Передняя область шеи, regio cervicis anterior

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICIS ANTERIOR

Внешние ориентиры и проекции. По срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется подъязычная кость, причем для пальпации наиболее доступны ее большие рога. Книзу от подъязычной ко­сти всегда хорошо заметны пластинки щитовидного хряща, образующие выступ гортани, prominentia la-ryngea. Книзу от верхней щитовидной вырезки, inci-sura thyroidea superior, проецируется прикрепление голосовых связок, ligg. vocalia. Между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью определя­ется щитоподъязычная связка, lig. thyrohyoideum, являющаяся ориентиром при оперативном доступе к нижнему отделу глотки. Дуга перстневидного хряща, arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде ва­лика, поперечно расположенного по срединной ли­нии шеи на уровне VI шейного позвонка. По сторо­нам от перстневидного хряща на передней поверхно­сти поперечного отростка VI шейного позвонка определяется сонный бугорок, tuberculum caroticum;

к нему прижимают общую сонную артерию при кро­вотечении из ветвей, отходящих на шее от наружной сонной артерии. На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится переход гор­тани в трахею и глотки в пищевод.

Трахея проецируется по срединной линии, и ее пер­вые кольца хорошо пальпируются. Здесь же заметен, особенно при глотании, перешеек щитовидной же­лезы. Пищевод проецируется несколько влево от сре­динной линии.

Яремная вырезка грудины, incisura jugularis stemi, соответствует межпозвонковому хрящу между II и III грудными позвонками. На яремную вырезку прое­цируются крупные кровеносные сосуды: верхний край дуги аорты (у лиц долихоморфного телосложе­ния), правая подключичная или левая общая сонная артерия в случаях аномалийного их отхождения от дуги аорты, а также самая нижняя щитовидная арте­рия, a. thyroidea ima, встречающаяся в 6-8 % случаев.

Главным ориентиром в переднем отделе шеи явля­ется грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. ster-nocleidomastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Эта мышца разделяет каждую половину передней обла­сти шеи на медиальный и латеральный тре­угольники (рис. 73). Над ней контурируется наруж­ная яремная вена, обычно направляющаяся от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис. 74). У се­редины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей, большой ушной нерв, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная ярем­ная вена, т. е. по направлению к углу нижней челю­сти; поперечный нерв шеи, п. transversus соШ, пересе­кает мышцу сзади наперед; малый затылочный нерв, n.occipitalis minor, идет вдоль ее заднего края, а меди­альный, промежуточный и латеральный надключич­ные нервы, nn. supraclaviculares medialis, intermedius и

lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (см. рис. 74). По линии, иду­щей от границы между верхней и средней третями за­днего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius, проеци­руется добавочный нерв - n. accessorius (XI пара че­репных нервов).

M.sternocleidomastoideus - важнейший ориен­тир и при доступах к сонным артериям: в верхнем от­деле области наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.

В латеральном треугольнике ориентиром является ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним краем и грудино-ключично-сосце­видной мышцей проецируется плечевое сплетение, plexus brachialis.

На середину верхнего края ключицы проецируется ствол подключичной артерии.

73.

Треугольники и области шеи.

1 - trigonum submentale; 2 - trigonum caroticum; 3 - trigonum omo-tracheale; 4 - trigonum omotrapezoideum; 5 - trigonum omoclaviculare;

6 - trigonum submandibulare; 7 - regio stemocleidomastoidea; 8 - m.di-gastricus; 9 - m. omohyodeus.

74.

Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. Синельникову с изменениями).

1, 6 - m. platysma; 2 -. r. coli n. facialis; 3 - анастомоз между v. retro-mandibularis и v.jugularis extema; 4 - v.jugularis extema; 5 - анасто­моз между v.jugularis anterior и v.jugularis extema; 7 - nn.supraclavicu-lares mediates; 8 - nn.supraclaviculares intermedii; 9 - nn.supraclavicu-lares laterales (posteriores); 10 - m. trapezius; 11 - n. accessorius; 12 -n. transversus colli; 13 - n.auricularis magnus; 14 - n. occipitalis minor;

15 - vasa occipitalia - и n. occipitalis major; 16 - m. stemocleidomasto-ideus; 17 - v. auricularis posterior.

