятся желудочки гортани - ven-triculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые ме­шочки, sacculi laryngis.

Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются гру­шевидные карманы, recessus piriformis.

Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжа-ется верхней и нижней гортанными артериями, вет­вями щитовидных, соответственно верхней и нижней, артерий.

Отток венозной крови происходит по одноимен­ным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (претрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гор­танными нервами (ветвями блуждающих нервов), а также от симпатического ствола.

О ходе верхних гортанных сосудов и нерва см. выше в описании сонного треугольника. К этому сле­дует добавить, что внутренняя ветвь верхнего гортан­ного нерва, проходя под слизистой оболочкой поло­сти глотки, образует на дне грушевидного кармана складку гортанного нерва, plica n. laryngei.

Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus re-currens dexter, отходит от блуждающего нерва в том месте, где основной его ствол лежит на правой под­ключичной артерии, у ее начала от плечеголовного ствола; далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назад и, находясь позади артерии, ло­жится в борозду между трахеей и пищеводом, по ко­торой поднимается вверх к гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus re-currens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения артериального (боталлова) протока или замещающей его lig. arteriosum, затем идет по­зади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани и вступает в полость гортани вместе с нижними гортанными сосудами, a., v. laryn-gea inferior, через заднюю стенку органа позади перст-нещитовидного сочленения, проходя одинаково часто то впереди, то позади или между ветвями нижней щитовидной артерии. Иннервирует все мышцы гор­тани, кроме перстнещитовидной, и слизистую обо­лочку ниже голосовой щели вплоть до второго-тре­тьего колец трахеи.

Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.

ТРАХЕЯ, TRACHEA

Гортань переходит в трахею обычно на уровне ниж­него края VI шейного позвонка. Шейный отдел тра­хеи лежит вверху поверхностно - на глубине 1-1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины - на глубине 4-5 см. Спереди трахея прикрыта поверх­ностной, собственной (второй) и лопаточно-ключич-

ной (третьей) фасциями шеи, причем последняя об­разует футляры для предтрахеальных мышц.

В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи пере­ходит в грудной. На этом уровне к трахее вплотную прилежат верхний край дуги аорты и отходящие от

дуги аорты ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, находится место деления плечеголовного ствола на правые об­щую сонную и подключичную артерии. По передней стенке трахеи влево и вверх идет левая общая сонная артерия.

Спереди непосредственно к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной же­лезы.

Доли этой железы охватывают боковые и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепончатая часть стенки трахеи связана сзади с передней стенкой пищевода. В

пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева про­ходят возвратные гортанные нервы.

На передней стенке трахеи книзу от перешейка щи­товидной железы располагается непарное щитовид­ное сплетение, plexus venosus thyroideus impar, а в 6-8 % случаев a. thyroidea ima и цепочка предтрахе-альных лимфатических узлов - nodi lymphatici pre-tracheales, заключенных в фасцию, окутывающую трахею и окружающую орган рыхлую жировую клет­чатку. Трахея снабжается кровью из нижних щито­видных артерий, иннервируется возвратными гортан­ными нервами.

ГЛОТКА, PHARYNX

Отделы. В глотке различают верхний отдел - носо­глотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, отдел - рото-глотку и самый нижний отдел - гортаноглотку, рас­положенную позади гортани и отделенную от ее поло­сти надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена от пред-позвоночной фасции заглоточным клетчаточным про­странством, spatium retropharyngeum, выполненным рыхлой клетчаткой. В клетчатке находятся заглоточ­ные лимфатические узлы - nodi lymphatici retropha-ryngeales, расположенные кнутри от внутренней сон­ной артерии. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

Соединительнотканная перегородка, имеющаяся в заглоточном пространстве, разделяет его на правую и левую половины.

У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства.

Окологлоточное пространство разделено на перед­нее и заднее шилодиафрагмой, представляющей со­бой мышцы, начинающиеся от шиловидного от­ростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шило-язычную, т. styloglossus, шилоподъязычную, т. stylo-hyoideus, и их фасциальные футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет ме­диальная крыловидная мышца - m. pterygoideus medi-alis, отделяющая его от глубокой боковой области лица.

Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточ­ные сосуды. В него проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы, отделенный от жиро­вой ткани этого пространства слаборазвитой фас­цией, нередко отсутствующей. В заднем (позадидиа-фрагмальном) окологлоточном пространстве распола­гаются: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и 4 последние пары черепных нервов:

языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара) нервы.

Главной артерией глотки является a. pharyngea as-cendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. К небной миндалине, удаля­емой при тонзиллитах, идут ветви как от этой, так и от восходящей небной артерии, начинающейся от ли­цевой артерии. Вблизи стенки глотки, соответству­ющей fossa tonsillaris, проходят восходящая глоточ­ная и лицевая артерии.

\

ПИЩЕВОД, ESOPHAGUS

Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя - III грудному позвонку.

Пищевод легко растягивается и смещается в сто­роны.

Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоноч-ной (пятой) фасцией шеи.

На месте перехода глотки в пищевод, на рассто­янии 12-15 см от зубов находится его первое суже­ние. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода, на 1-2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.

Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сон­ная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, располо­женный на 1-2 см кнаружи от пищевода.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью пище­водными ветвями нижних щитовидных артерий; ин-

нервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatic! paratracheales, a отсюда - в глубокие шейные лимфатические узлы.