Пригриппеидругихострыхреспираторных

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Острые респираторные заболевания — самая частая инфекция детского возраста; ее удельный вес в настоящее время достигает 90% от всех инфекци­онных заболеваний у детей. На первом месте среди этих заболеваний стоит грипп, реже встречаются парагрипп, аденовирусная и респираторно-синцити-альная инфекции. Общими для всех этих инфекций являются поражения респираторного тракта, а часто и сердечно-сосудистой и нервной системы.

Вспышки инфекции, вызываемой вирусами гриппа, охватывают огром­ные контингенты как взрослого, так и детского населения.

Этиология. Заболевания вызываются специфическими вирусами, из которых наиболее подробно изучены вирусы гриппа. Вирусы гриппа содержат РНК, к ним не вырабатывается стойкого иммунитета у макроорганизма в силу их антигенной изменчивости, вызывают пандемии с четкой цикличностью — тип А через 1—2, тип В — через 3—4 года [Смородинцев А. А., 1984].

Эпидемиология. Острые респираторные вирусные заболевания возникают обычно в осенне-зимний период. Характеризуются большой контагиозностьюи быстрым распространением. За последние годы отмечено нарастание заболе­ваемости в младших возрастных группах. В первую очередь это относится к заболеванию гриппом [ Лузянина Г. Я. и др., 1983]. Для детских невропато­логов в эпидемиологической характеристике вспышек гриппа ведущую роль играет оценка тех эпидемий, при которых чаще страдает нервная система детей. Анализ эпидемий в течение последних 30 лет показывает, что из всех штаммов вируса гриппа наибольшая поражаемость ЦНС детей возникает при гриппе А2 [Ладодо К. С, 1972, 1980].

Патогенез. Патогенез при различных респираторных инфекциях имеет некоторые отличия. Аденовирусная инфекция не является чисто респира­торной. Аденовирусы размножаются не только в эпителии дыхательных путей, но и в конъюнктиве, лимфатических узлах, кишечнике. При респира-торно-синцитиальной инфекции наиболее интенсивно страдают нижние отде­лы дыхательных путей, при парагриппе вирус поражает в первую очередь слизистую оболочку гортани.

Гриппозные вирусы паразитируют внутриклеточно и отличаются тро­пизмом к бронхолегочной системе, поражая эпителий дыхательных путей и саму легочную ткань, т. е. обладают пневмотропными и эпителиотропными свойствами. Не менее важным фактором патогенного действия вирусов гриппа является их специфическая токсичность. Интоксикация является типичной особенностью гриппа. Токсические свойства вирусов гриппа неотделимы от активных частиц самого вируса, что подтверждается токсичностью сыворотки крови больных в ранние сроки болезни и позволяет говорить о виремии. В ха­рактеристике токсического действия гриппа отмечается избирательное влия­ние токсинов на нервную систему, сосуды внутренних органов и головного мозга со специфической реакцией симпатического периферического аппарата, в первую очередь сосудистых рецепторов. Таким образом, становится понят­ным частота поражений нервной системы при гриппе, заставляющая ряд авторов и до настоящего времени выделять «нервную форму гриппа».

Частота поражений головного мозга, по данным разных авторов, ко­леблется от 0,5 до 30% от общего количества больных гриппом, что в большой степени связано с характером эпидемии и самим возбудителем. По нашим исследованиям, во время пандемии гриппа А2 в 1957 г. энцефалиты у детей составили 20%, а в 1967 г.— 0,8%. Эти данные еще раз подтверждают, что по сравнению с другими штаммами вирус А2 наиболее токсичен. Значительное учащение поражений нервной системы в 1957 г. было вызвано появлением нового штамма.

Патологическая анатомия церебральных поражений описана подробно, но трактуют ее морфологи различно. А. И. Абрикосов (1949) и М. А. Скворцов (1950) расценивают изменения как «геморрагический энцефалит», А. П. Ав-цын (1962) — «энцефалопатию». Наши исследования 16 детей в возрасте от 2 до 10 лет, погибших от гриппа с мозговыми нарушениями, показывают, что макроскопически у всех детей отмечаются резкий отек, набухание и гипере­мия головного мозга. При микроскопическом исследовании подтверждается отек мозга, наблюдается расслоение мозговых оболочек. На первый план выступают значительные сосудистые изменения типа васкулитов — кровена­полнение капилляров, кольцевидные кровоизлияния, клеточные скопления вокруг сосудов и геморрагических фокусов. Встречаются стазы, тромбообразо-вания, диапедезные кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку и различные отделы головного мозга, особенно в ретикулярную формацию ствола. На этом фоне выявляются дегенеративные изменения нервных клеток ишемического характера, вплоть до образования клеток-теней. Кроме того, достаточно часто встречаются инфильтраты и глиозные узелки, а также пикноз клеток эпенди­мы и сосудистой стенки.