фасция, расщепившись на два листка, образует ложе подчелюстной слюнной железы. Последнее дополня­ется участком внутренней поверхности нижней челю­сти, к которому прилежит железа. Клетчаточное про­странство этого ложа сообщается по ходу выводного протока подчелюстной слюнной железы через проме­жуток между m. mylohyoideus и т. hyoglossus с клет­чаткой дна полости рта.

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой, вторая фасция также расщепляется: ее пе­редняя пластинка прикрепляется к наружной, а за­дняя - к внутренней поверхности яремной вырезки. Между этими пластинками второй фасции шеи об­разуется надгрудинное межапоневротическое клетча-точное пространство - spatium interaponeuroticum suprastemale. В нем, ближе к яремной вырезке, нахо­дится arcus venosus juguli.

Это пространство через имеющиеся по бокам от­верстия сообщается с парным слепым мешком, рас­положенным позади нижнего отдела грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы (так называемый saccus caecus retrostemocleidomastoideus Грубера). Наружная граница этого мешка образована сращением второй фасции с лопаточно-ключичной (третьей) фасцией вдоль наружных краев этих мышц.

Лопаточно-ключичная фасция, fascia omocla-vicularis (третья фасция шеи по Шевкуненко, или аро-neurosis omoclavicularis по Рише), имеет форму трапе­ции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу - к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц. Третья фасция шеи обра­зует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи и начинающихся от подъязычной кости и щи­товидного хряща и прикрепляющихся к грудине и ло­патке: mm. thyrohyoideus, stemohyoideus, stemothyroi-deus, omohyoideus. По ходу этих мышц третья фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей вторых ребер. Наружные границы тре­тьей фасции шеи определяются по образованным ею футлярам для лопаточно-подъязычных мышц. Книзу от подъязычной кости лопаточно-ключичная (третья) фасция прикрывает спереди гортань, трахею и щито­видную железу, которые заключены в фасциальные чехлы, образованные висцеральной пластинкой, lam. visceralis, внутришейной (четвертой) фасции, fas­cia endocervicalis. Книзу от лопаточно-подъязычных мышц третья фасция шеи непосредственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутри-шейной (четвертой) фасции шеи.

Таким образом, внутришейная фасция, fascia endo­cervicalis (четвертая фасция шеи по Шевкуненко), со­стоит из висцеральной пластинки, окутывающей ор­ганы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

На уровне щитовидной железы париетальная пла­стинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой, причем париетальный листок четвертой фасции отделен от капсулы щитовидной железы, об­разованной висцеральным ее листком, предвисце-ральным клетчаточным пространством, spatium pre-viscerale. Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название предтрахеального. Кзади от органов шеи - между четвертой и предпозвоночной (пятой) фасциями шеи - находится позадивнутренностное клетчаточное пространство, spatium retroviscerale. По

75;

Фасции и клетчаточные пространства шеи на горизонтальном разрезе.

Первая - поверхностная фасция - изображена голубым цветом, вторая - собственная фасция - красным; тре­тья - лопаточно-ключичная фасция - желтым, четвер­тая - внутришейная фасция - синим и пятая - предпоз-воночная фасция - фиолетовым цветом. 1 - белая линия шеи; 2 - trachea; 3 - esophagus; 4 - m. stemothyroideus;

5 - m. sternohyoideus; 6 - gl. thyroidea; 7 - platysma;'¹!! -a. carotis communis; 9 - m. stemocleidomastoideus; 10 -v.jugularis intema; 11 - m. omohyoideus; 12 - m.scalenus anterior, 13 - m.scalenus medius; 14 - m.scalenus posterior;

15 - m-levator scapulae; 16 - a., v.cervicalis profunda; 17 -m-trapezius; 18 - vertebra prominens (Суп); 19 - lig.nuchae;

20 - a., v.vertebralis; 21 - plexus btachialis; 22 - v.jugularis extema; 23 - n.vagus; 24 - m.longus colli.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ ШЕИ

Наименование фасций Что образуют

по Шевкуненко по Пирогову noPNA

Первая - поверхностная, fascia superiicialis s.subcutanea

Вторая - поверхностный листок собственной фасции, lamina superficialis fasciae colli propriae

Третья - глубокий листок собственной фасции, lamina profunda fasciae colli propria

