Система обязательного медицинского страхования в России

Рис. 2. Структура платных услуг населению в 2001 г. [26]

В Приволжском федеральном округе Самарская область занимает первое место по объему предоставляемых платных услуг на душу населения. На конец 2001 г. он составил 5101 руб.![27] Это можно объяснить сильной разницей в регионах округа уровня жизни населения.

Рис.3. Объем платных услуг населению в Приволжском федеральном округе в 2001 г. [28]

В рамках ОМС гарантируется предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, предоставляемой в учреж­дениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи. Это, по моему мнению, далеко от реальности, о чем свидетельствует стабильная тенденция уменьшения больничных учреждений, так же как и численности врачей и медицинского персонала к 2001 г.

Таблица 2

Лечебно-профилактическая помощь населению. Медицинские учреждения [29]

Как видно из таблицы 2, число больничных учреждений и больничных коек стабильно уменьшается, имея обратную зависимость с динамикой количества врачебно-амбулаторных учреждений. Не смотря на сокращение числа медицинского персонала, количество обращений за медицинской помощью в них растет.

Таблица 3

Лечебно-профилактическая помощь населению. Численность медицинских кадров [30]

По данным Российского статистического ежегодника в Самарской области численность врачей на 10000 тыс. населения имела тенденцию постоянного увеличения до 1998 г., а потом стремительно упала с 48,7 до 47,1 человек на 10000 населения.[31] В то время, как у наших «соседей» в Оренбургской и Ульяновской областях данный показатель медленно, но продолжает расти.

Отрадно, что растет число станций скорой медицинской помощи, это способствует оказанию скорой медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования большему количеству в ней нуждающихся – об этом свидетельствуют данные таблицы 4.

Таблица 4

Обслуживание населения скорой медицинской помощью [32]

В 1997-2001 годах в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило около 4 млн. обращений по различным аспектам защиты их прав. Ежегодно возрастает сумма возмещенного ущерба по искам, удовлетворенным в судебном порядке. Нельзя недооценивать и значение проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. По сути, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции ее оценки между субъектами, привлекая к защите интересов пациентов профессионально подготовленных высококвалифицированных специалистов.[33]

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.[34]

Новости Самарской губернии

В Самарской области на питание одного больного в день тратится не более 9 рублей, вместо рекомендованных правительством 44 рублей. Медикаментами каждый из пациентов стационаров обеспечиваются на сумму в 32 рубля, тогда как федеральные власти планировали, что на эти цели будет выделяться до 87 рублей в день. Львиную долю средств на медицину съедают платежи за коммунальные услуги и ремонтные работы учреждений здравоохранения. С 2004 г., в соответствие с Постановлением правительства деньги из областного фонда обязательного медицинского страхования пойдут исключительно на заработную плату медперсоналу, обеспечение больных медикаментами, питанием и мягким инвентарем. А вот содержание больниц и оплата коммунальных услуг ляжет на плечи муниципалитетов. Об этом на заседании коллегии администрации Самарской области главам администраций сообщила руководитель Самарского областного департамента здравоохранения Галина Гусарова. За счет этого в 2004 г. губернская медицина получит дополнительно не менее 1 млрд. рублей. На сегодняшний день из 37 муниципальных образований соглашение с ТФОМС подписали менее 30.[35]

2.2.3. Участники системы ОМС

Основными участниками системы обязательного медицинского страхования помимо граждан являются непосредственно сами страхователи и страховщики.

Страхователями в системе ОМС являются физические и юридические лица, заключившие договор страхования со страховщиком. Страхователями для работающего населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего – органы исполнительной власти разных уровней.

Страхователями по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. Правила начисления и уплаты страховых взносов представлены в Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018. В соответствии с этим документом страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

- организации, учреждения, предприятия;

- крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования;

- граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой;

- граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве;

- лиц творческих профессий.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.[36]

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального фонда ОМС, а 0,2% - на счет федерального ФОМС.

Фонды ОМС – это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

По Закону «О медицинском страховании граждан в Российс­кой Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключа­ют договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страхов­щиками, но имеют существенные различия и обладают строго раз­граниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.[37]

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фондобязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые опера­ции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинс­кого страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулиро­ванию системы, что достигается как за счет нормативного регули­рования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

ФОМС является самостоятельным государственным некоммер­ческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.[38]

Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей терри­тории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского стра­хования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.[39] Они образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

- средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

- средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

- средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;

- других источников, предусмотренных законодательством РФ.[40]

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организа­циями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам, осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивостифункционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, ОМС по территориям народов и районов, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.[41]

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется так же правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правле­ния избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховыемедицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые сред­ства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осу­ществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юриди­ческое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицен­зию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1) Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2) Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3) Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4) Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО являются:

- участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

- оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

- осуществление контроля за объемом и качеством предоставля­емых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нару­шения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;

- формирование страховых резервов: резерва оплаты медицин­ских услуг, резерва финансирования предупредительных меро­приятий и запасного резерва и другое.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.[42]

Общая схема организации и финансирования ОМС представлена на рисунке «Схема организации финансирования ОМС» (приложение № 2). Представленный на схеме механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании граждан.

2.2.4. Модели внедрения ОМС в Российской Федерации

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. [43]

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением. В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. Фонд

2. Орган управления здравоохранением

3. Страховая медицинская организация

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО.[44]

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.[45]

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации го­сударственной политики в области медицинского страхования. По этому варианту в системе ОМС работают все требующиеся субъек­ты. Средства от страхователей (предприятий и органов исполни­тельной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО перево­дит этим организациям причитающиеся им доли на финансирова­ние ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на стра­хование населения. Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местном администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов – работодателей из сферы кон­троля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют сис­темы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Вологод­скую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и фи­нансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФЮМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих объектах не наблюдается существенных улучшений в области медицинского обслуживания. Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабым социально-экономическим развитием региона.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов на работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характеризует 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский район, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области и др.

Для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.