Анализ патолого-анатомических изменений позволяет нам сделать следу­ющие выводы:

— при гриппозных мозговых поражениях ведущими являются выра­женные сосудистые изменения с картиной васкулита, который несет в себе сосудистую воспалительную реакцию и позволяет говорить о геморрагическом энцефалите;

— инфильтраты и глиозные узелки также подчеркивают воспалительный характер мозговых изменений;

— пикноз клеток эпендимы и сосудистой стенки подтверждает токсиче­ское специфическое влияние вирусов гриппа на рецепторы мозговых сосудов, в первую очередь сосудистых сплетений, что вызывает резкий отек мозга;

— повреждение хориоидальных сплетений может вызывать изменения типа серозного менингита.

Таким образом, детальный анализ морфологии «мозгового гриппа» позволяет считать наиболее правильной точку зрения А. И. Абрикосова и М. А. Скворцова и расценивать церебральные нарушения как токсико-ге-моррагический энцефалит. Нельзя полностью исключить и возможность первичного мозгового поражения, вызванного нейротропным штаммом вируса гриппа NWS(выделенного в эксперименте японскими исследователями), размножающегося в клетках эпендимы мозговых желудочков, биологически близких к эпителию бронхов. Патогенетическая значимость данной гипотезы подтверждается ведущим свойством вирусов гриппа — их эпителиотропно-стью.

Интересный анализ морфологических изменений при острых респира­торных заболеваниях с поражением головного мозга у 33 погибших детей приводится в работе М. А. Ващенко и Ю. Н. Анисимовой (1980). В 25 наблю­дениях был найден менингоэнцефалит (из них у 6 — геморрагический, у 19 — серозный) и в 8 случаях — циркуляторные церебральные расстройства. Подчеркивается, что при иммунофлюоресцентном исследовании различных органов были обнаружены антигены гриппозного и респираторно-синцитиаль-ного вирусов и их ассоциации в трахее, легких, а также в ядре и цитоплазме нервных и преимущественно глиальных клеток. Гриппозный антиген был обнаружен у всех 6 больных с геморрагическим менингоэнцефалитом, что подтверждает вазотропность вируса гриппа и совпадает с нашими данными.

Определение антигенов респираторных вирусов в различные сроки от начала заболевания позволяет авторам говорить о возможности длительной циркуляции респираторных вирусов в ткани мозга.

Клиника. По клиническим проявлениям поражения ЦНС при этих заболеваниях следует подразделять на энцефалические реакции, энцефа­лит, менингоэнцефалит и серозный менингит. В отличие от энцефалических реакций при иных респираторных инфекциях, являющихся всегда неспеци­фическими, при гриппе нередко отмечается их специфический компонент с переходом к энцефалиту. Можно отметить также, что энцефалические реакции при гриппе возникают чаще, чем при других инфекциях. Это, оче­видно, тоже связано со специфическим токсическим влиянием вирусов гриппа.

Характеристика энцефалитов при гриппе не однозначна, что подчеркива­ется всеми авторами. Основную группу составляют токсико-геморрагические энцефалиты, возникающие на высоте гриппозной инфекции. Клиническая картина гриппозных энцефалитов является отражением диффузного сосуди­стого поражения головного мозга и отличается большим полиморфизмом. В то же время в детском возрасте наблюдается определенная избирательность поражения сосудов различных областей, что дает возможность выделения клинических форм (или вариантов). Так как заболевание развивается навысоте гриппа, то начало его обычно острое, совпадающее с гипертермией. Резкая гипертермия при токсическом действии вирусов гриппа на головной мозг, очевидно, является фактором, провоцирующим и ускоряющим выявле­ние мозговых нарушений.

Процесс начинается с нарушения сознания и судорог, на фоне которых выявляются локальные мозговые симптомы. Судороги могут быть однократ­ными, но чаще повторяются на протяжении одного или нескольких дней. Появление локальных симптомов позволяет дифференцировать энцефалит от энцефалической реакции.