Четвертая - внутренност-ная фасция шеи, fascia endocervicalis:

a) lamina parietalis

b) lamina visceralis

Пятая - предпозвоночная фасция шеи, fascia prevertebra-lis

Первая пластинка шейной фасции

Вторая пластинка шейной фасции

Третья пластинка шейной фасции

Четвертая пластинка шейной фасции

Lamina superficialis fasciae cervicalis

Lamina pretrachealis fasciae cervicalis

Vagina carotica

Lamina prevertebralis fasciae cervicalis

Футляр ш. platysma

Футляры m. stemocleidoma-stoideus, m. trapezius, ложе подчелюстной слюнной же­лезы, межапоневротическое нагрудинное пространство

Футляры mm. stemohyoidei, sternothyroidei, thyrohyoidei, omohyoidei

Влагалище a. carotis com-munis, v. jugularis interna, n. vagus, капсулу щитовидной железы, фасциальный покров других органов шеи

Футляры mm. longus colli, longus capitis, scaleni anterior, medius, posterior; levator scapu­lae,

влагалище plexus brachialis, a., v. subclaviae и их ветвей (по Пирогову - фасциальный по­кров пищевода и трахеи)

сторонам от органов шеи находятся заключенные в общее фасциальное влагалище общая сонная арте­рия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, а также глубокие лимфатические узлы шеи. Это так называемое клетчаточное пространство сосуди­сто-нервного пучка.

Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis (пятая фасция шеи по Шевкуненко), хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном-основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III-IV груд­ного позвонка, где и может быть фиксирована. В бо­ковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Эти футляры прикрепляются вме­сте с лестничными мышцами - на 1-11 ребрах; с мышцей, поднимающей лопатку - к верхнему углу лопатки и ограничивают предлестничный (кпе­реди от передней лестничной мышцы), spatium ante-scalenum, и межлестничный (между передней и средней лестничными мышцами), spatium interscale-num, промежутки.

Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, пе­реходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нер­вов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Узлы шейного отдела

симпатического ствола лежат кпереди от этой фас­ции, а межганглионарные коммуникации симпатиче­ского ствола - в толще ее или позади нее.

Предпозвоночное клетчаточное простран­ство, расположенное кзади от одноименной (пятой) фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков.

Треугольники шеи (см. рис. 73). Срединная ли­ния шеи медиально, край нижней челюсти сверху и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы снаружи ограничивают медиальный тре­угольник шеи. Задний край этой мышцы спереди, пе­редний край трапециевидной мышцы сзади и клю­чица снизу ограничивают латеральный треугольник шеи. В правом и левом медиальных треугольниках выделяют области, лежащие выше и ниже подъязыч­ной кости. Выше подъязычной кости находятся рас­положенный медиально непарный подподбородоч-ный треугольник и латеральное - подчелюстные треугольники.

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы соста­вляют его стороны, а основанием служит подъязыч­ная кость.

Подчелюстной треугольник, trigonum subman-dibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти,

образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляющими его сто­роны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости.

Ниже подъязычной кости выделяют сонный и ло-паточно-трахеальный треугольники.

Сонный треугольник, trigonum caroticum, огра­ничен сверху задним брюшком m. digastricus, сна­ружи - грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу - верхним брюшком m. omohyoideus.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigo­num omotracheale, образуют сверху верхнее брюшко -m. omohyoideus, снаружи - грудино-ключично-сосце-

видная мышца и снутри - срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовид­ная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шей­ный отдел пищевода.

В латеральном треугольнике шеи выделяют два треугольника: больший по размерам лопаточно-трапециевидный, trigonum omotrapezoideum -вверху и меньший - лопаточно-ключичный, tri­gonum omoclaviculare - внизу. Основанием треуголь­ника является передний край m.trapezius, основанием второго - ключица. Другими сторонами этих тре­угольников служат нижнее брюшко m. omohyoideus и задний край m. stemocloidomastoideus.

76.

Trigonum submandibulare и trigonum caroticum.

I - m. digastricus (venter posterior); 2 - a. carotis intema; 3 -a. carotis extema; 4 - m. stylohyoideus; 5 - v. retromandibularis;

6 - a., v. facialis; 7 - nodi lymphatici submandibulares; 8 -v. submentalis; 9 - gl. submandibularis; 10 - m. mylohyoideus;

II - m. digastricus (venter anterior); 12 - a.lingualis; 13 - v.jugu-laris anterior; 14 - подъязычная кость и m. hyoglossus; 15 -m. stemohyoideus; 16 - m. omohyoideus (venter superior); 17 -m. thyrohyoideus; 18 - membrana thyrohyoidea; 19 - gl. thyro-idea; 20 - m. stemocleidomastoideus; 21 - a. carotis communis;

22 - ansa cervicalis; 25 - a., v.thyroidea superior; 24 - n.laryn-geus superior; 25 - v.facialis; 26 - nodi lymphatici cervicales pro-fundi; 27 - radix superior ansae cervicalis; 28 - n. vagus; 29 -n. hypoglossus; 30 - v.jugularis intema и nodus lymphaticus jugu-lodigastricus; 31 - v.jugularis extema и n.accessorius; 32 - gl.pa-rotis.

