Эффективность использования новой медицинской технологии

Методика ставит своей целью улучшение показателей, характеризующих раннее выявление злокачественных новообразований, в том числе увеличение доли больных, выявленных на I и II стадиях заболевания. Наиболее важным результатом раннего определения заболеваний ранней стадии является общее снижение смертности от онкологических заболеваний. Также стоит отметить повышение экономической эффективности при использовании современных дорогостоящих препаратов (в 2-2,5 раза) и снижение доли необоснованных молекулярно-генетическим тестированием назначений:

Внедрение онкогенетической диагностики в практическую медицину, безусловно, сопряжено с возникновением новой статьи расходов. Тем не менее, можно с уверенностью сказать, что снижение смертности, инвалидизации, выявление заболеваний на ранних стадиях в итоге оборачивается повышением экономической эффективности лечения в целом.

Внедрение эффективных скрининговых тестов в онкологии приводит к увеличению процента злокачественных опухолей, диагностированных на ранних стадиях, а лечение заболеваний на ранних стадиях однозначно выгоднее для здравоохранения экономически. Соответствующую динамику может проиллюстрировать, например, статистика по колоректальному раку. Так, стоимось лечения на I-II стадии по сравнению с III стадией заболевания возрастает более чем в 2 раза. Интересно, что в обоих случаях наибольшие затраты оказались связаны с лечением пациентов с III стадией колоректального рака – получается, что расходы в большей степени зависят от распространенности опухолевого процесса, чем от курабельности заболевания.

Рациональный подбор противоопухолевой терапии на основе результатов генодиагностических тестов помогает повысить и успешность лечения пациентов таргетными препаратами, и увеличить выживаемость онкологических больных. Экономическая эффективность такого лечения также сильно увеличивается (по оценкам специалистов в среднем в 1,8-2,3 раза). И.В. Поддубная и Т.В. Аркадьева в докладе «Фармакоэкономический анализ «стоимость-полезность», как критерий экономического обоснования использования бюджетных средств в онкологии» на V Российской онкологической конференции в Москве 27-29 ноября 2001 г. указывали, что именно схемы с включением новых дорогостоящих химиопрепаратов оказываются оптимальными по соотношению «цена – эффективность». Так, наибольшие расходы на лечение каждого онкологического больного приходятся на первые 6 и последние 6 месяцев его жизни после установления диагноза. Поэтому наибольший убыток приносит не длительное и эффективное, а так называемое «минимально эффективное лечение», в результате которого пациент умирает ближе к концу первого года с момента постановки диагноза и при этом в течение этого года практически не возвращается к работе. А при подборе рациональной терапии и пациент получает только те препараты, которые эффективны в его случае, и не проводятся курсы лечения дорогостоящими препаратами, которые вызовут только токсические эффекты, не оказав лечебного воздействия. Не потратится крайне ценное в лечении онкологических больных время.

Оптимальный путь заключается именно в индивидуализации лечения: добиваясь максимального увеличения эффективности, мы одновременно сможем кардинальным образом уменьшить финансовую нагрузку даже при использовании самых дорогих препаратов. Так, статистический анализ экономических показателей в онкологии показал, что при наличии надежного генетического теста на чувствительность затраты на лечение колоректального рака с применением дорогостоящего препарата Эрбитукс сокращаются в 2,5 раза. На примере рака молочной железы и дорогостоящего препарата Герцептин установлено, что оптимальным именно с экономической точки зрения является применение максимально точного генетического теста на чувствительность (FISH-анализа) – несмотря на его высокую себестоимость.

Таким образом, внедрение новых медицинских технологий в части внедрения молекулярно-генетической диагностики для подбора индивидуальной лекарственной терапии позволит существенно увеличить количество лиц, завершивших курс радикального лечения и имеющих обоснованные шансы на длительное выживание, а также более активному возвращению онкологических больных к трудовой деятельности, следовательно, экономически полностью оправдывает себя.

Эффективность технологии изучена у 27 пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы: использовались образцы опухолевой ткани (n=27), морфлогически верифицированная нормальная ткань щитовидной железы (n=12), плазма крови (n=24) и слюна (n=18); кровь и слюна забиралась до операции.