Среди симптомов поражения головного мозга наиболее часты гемипарезы, сочетающиеся в ряде случаев с центральным поражением лицевых мышц. Нередко отмечаются разнообразные гиперкинезы в виде хореоатетоза, миокло-ний, сосательных и жевательных движений. Реже встречаются атактические нарушения и парезы глазодвигательных мышц. У старших детей часто наблю­даются бред и галлюцинации. Все эти явления держатся различные сроки в зависимости от глубины поражения и иногда не дают полного восстановле­ния.

Возраст детей в определенной степени предопределяет избирательность поражения, что связано с функциональной незрелостью различных мозговых структур, их обильной сосудистой сетью. Отсюда и большая ранимость токси­ческими факторами вируса гриппа различных отделов головного мозга. Соотношение возраста с определенной локализацией позволяет прогнозиро­вать течение острого периода и характер остаточных явлений. По локализации мы выделяем следующие варианты гриппозных энцефалитов:

— корковый с ведущей картиной острого делириозного состояния;

— корково-подкорковый с гемипарезами, нередко афазическими (или апалическими в раннем возрасте) нарушениями, изредка — гиперкинеза-ми;

— верхнестволовый с выраженными гиперкинезами и нарушением ста­тических функций;

— стволовый с умеренными мозжечковыми нарушениями и поражением черепных нервов.

Корковый вариант наблюдается у детей старшего возраста и является как бы переходным между энцефалической реакцией и энцефалитом. Клиниче­ски, помимо делириозного синдрома, у больных отмечается церебральная микросимптоматика в виде сухожильной асимметрии, пирамидных знаков. Нередко бывает выражен менингеальный симптомокомплекс, наблюдается легкий отек на глазном дне. Встречаются изменения СМЖ по типу серозного менингита в быстрой (8 — 10 дней) ее санацией. По нашим данным, изменения СМЖ наблюдаются у 12% от общего числа больных энцефалитом. Как прави­ло, изолированные серозные менингиты при гриппе не встречаются. Измене­ния СМЖ следует расценивать как реактивные. Ведущим в клинике коркового варианта является острое психотическое состояние с яркими зрительными галлюцинациями. Обычно дети видят зверей в движении, бывают двигательно расторможены, возбуждены; сознание в эти моменты спутано, т. е. у них наблюдается картина педункулярного галлюциноза. Дегидратационной и се-дативной терапией эти нарушения удается купировать без явных остаточных явлений, но у больных остаются длительно астения, повышенная усталость, плохой сон.

Корково-подкорковый вариант наиболее част у детей младшего возраста. По сопоставлению с морфологическими изменениями следует считать, что он является отражением стазов и тромбообразования в зоне средней мозговой артерии. Клинически у этих больных после судорог выявляется гемипарез или гемиплегия, что заставляет вначале проводить дифференциацию с парезамиТодда при эпилепсии. Основными критериями являются длительность потери сознания и стойкость гемипареза при энцефалите в отличие от быстрого вос­становления пареза и хорошего самочувствия после сна при эпилепсии. Локализация очага в левом полушарии (у правшей) вызывает моторную афазию или (у детей до 2 лет) сенсомоторную алалию. Распространение пора­жения на подкорковую область вызывает появление хореоатетозного гиперки­неза. Выраженность повреждений у больных данной группы может приводить к стойким остаточным явлениям. Их частота составляет 20—25%.

Важным является подход к лечению этих больных. Следует подчеркнуть, что очаг структурных нарушений с ишемией, а возможно, и частичным некро­зом захватывает моторную зону, ответственную за реализацию судорожных разрядов. У некоторых детей, перенесших гемипаретическую (корково-под-корковую) форму гриппозного энцефалита, особенно с остаточными явления­ми, сохраняется судорожная готовность, реализующаяся при любых провоци­рующих факторах. К ним, кроме инфекционных заболеваний, в первую очередь относятся физиотерапевтические процедуры, а также нагрузка во время санаторно-курортного лечения. Для подбора адекватной терапевтиче­ской схемы детям с остаточными явлениями гриппозного энцефалита необхо­димо предварительное ЭЭГ-обследование. Верхнестволовый вариант встреча­ется обычно у детей раннего возраста (от 4—6 мес до 2—3 лет). Повреждение образований среднего мозга, особенно ретикулярной формации, прослеженное нами морфологически, лежит в основе тяжелых, часто необратимых наруше­ний, выявляющихся у этих больных.