78.

ГОРТАНЬ, LARYNX

Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, со­ставляющий переднюю границу входа в гортань, adi-tus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков - черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортан­ника к верхушкам черпаловидных хрящей. Ниж­нюю, границу гортани составляет перстневидный

хрящ, cartilage cricoidea, кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещито-видная связка, lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее прикрыты одноименными мышцами, а срединный от­дел, свободный от мышц, имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани - конико-томия, причем разрез будет зиять только при попе­речном рассечении этой связки.

79.

Отделы полости гортани на сагиттальном (а) и фронтальном (б) разрезах.

а: 1 - верхний отдел полости гортани (вестибуляр­ный); 2 - средний отдел (связочный); 3 - нижний от­дел (подсвязочная полость); 4 - пищевод; 5 - spatium retroviscerale; 6 - fascia prevertebraiis; 7 - trachea; 8 -клетчатка переднего средостения; 9 - truncus brachio-cephalicus; 10 - v. brachiocephalica dextra; 11 - gl.thy-mus; 12 - nodi lymphatici mediastinales anteriores; 13 -arcus venosus juguli; 14 - fascia propria colli (вторая фасция шеи); 15 - fascia omoclavicularis (третья фас­ция шеи); 16 - париетальный листок внутришейной (четвертой); фасции и щитовидная железа с фасци-альным футляром, образованным висцеральным листком этой фасции; 17 - spatiuni previscerale; 18 -m. stemothyroideus; 19 - cartilage cricoidea; 20 - plica vocalis; 21 - cartilage thyroidea; 22 - plica ventricularis;

23 - m. thyrohyoideus; 24 - epiglottis; 25 - подъязыч­ная кость; б (по Р.Д.Синельникову): 1 - vestibulum la­ryngis; 2 - epiglottis; 3 - membrana thyrohyoidea; 4 -cartilage thyroidea; 5 - plica ventricularis; 6 - ventricu-lus latyngis; 7 - plica vocalis; 8 - m. vocalis; 9 - gl. thyro­idea; 10 - m. cricothyroideus; 11 - cartilago cricoidea;

12 - rima glottidis; 13 - cavum laryngis (cavitas infrag-lottica).

Выше перстневидного хряща переднюю стенку гор­тани образует щитовидный хрящ, cartilage thyroidea, который прочно связан с подъязычной костью щито-подъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею и костью оста­ется промежуток, нередко занятый слизистой сумкой. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при нагноении ее - флегмоны шеи.

Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опу­скающие гортань, прикрепляются к подъязычной ко­сти и грудине, mm. sternohyoideus, stemothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхно­стях гортани находятся мышцы, влияющие на взаим­ное расположение ее хрящей. На наружной поверхно­сти гортани располагаются перстнещитовидная, m.cricothyroideus, задняя и латеральная перстнечерпа-ловидные мышцы, m.cricoarytenoideus posterior, m.cri-coarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпало-видные мышцы, mm. arytenoidei transversus et obli-quus; на внутренней поверхности - щиточерпаловид-ная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Места прикрепления этих мышц на хрящах гортани определяют их название.

Полость гортани подразделяется на три отдела (рис.79): верхний - преддверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия - plicae vestibu-lares; средний - межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний - подсвязочный, под-голосовая полость, cavitas infraglottica.

От места прикрепления (книзу от верхней вырезки щитовидного хряща) связки преддверия идут к перед­ним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки - ligg. vocalia, больше вы­ступают в полость гортани и прикрепляются к proces-sus vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосо­выми связками находятся желудочки гортани - ven-triculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые ме­шочки, sacculi laryngis.

Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются гру­шевидные карманы, recessus piriformis.

Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжа-ется верхней и нижней гортанными артериями, вет­вями щитовидных, соответственно верхней и нижней, артерий.