Исследовались «горячие точки» генов B-Raf (15-й экзон) и K-Ras (2-й экзон). Исследования проводились методом ПЦР-SSCP, результаты подтверждались двусторонним секвенированием.

В результате работы показано присутствие опухолевой ДНК в плазме крови (40%) и слюне (60%). Отмечена корреляция наличия мутаций в генах B-Raf (15-й экзон) и K-Ras с неблагоприятным прогнозом течения заболевания.

В другом исследовании у 81 пациента наблюдались впервые выявленные опухоли головного мозга, а у 14 при поступлении выявлен продолженный рост ранее леченной опухоли головного мозга. У всех пациентов проводилась оценка половозрастных, клинических, топических, морфологических и терапевтических факторов прогноза. У 47 пациентов проведен анализ молекулярно-генетических факторов прогноза с оценкой статуса генов р53, MGMT, р1б, PTEN, а также гиперпродукции miRNA-21 в опухолевых клетках. В результате установлены достоверные факторы прогноза глиальной опухоли головного мозга. К ним относятся гистологический характер опухоли, возраст, пол, наличие тяжелой сопутствующей патологии. Комплексная терапия глиальных опухолей (хирургическое удаление + лучевая терапия) коррелировала с большей продолжительностью жизни больных по сравнению с больными, которым проводилось хирургическое лечение. У пациентов с наличием мутаций в опухолевых клетках была большая продолжительность жизни по сравнению с пациентами, у которых не выявлены мутации, что позволяет использовать молекулярно-генетические маркеры опухолевых клеток в качестве самостоятельных независимых факторов прогноза при глиальных опухолях головного мозга. Ретроспективно проанализированы отдаленные результаты хирургического и комплексного лечения 95 пациентов с глиальными опухолями головного мозга, находившихся на лечении в отделениях нейрохирургии Городской клинической больницы им. С. П. Боткина.

Так же были обследованы 24 больных (мужчин - 16, женщин - 8) в возрасте от 31 до 83 лет (медиана - 61 год) с IV ст. рака сигмовидной (n = 15), поперечно-ободочной (n = 7) и прямой (n = 2) кишки. Панель исследуемых маркеров варьировалась в соответствии с планируемой схемой лечения и включала «горячие точки» гена p53 (5-й - 8-й экзоны) для определения чувствительности к оксалиплатину, «горячие точки» генов Ras-каскада (K-Ras, 2-й экзон; N-Ras, 3-й экзон; B-Raf, 15-й экзон) для определения чувствительности к ингибиторам белка EGFR (цетуксимабу и эрлотинибу) и митомицину С и гипервариабельный регион гена UGT1A1 (TATA-бокс в промоторной области) для оценки токсичности иринотекана. Все исследования проводились на материале ДНК опухолевой ткани методом ПЦР-SSCP и подтверждались двусторонним секвестрованием. Результаты генетического анализа сопоставлялись с клиническими данными (эффективность или токсичность соответствующих препаратов). Мутации в гене р53 были обнаружены в 1 из 15 случаев (6,7%), мутации в гене K-ras - в 11 из 23 случаев (47,8%), полиморфизм гена UGT1A128 - в 1 из 7 случаев (14,3 %). Мутаций в генах N-Ras и B-Raf не было обнаружено ни в одном из 23 случаев (0%). Статус исследованных генов во всех случаях коррелировал с ответом на проводимую терапию. Обнаружена относительно низкая частота мутаций в гене р53 в ДНК ткани первичной опухоли при колоректальном раке, что может служить аргументом в пользу включения оксалиплатина в схему первой линии химиотерапии. Относительная частота мутаций в генах RAS-каскада по результатам нашего исследования соответствует литературным данным; для первичного анализа состояния генов Ras-каскада при колоректальном раке достаточно исследования только 2-го экзона гена K-Ras. Предварительные данные о корреляции токсичности иринотекана со статусом гена UGT1A1, полученные в нашей работе, не расходятся с литературными данными, но требуют проведения уточняющих исследований.

Список литературы.