Обычно грозным прогностическим признаком являются длительное нару­шение сознания и судорожный статус с тоническими судорогами (свыше 3—4 дней). У детей этой группы развиваются 2 синдрома — децеребрации и декортикации (условно его можно считать вторичным). Клиническая карти­на характеризуется разнообразными гиперкинезами, появляющимися после снятия судорожного статуса. У детей появляются высовывание языка, чмо­канье, сосание, т. е. как бы возвращаются оральные рефлексы, исчезнувшие в постнатальном онтогенезе. Реже наблюдаются явления гемибаллизма с пово­ротом туловища и бросковыми движениями руки, шаговые движения («езда на велосипеде»). Исчезают ранее приобретенные двигательные навыки — ребенок перестает держать голову, садиться, вставать. Отмечаются *"рубые нарушения психического развития — перестает узнавать мать, реагировать на зрительные и слуховые раздражители. Нередко в дальнейшем у этих детей вновь возобновляются судороги. Подобные изменения у 50 — 70% дают значи­тельные остаточные явления с органической деменцией, эпилептиформным синдромом, грубыми двигательными и статическими нарушениями. Можно считать, что если в остром периоде гриппозного энцефалита в течение 10— 12 дней не удается вывести ребенка из состояния децеребрации, прогноз его неблагоприятен.

Стволовый вариант гриппозного энцефалита встречается во всех воз­растных группах, хотя у детей раннего возраста он наблюдается редко. Ведущими в клинической картине заболевания являются мозжечковые и гла­зодвигательные нарушения. У детей появляются, обычно после судорожного эпизода, умеренная атаксия, страбизм, нарушение конвергенции. Этот вари­ант гриппозного церебрального поражения имеет благоприятное течение с выздоровлением без остаточных явлений в течение 1 — \ /2 мес.

Кроме токсико-геморрагических энцефалитов, у 20—23% детей с це­ребральными поражениями, по нашим данным, наблюдаются изменения СМЖ, которые можно охарактеризовать как гриппозные серозные менингиты или менингоэнцефалиты. Встречаются во всех возрастных группах. Менинге-альный синдром в большинстве наблюдений выражен умеренно, диагноз

ставится на основании изменений СМЖ. Характерным является умеренный лимфоцитарный (или смешанный с преобладанием лимфоцитов) цитоз с ни­зкими цифрами содержания белка. Течение менингита благоприятное. СМЖ санируется в течение 10—12 дней. Остаточных явлений, последствий при гриппозном менингите не наблюдается. В случаях менингоэнцефалита про­гноз определяется в связи с формой энцефалитического процесса и степенью поражения мозга. Менингит оказывает влияние на течение острого периода, вызывая внутричерепную гипертензию, а иногда и отек головного мозга. Характеристика неврологических нарушений при иных вирусных респира­торных заболеваниях незначительно отличается от клиники гриппозных поражений. При анализе энцефалических реакций можно констатировать их большую частоту при гриппе, что связано со специфическим нейротоксиче-ским действием вирусов гриппа.

При анализе энцефалитов и менингоэнцефалитов следует отметить отсут­ствие геморрагического компонента при парагриппозной и аденовирусной инфекции, преобладание серозных изменений с начальными явлениями отека мозга, что приводит к рассеянному многофокальному процессу и не дает возможности в общей картине энцефалита выделять варианты, достаточно четко прослеживаемые при гриппе.

Кроме токсического и токсико-геморрагического энцефалита, развиваю­щегося при острых респираторных заболеваниях на высоте основной инфек­ции (в первые 3—5 дней), описываются энцефалиты токсико-аллергической природы, появляющиеся после 6 —7-го дня заболевания [Иванова Л. А. и др., 1981; Деконенко Е. П. и др., 1982]. Четкой разницы между этими двумя груп­пами энцефалитов в клинической картине авторы не находят. Подчеркивается возможная этиологическая роль всей группы респираторных вирусов, что говорит об общности патогенеза и стереотипности патологических изменений при воздействии разных возбудителей. М. А. Ващенко и И. А. Киричинская (1981) также отмечают значение аллергии для возникновения гриппозных энцефалитов и менингоэнцефалитов, особенно у детей. Авторы также выделя­ют гриппозный энцефаломиелит с преимущественным поражением спинного мозга и поражением периферической нервной системы (неврит лицевого нерва, полиневрит).