Отток венозной крови происходит по одноимен­ным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (претрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гор­танными нервами (ветвями блуждающих нервов), а также от симпатического ствола.

О ходе верхних гортанных сосудов и нерва см. выше в описании сонного треугольника. К этому сле­дует добавить, что внутренняя ветвь верхнего гортан­ного нерва, проходя под слизистой оболочкой поло­сти глотки, образует на дне грушевидного кармана складку гортанного нерва, plica n. laryngei.

Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus re-currens dexter, отходит от блуждающего нерва в том месте, где основной его ствол лежит на правой под­ключичной артерии, у ее начала от плечеголовного ствола; далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назад и, находясь позади артерии, ло­жится в борозду между трахеей и пищеводом, по ко­торой поднимается вверх к гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus re-currens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения артериального (боталлова) протока или замещающей его lig. arteriosum, затем идет по­зади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани и вступает в полость гортани вместе с нижними гортанными сосудами, a., v. laryn-gea inferior, через заднюю стенку органа позади перст-нещитовидного сочленения, проходя одинаково часто то впереди, то позади или между ветвями нижней щитовидной артерии. Иннервирует все мышцы гор­тани, кроме перстнещитовидной, и слизистую обо­лочку ниже голосовой щели вплоть до второго-тре­тьего колец трахеи.

Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.

ТРАХЕЯ, TRACHEA

Гортань переходит в трахею обычно на уровне ниж­него края VI шейного позвонка. Шейный отдел тра­хеи лежит вверху поверхностно - на глубине 1-1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины - на глубине 4-5 см. Спереди трахея прикрыта поверх­ностной, собственной (второй) и лопаточно-ключич-

ной (третьей) фасциями шеи, причем последняя об­разует футляры для предтрахеальных мышц.

В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи пере­ходит в грудной. На этом уровне к трахее вплотную прилежат верхний край дуги аорты и отходящие от

дуги аорты ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, находится место деления плечеголовного ствола на правые об­щую сонную и подключичную артерии. По передней стенке трахеи влево и вверх идет левая общая сонная артерия.

Спереди непосредственно к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной же­лезы.

Доли этой железы охватывают боковые и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепончатая часть стенки трахеи связана сзади с передней стенкой пищевода. В

пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева про­ходят возвратные гортанные нервы.

На передней стенке трахеи книзу от перешейка щи­товидной железы располагается непарное щитовид­ное сплетение, plexus venosus thyroideus impar, а в 6-8 % случаев a. thyroidea ima и цепочка предтрахе-альных лимфатических узлов - nodi lymphatici pre-tracheales, заключенных в фасцию, окутывающую трахею и окружающую орган рыхлую жировую клет­чатку. Трахея снабжается кровью из нижних щито­видных артерий, иннервируется возвратными гортан­ными нервами.

ГЛОТКА, PHARYNX

Отделы. В глотке различают верхний отдел - носо­глотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, отдел - рото-глотку и самый нижний отдел - гортаноглотку, рас­положенную позади гортани и отделенную от ее поло­сти надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена от пред-позвоночной фасции заглоточным клетчаточным про­странством, spatium retropharyngeum, выполненным рыхлой клетчаткой. В клетчатке находятся заглоточ­ные лимфатические узлы - nodi lymphatici retropha-ryngeales, расположенные кнутри от внутренней сон­ной артерии. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

Соединительнотканная перегородка, имеющаяся в заглоточном пространстве, разделяет его на правую и левую половины.

У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства.

Окологлоточное пространство разделено на перед­нее и заднее шилодиафрагмой, представляющей со­бой мышцы, начинающиеся от шиловидного от­ростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шило-язычную, т. styloglossus, шилоподъязычную, т. stylo-hyoideus, и их фасциальные футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет ме­диальная крыловидная мышца - m. pterygoideus medi-alis, отделяющая его от глубокой боковой области лица.

Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточ­ные сосуды. В него проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы, отделенный от жиро­вой ткани этого пространства слаборазвитой фас­цией, нередко отсутствующей. В заднем (позадидиа-фрагмальном) окологлоточном пространстве распола­гаются: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и 4 последние пары черепных нервов:

языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара) нервы.