По нашим данным, по сравнению с энцефалитами эти формы в детском возрасте встречаются значительно реже.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз энцефалитов и иных мозговых поражений при острых респираторных заболеваниях стро­ится на двух фактах: непосредственная диагностика церебрального пораже­ния и уточнение синдромов; выявление и подтверждение причинной зависи­мости заболевания мозга от респираторных инфекций. При установлении диагноза часто встречающегося у детей энцефалита или менингоэнцефалита наибольшую трудность в первые дни заболевания составляет дифференциация между энцефалической реакцией и энцефалитом. Условным отличием, по данным большинства авторов, являются сроки начальных мозговых симпто­мов — энцефалическая реакция начинается на 1—2-е сутки респираторного заболевания на высоте токсикоза, энцефалит — на 3—4-е сутки и позже. Ведущим критерием между этими состояниями является появление при энце­фалите четких локальных симптомов со стороны головного мозга, часто удерживающихся 2—3 нед и более. Стволовая локализация процесса с гла­зодвигательными нарушениями заставляет проводить дифференциацию меж­ду гриппозным и эпидемическим энцефалитом. В дифференциальном диагно­зе важным является отсутствие при гриппозных поражениях слабости конвергенции, диплопии и нарушений сна, свойственных острой фазе эпиде­мического энцефалита.

Частота отека мозга при подкорковом и верхнестволовом варианте гриппозного энцефалита на начальном этапе болезни может имитировать псевдотуморозное течение болезни. В отличие от опухолей мозга клинические проявления при гриппозных энцефалитах достаточно полиморфны. Авторами (в том числе и нами) отмечаются лишь начальные проявления отека на глаз­ном дне, никогда не доходящие до стадии застойных сосков. На рентгенограм­мах черепа не бывает изменений, характерных для нарастающей внутриче­репной гипертензии, что также находит подтверждение в данных эхо-ЭГ-исследования. Связь мозговых поражений с респираторными заболеваниями удается подтвердить следующими данными: в большинстве случаев заболева­ния мозга выявляются в осенне-зимний период, чаще всего во время вспышек респираторных инфекций (в первую очередь эпидемий гриппа); острое начало с токсикозом, явлениями нейромиозита и головными болями заставляет ду­мать о гриппозной природе заболевания. Наличие острой респираторной инфекции с температурой, ларинготрахеитом, конъюнктивитом, диареей, предшествовавшими проявлениями энцефалита ставят вопрос о связи энцефа­лита с иными вирусными респираторными заболеваниями.

Лабораторные методы диагностики. Применяются стандартные методи­ки — спинномозговая пункция, исследование глазного дна, рентгенография черепа, ЭЭГ, эхо-ЭГ. Для подтверждения связи мозгового поражения с острым респираторным заболеванием проводится вирусологическое и серологическое обследование.

При исследовании СМЖ у 20—23% больных встречаются изменения, характерные для картины серозного менингита — низкие цифры содержания белка, умеренный цитоз до 0,2—0,3* 10⁹/л клеток смешанного состава (15— 20% нейтрофилов, 85—80% лимфоцитов). У^г1/з больных отмечается повыше­ние давления СМЖ.

Изменения на глазном дне отмечаются большинством авторов в виде гиперемии и начального отека сосков зрительных нервов (30—60% больных), а также изменений тонуса сосудов с расширением вен и спазмом артерий (50 — 60%). Снимки черепа не имеют характерных изменений, так же, как и картина ЭЭГ. При ЭЭГ-исследовании выявляются умеренные диффузные изменения с тенденцией к нормализации по мере улучшения общего состоя­ния. При эхо-ЭГ-исследовании в остром периоде при наличии явлений отека мозга нередко диагностируются признаки гидроцефально-гипертензионного синдрома, исчезающего при выздоровлении.

Вирусологическое и серологическое обследование проводится методом иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов и РСК на наличие анти­тел к вирусам гриппа, парагриппа, аденовирусам, респираторно-синцитиаль-ным вирусам.