Главной артерией глотки является a. pharyngea as-cendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. К небной миндалине, удаля­емой при тонзиллитах, идут ветви как от этой, так и от восходящей небной артерии, начинающейся от ли­цевой артерии. Вблизи стенки глотки, соответству­ющей fossa tonsillaris, проходят восходящая глоточ­ная и лицевая артерии.

\

ПИЩЕВОД, ESOPHAGUS

Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя - III грудному позвонку.

Пищевод легко растягивается и смещается в сто­роны.

Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоноч-ной (пятой) фасцией шеи.

На месте перехода глотки в пищевод, на рассто­янии 12-15 см от зубов находится его первое суже­ние. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода, на 1-2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.

Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сон­ная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, располо­женный на 1-2 см кнаружи от пищевода.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью пище­водными ветвями нижних щитовидных артерий; ин-

нервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatic! paratracheales, a отсюда - в глубокие шейные лимфатические узлы.

80.

Щитовидная и околощитовидные железы. Подключичная артерия и ее ветви. Шейное и плечевое сплетения. Блуждающий нерв и шейный отдел симпатического ствола.

1 - m. stemocleidomastoideus; 2 - п. accesso-rius; 3 - ganglion cervicale superius; 4 - n.va-gus; 5 - n.hypoglossus; 6 - n.laryngeus superior;

7 - n. glossopharyngeus; 8 - a. lingualis; 9 -п. lingualis; 10 - m. geniohyoideus; 11 -m.mylohyoideus; 12 - os hyoideum; 13 - larynx (cartilago thyroidea); 14 - n. cardiacus cervicalis superior; 15 - gl. thyroidea; 16 - n. laryngeus re-currens; 17 - gll. parathyroideae superior и infe­rior; 18 - n. cardiacus cervicalis medius; 19 -a.carotis communis; 20 - v. brachiocephalica de-xtra; 21 - a. thyroidea inferior; 22 - ansa subcia-via; 23 - truncus thyrocervicalis; 24 - n. phreni-cus; 25 - a. thoracica intema; 26 - cupula pleurae; 27 - a. suprascapularis; 28 - клетчатка, расположенная под лопаточно-ключичной (третьей) фасцией шей; 29 - m. omohyoideus (venter inferior); 30 - клетчатка, расположен­ная позади собственной шейной (второй) фас­ции; 31 - ш. trapezius; 32 - a. subclavia; 33 -a. transversa colli; 34 - plexus brachialis; 35 -truncus costocervtcalis; 26 - ganglion cervicotho-racicum (stellatum); 37 - a. vertebralis; 38 -v. vertebralis; 39 - m. scalenus medius; 40 -m-scalenus posterior; 41 - truncus sympathicus;

42 - m. longus capitis; 43 - n. occipitalis mi-

ловную вену впадают также одна или две (иногда от­сутствующие) самые нижние щитовидные вены, w.thyroideae imae. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus im-раг, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.

Щитовидная железа иннервируется ветвями симпа­тического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и периартериальных нервных сплетений арте­рий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовид­ной железы происходит в предтрахеальные и паратра-хеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

81.

Шейный отдел грудного протока (вид спереди и сбоку).

1 - m. stemocleidomastoideus; 2 - n.phrenicus; 3 -m.scalenus anterior; 4 - a.cervicalis superficialis; 5 -plexus brachialis (pars supraclavicularis); 6 - a.trans-versa colli; 7 - n. suprascapularis; 8 - m. trapezius;

9 - m.omohyoideus; 10 - m. subclavius; 11 - m.del-toideus; 12 - processus coracoideus; 13 - m.pectora-lis minor; 14 - m-pectoralis major; 15 - a.thoracoac-romialis; 16 - a. subclavia; 17 - v. subclavia; 18 -truncus lymphaticus subclavius sinister; 19 - a.thora-cica intema; 20 - n. phrenicus; 21 - trachea; 22 -ductus thoracicus; 23 - esophagus; 24 - n. laryngeus recurrens; 25 - gl. thyroidea; 26 - truncus lymphati­cus jugularis sinister; 27 - a.vertebralis; 28 - truncus sympathicus и ganglion vertebrate; 29 - v.vertebralis;

30 - a. thyroidea inferior; 31 - nodi lymphatic! cervi-cales laterales profundi (надключичные); 32 -• a. ca-rotis communis; 33 - v. jugularis intema.

7 до 13 см. Замечена следующая зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол, тем короче правая под­ключичная артерия, и наоборот. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. На протя­жении второго, третьего и четвертого отделов длина правой и левой подключичных артерий одинакова (5-7 см).

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительноткан-ными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от ар­терии располагается венозный угол. По передней по­верхности артерии спускается правый блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортан­ный нерв, огибающий снизу и кзади подключичную артерию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю поверхность подключичной артерии пересекает пра­вый диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная

петля симпатического ствола - ansa subclavia, охва­тывающая составляющими ее ветвями подключич­ную артерию.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной арте­рией. Медиальное подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную ар­терию сзади и сверху, проходит грудной лимфатиче­ский проток.

Позади внутренней полуокружности подключич­ной артерии, медиальнее отходящей от нее здесь по­звоночной артерии, располагается шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum). Он образуется в боль­шинстве случаев из соединения нижнего шейного, gangl. cervicale inferius, и первого грудного, gangl. tho-/acicum I. Переходя на стенку позвоночной артерии,

82.

Сосудисто-нервный пучок шеи. Пред-лестничный и межлестничный про­межутки.

1 - m.digastricus (venter posterior); 2 - v.jugula-ris intema; 3 - n. accessorius; 4 - a. occipitalis;

5 - a.auricularis posterior; 6 - a.carotis extema;

7 - n. glossopharyngeus; S - a. palatina ascen-dens; 9 - a.facialis; 10 - m. masseter; 11 - v.fa-cialis; 12 - gangl. submandibulare; 13 - n.lingu-alis; 14 - ductus submandibularis; 15 - n.hypog-lossus; 16 - m. mylohyoideus; 17 - m. hyoglos-sus; 18 - a.lingualis; 19 - os hyoideum; 20 -membrana thyrohyoidea; 21 - a. laryngea supe­rior и n. laryngeus superior (r. intemus); 22 - la­rynx (cartilage thyroidea); 23 - m. constrictor pharyngis inferior; 24 - a. thyroidea superior;

25 - ш. cricothyroideus; 26 - a. carotis commu-nis; 27 - gl. thyroidea; 28 - a. thyroidea inferior;

29 - n.vagus; 30 - v. vertebralis; 31 - truncus thyrocervicalis; 32 - n-phrenicus; 33 - m.scale-nus anterior; 34 - v. subclavia; 35 - a. suprasca-pularis; 36 - a. subclavia; 37 - a.transversa colli;

38 - клетчатка, расположенная под вобствен-ной (второй) фасцией шеи; 39 - a.cervicalis su-perficialis; 40 - клетчатка, расположенная по­зади предпозвоночной (пятой) шейной фас­ции; 41 - m. scalenus medius; 42 - a. cervicalis' ascendens; 43 - ansa cervicalis; 44 - plexus cer­vicalis; 45 - n. vagus; 46 - n. occipitalis minor;

47 - m. stemocleidomastoideus.

ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соответственно вокруг под­ключичной артерии - подключичное сплетение, ple­xus subclavius.

Ветви подключичной артерии. Позвоночная ар­терия, a. vertebralis, отходит от подключичной на 1-1,5 см медиальное внутреннего края передней лест­ничной мышцы. В желобе между этой мышцей и на­ружным краем длинной мышцы шеи она входит в от­верстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вверх в костном канале поперечных от­ростков шейных позвонков, из которого выходит ме­жду I и II позвонком, образуя изгиб. Второй изгиб (сифон) образуется на месте входа позвоночной арте­рии в полость черепа через большое отверстие. В по­лости черепа на основании мозга правая и левая по­звоночные артерии сливаются на уровне нижнего (заднего) края моста в одну базилярную артерию -a. basilaris.

Внутренняя грудная артерия, a. thoracica in-tema, отходит от нижней полуокружности подклю­чичной артерии на одном уровне с позвоночной и на­правляется книзу. Вначале она лежит на куполе плевры и прикрыта подключичной веной, а затем спу­скается на внутреннюю поверхность передней груд­ной стенки.

Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, от­ходит от подключичной артерии перед вступлением ее в межлестничную щель и обычно отдает 4 ветви:

нижнюю щитовидную артерию, a. thyroidea infe­rior, поверхностную шейную, a-cervicalis superfici-alis, восходящую шейную, a.cervicalis ascendens, и надлопаточную артерию, a. suprascapularis.

Поверхностная шейная артерия пересекает спереди m. scalenus anterior, m. levator scapulae, а также над­ключичную часть плечевого сплетения.