За последние годы опубликован ряд работ, подтверждающих связь менингоэнцефалитов с респираторными вирусами как в отдельных вариантах (чаще всего грипп), так и в их сочетаниях с обнаружением антигенов не толь­ко в органах дыхания, но и в мозге умерших больных [Ващенко М. А., Аниси-мова Ю. Н., 1980; Деконенко Е. П. и др., 1982]. Также обращается внимание на длительность нахождения респираторных вирусов в мозге и СМЖ [Ва­щенко М. А., Киричинская И. А., 1981; ColonnelloF., Signorini, 1974]. По данным Л. А. Ивановой и соавт. (1981) и Е. П. Деконенко и соавт. (1981), сравнительный анализ больных с иными нейроинфекциями при вирусологиче­ском обследовании показал достоверную причинную зависимость между вирусами респираторной группы и неврологическими заболеваниями (61% по сравнению с 28% контрольной группы).

Лечение. Большинство больных гриппозным энцефалитом в остром периоде нуждаются в пребывании в палатах интенсивной терапии, проведенииактивной оксигенотерапии, компенсирующей гипоксию, которая возникала вследствие токсического действия вирусов гриппа. Основными направления­ми патогенетической терапии при гриппозных энцефалитах являются умень­шение сосудистой проницаемости, борьба с отеком мозга, интоксикацией и судорожным синдромом.

Терапия отека мозга заключается в активной дегидратации, ^которую целесообразно начинать с маннитола (суточная доза — 0,5 —1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), вводимого внутривенно капельно в 15% раство­ре. Маннитол вводится в первые дни болезни в течение 1—2 дней. Также показано раннее включение глицерина (глицерола) по 1 чайной ложке 2 — 3 раза в день (при нарушении глотания через зонд). Мочевина при гриппоз­ных поражениях противопоказана, так как она может усиливать геморрагиче­ский синдром и сосудистую недостаточность. Через 1—2 дня показано включе­ние диуретиков (лазикс 2 мг/кг массы внутривенно струйно в 2—3 приема, а в дальнейшем 25% магния сульфата внутримышечно).

Противосудорожная терапия проводится в остром периоде диазепамом (седуксен) внутривенно — 5 — 10 мг в 10 мл 10% раствора глюкозы (ампула седуксена содержит 1 мл 0,5% раствора, т. е. 10 мг сухого препарата). Актив­ным противосудорожным действием обладает также натрия оксибутират, который хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает седативное и наркотическое действие, а также подавляет метаболический ацидоз. Разовая доза — 50 — 70 мг/кг. Вводится внутривенно в 10% растворе глюкозы. Ампула содержит 10 мл 20% раствора (2 г сухого вещества).

Эти препараты сочетаются с фенобарбиталом и дифенином из расчета 0,01 препарата на год жизни ребенка 3—4 раза в сутки внутрь. При наруше­нии глотания вводятся через зонд (маленьким детям можно закапывать в нос в виде водной суспензии).

Для уменьшения сосудистой проницаемости и интоксикации больным гриппозным энцефалитом следует вводить большие дозы аскорбиновой кисло­ты, регулирующей окислительно-восстановительные процессы и нормализую­щей проницаемость капилляров. Аскорбиновая кислота дается детям до 0,5—1 г в сутки в течение 5—7 дней или вводится внутривенно в виде 1—2 мл 5% раствора. Одновременно применяются препараты кальция — 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 1 мл на год жизни ре­бенка. Для борьбы с гипертермией вводятся литические смеси, состоящие из антигистаминных и жаропонижающих препаратов (2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина — 2—4 мг/кг массы тела в сочетании с 4% раствором амидопирина или 50% раствором анальгина 0,1 мг/кг). С самого начала заболевания для восстановления функций мозговых структур и улуч­шения их питания показано включение ноотропов. Внутривенно капельно или внутримышечно в 20% растворе вводится 3—5 мл пирацетама. Также целесо­образно применение пиридитоловой группы (энцефабол в сиропе по 1 чайной ложке или таблетированный по 1 таблетке 2 раза в день — можно применять его аналог энербол в той же дозировке). К специфическим терапевтическим препаратам относятся донорский противогриппозный Y-глобулин [Злыдников Д. М. и др., 1979; Шадрин А. С, 1984] и интерферон. Следует учесть, что у детей, особенно раннего возраста, продукция интерферона значительно ниже, чем у взрослых, что, очевидно, и приводит к более частым у этих детей респираторным заболеваниям. Интерферон тормозит размножение вирусов, нарушая синтез вирусных нуклеиновых кислот. Образование интерферона клетками возникает не только под влиянием вирусов, но и в ответ на введение чужеродных нуклеиновых кислот и бактериальных эндотоксинов. Наиболее перспективное направление заключается в выработке эндогенного интерферо­на и создания эффективных и безопасных интерфероногенов. К ним относятсяпродигиозан, пирогенал и ряд других препаратов, широкое применение кото­рых пока не начато.