Надлопаточная артерия вначале образует дугу, об­ращенную выпуклостью книзу, затем располагается с одноименной веной позади верхнего края ключицы и' вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки. Над верхней попереч­ной связкой лопатки проходит в надостную, а затем, обогнув основание акромиального отростка, в подо-стную ямку. В подостной ямке надлопаточная арте­рия образует анастомоз с артерией, окружающей ло­патку, - a. curcumflexa scapulae (из a. subscapularis от подмышечной артерии) - лопаточный анастомотиче-ский артериальный круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхней поперечной связкой лопатки.

Реберно-шейный ствол, truncus costocervicalis, лишь в половине всех случаев отходит от первого от­дела подключичной артерии между позвоночной ар­терией и щитошейным стволом, а в остальных слу­чаях - от других отделов подключичной артерии. Реберно-шейный ствол короткой дугой поднимается кверху по куполу плевры и делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercosta-

lis suprema, достигающую по задней поверхности ку­пола плевры первого и второго межреберий и глубо­кую шейную артерию, a. cervicalis profunda, которая направляется по куполу плевры назад и между шей­кой I ребра и поперечным отростком VII шейного по­звонка проникает в мышцы заднего отдела шеи.

Поперечная артерия шеи, a. transversa colli, в половине всех случаев отходит от первого отдела под­ключичной артерии, а в остальных случаях - от вто­рого или третьего ее отдела. Отличительной особен­ностью поперечной артерии шеи является ее располо­жение между стволами плечевого сплетения. Поверх­ностная (восходящая) ветвь поперечной артерии шеи разветвляется в передней части трапециевидной мышцы. Глубокая (нисходящая) ветвь вместе с дор­сальным нервом лопатки, п. dorsalis scapulae, распола­гается в клетчаточном промежутке у внутреннего края лопатки.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICIS ANTERIOR

Внешние ориентиры и проекции. По срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется подъязычная кость, причем для пальпации наиболее доступны ее большие рога. Книзу от подъязычной ко­сти всегда хорошо заметны пластинки щитовидного хряща, образующие выступ гортани, prominentia la-ryngea. Книзу от верхней щитовидной вырезки, inci-sura thyroidea superior, проецируется прикрепление голосовых связок, ligg. vocalia. Между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью определя­ется щитоподъязычная связка, lig. thyrohyoideum, являющаяся ориентиром при оперативном доступе к нижнему отделу глотки. Дуга перстневидного хряща, arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде ва­лика, поперечно расположенного по срединной ли­нии шеи на уровне VI шейного позвонка. По сторо­нам от перстневидного хряща на передней поверхно­сти поперечного отростка VI шейного позвонка определяется сонный бугорок, tuberculum caroticum;

к нему прижимают общую сонную артерию при кро­вотечении из ветвей, отходящих на шее от наружной сонной артерии. На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится переход гор­тани в трахею и глотки в пищевод.

Трахея проецируется по срединной линии, и ее пер­вые кольца хорошо пальпируются. Здесь же заметен, особенно при глотании, перешеек щитовидной же­лезы. Пищевод проецируется несколько влево от сре­динной линии.

Яремная вырезка грудины, incisura jugularis stemi, соответствует межпозвонковому хрящу между II и III грудными позвонками. На яремную вырезку прое­цируются крупные кровеносные сосуды: верхний край дуги аорты (у лиц долихоморфного телосложе­ния), правая подключичная или левая общая сонная артерия в случаях аномалийного их отхождения от дуги аорты, а также самая нижняя щитовидная арте­рия, a. thyroidea ima, встречающаяся в 6-8 % случаев.

Главным ориентиром в переднем отделе шеи явля­ется грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. ster-nocleidomastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Эта мышца разделяет каждую половину передней обла­сти шеи на медиальный и латеральный тре­угольники (рис. 73). Над ней контурируется наруж­ная яремная вена, обычно направляющаяся от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис. 74). У се­редины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей, большой ушной нерв, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная ярем­ная вена, т. е. по направлению к углу нижней челю­сти; поперечный нерв шеи, п. transversus соШ, пересе­кает мышцу сзади наперед; малый затылочный нерв, n.occipitalis minor, идет вдоль ее заднего края, а меди­альный, промежуточный и латеральный надключич­ные нервы, nn. supraclaviculares medialis, intermedius и

lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (см. рис. 74). По линии, иду­щей от гран