Корковый и стволовый варианты энцефалита, протекающие без оста­точных явлений, лишь с общей астенизацией, требуют наблюдения невропато­лога в течение 2 лет после заболевания, режимных моментов (ограничение физических нагрузок с освобождением от физкультуры на 6 мес), приема стимулирующих препаратов (глутаминовая кислота — 0,25 г 2—3 раза в день в течение месяца, затем при необходимости аминалон — 0,25 г 2 раза в день также месяц, липоцеребрин — 0,15 г 2 раза в день). При корково-подкорковом варианте с остаточными явлениями в виде гемипарезов, носящих обычно стойкий характер, с присоединением в дальнейшем эпилептических припад­ков, показаны раннее включение рассасывающей терапии (лидаза, алоэ), проведение регулярной противосудорожной терапии, повторные курсы де-гидратационной терапии. Применение физиотерапевтических процедур и на­правление на санаторно-курортное лечение при присоединении припадков противопоказаны. Больные должны наблюдаться детским невропатологом, вплоть до передачи во взрослую поликлинику.

Верхнестволовый вариант с синдромом децеребрации и декортикации плохо поддается терапии.

Прогноз и исходы. Прогноз определяется возрастом ребенка и формой (вариантом) энцефалита, которую он переносит. Корковый вариант гриппоз­ного энцефалита (наиболее часто сочетающийся с менингитом) протекает благоприятно без остаточных явлений с кратковременной общей астениза­цией. Корково-подкорковый вариант в 15 — 20% дает остаточные явления в виде гемипарезов с афазией (алалией) и присоединением эпилептических припадков.

Верхнестволовый вариант, характерный для детей младшего возраста, в 50—70% заканчивается тяжелой инвалидизацией с синдромами децеребра­ции и декортикации.

Стволовый вариант гриппозного энцефалита протекает достаточно бла­гоприятно, в большинстве случаев без остаточных явлений или с незначитель­ной церебральной микросимптоматикой, остающейся после острого периода болезни.

Профилактика менингоэнцефалитов и энцефалитов при острых вирусных респираторных инфекциях, в первую очередь при гриппе, соответствует об­щим мероприятиям по предупреждению возникновения этих заболеваний и их осложнений.

Глава 10. БОТУЛИЗМ

Ботулизм (аллантиазис, ихтиизм) — острое инфекционное заболевание из группы кишечных, характеризующееся поражением нервной системы. Заболеваемость ботулизмом относительно небольшая, но тяжесть течения и высокая летальность вызывают повышенный интерес к этой инфекции.

Этиология. Первоначально ботулизм («колбасное отравление») рассмат­ривался как отравление ядовитыми веществами, образующимися в недоброка­чественных мясе и рыбе. Возбудитель заболевания — Clostridiumbotuli-num— является крупной грамположительной спорообразующей палочкой, строгим анаэробом. Различают 7 антигенных типов возбудителя: А, В, С, D, Е, F, G. В США чаще встречается тип А, в Европе — тип В, в странах с большим потреблением рыбы — тип Е [SebaldM., YouglardJ., 1977]. Cl. botulinumвырабатывает типоспецифический экзотоксин, являющийся одним из наиболее сильных органических ядов, который не разрушается пищеварительными ферментами, а в присутствии формалина переходит в анатоксин. Ботулоток-син разрушается при кипячении только через 10—20 мин. При температуре ниже 14 °С, а также при наличии в среде 8% поваренной соли или 55% сахара продукция токсина прекращается. Вегетативные формы микробов мало устойчивы во внешней среде, но споры отличаются большой резистент-ностью к физическим и химическим факторам и выдерживают кипячение до 5—6 ч.

Эпидемиология. Ботулизм — неконтагиозное заболевание. Источником инфекции являются теплокровные, особенно травоядные животные, в ки­шечнике которых паразитирует возбудитель ботулизма, выделяясь с испраж­нениями во внешнюю среду. Передача инфекции у травоядных животных происходит в основном через почву пастбищ и корм. Возбудитель ботулизма широко распространен во внешней среде, встречается в почве, иле озер и мо­рей, на растениях. Определенную роль в распространении ботулизма в приро­де играют птицы.

До недавнего времени в Западной Европе преобладал ботулизм, возни­кавший вследствие употребления в пищу зараженных мясных продуктов; в США наблюдались заболевания, связанные преимущественно с употребле­нием консервированных овощей и фруктов. Так, Е. Gangarosaи соавт. (1971), проанализировав 659 вспышек ботулизма в США, пришли к заключению, что в 89% они возникали после употребления продуктов, консервированных в домашних условиях.

С 1976 г. в США стала регистрироваться новая форма ботулизма — ботулизм новорожденных; начали выявляться случаи раневого ботулизма, который возникает при попадании возбудителя или его токсина в кровь через раневые поверхности и характеризуется очень тяжелым течением без наличия обычно желудочно-кишечных симптомов [Масловская Г. Я., 1979]. Рыба, как холоднокровное существо, является вторичным носителем бактерий боту­лизма. Для того, чтобы в пищевых продуктах произошло размножение боль­шого числа микробов ботулизма и накопление токсина, необходим ряд усло­вий, в частности длительное хранение инфицированных продуктов в бескисло­родных условиях при температуре не ниже 22 — 25 °С, обеспечивающих прорастание спор и токсинообразование, а также отсутствие в продуктах больших концентраций поваренной соли, сахара и других веществ, препят­ствующих жизнедеятельности микробов. Поэтому даже зараженные спорами ботулизма продукты, находящиеся в холодильнике, не приводят к развитию заболевания после их употребления.

В инфицированных консервах, находящихся в герметически закрытых банках, накапливается газ, в результате чего тара вздувается и возникает так называемый «бомбаж». Длительное пребывание микробов ботулизма в мяс­ных или рыбных продуктах ведет к изменению их окраски и консистенции, они легче распадаются, начинают издавать специфический запах прогорклого масла.

В СССР ликвидирована заболеваемость ботулизмом за счет мясных, рыбных, растительных консервов и других продуктов централизованного промышленного производства. Встречающиеся еще заболевания обусловлены употреблением в пищу продуктов домашнего консервирования, особенно грибов, овощей, вяленой рыбы. Одним из главных нарушений при домашнем консервировании грибов, овощей, фруктов являются плохая их очистка от частиц почвы, недостаточная стерилизация, вследствие чего оставшиеся жиз­неспособными споры ботулизма, находясь в бескислородной среде в гермети­чески закрытых банках, имеют благоприятные условия для перехода в вегета­тивную форму и продуцирования ботулотоксина. В Ленинграде в последниегоды случаи ботулизма обусловлены в первую очередь употреблением вяленой или недостаточно засоленной в домашних условиях рыбы, отловленной частным путем [Постовит В. А., 1978; Постовит В. А., Васильева Г. С, 1982]. Четко выраженной сезонности в заболеваемости ботулизмом не установлено.

Патогенез. Ботулизм является токсикоинфекцией, так как в его патогене­зе принимают участие токсический и инфекционный факторы. Поражение организма обусловлено в первую очередь действием ботулотоксина, попадаю­щего вместе с инфицированной пищей или образующегося в организме в результате жизнедеятельности микробов. Возникновение параличей различ­ных групп мышц большинство исследователей связывают с поражением холинергических отделов периферической нервной системы и прекращением передачи импульсов с нерва на мышцу вследствие уменьшения или прекраще­ния высвобождения в синапсах ацетилхолина. Холинэстеразная активность при этом существенно не изменяется. Однако механизм поражения централь­ной и периферической нервной системы при ботулизме еще окончательно не исследован. Даже при прямой аппликации токсина в продолговатый мозг кроликов не удалось выявить заметного влияния его на ЦНС. Отмечено, что ботулотоксин избирательно поражает двигательные ядра стволовой части головного мозга и передних рогов спинного мозга. Наличие у больных буль-барных симптомов подчеркивает вовлечение в патологический процесс про­долговатого мозга. Ботулотоксин оказывает сосудосуживающее действие и повреждает стенки кровеносных сосудов. Поражение нервной и сосудистой системы отражается на деятельности сердца, подвергающегося и непосред­ственному воздействию токсина, который угнетающе влияет на активность АТФ в миокарде. Ввиду паралича дыхательной мускулатуры и уменьшения вентиляции легких развиваются гипоксемия и гиперкапния, усугубляющие гемодинамические нарушения. В генезе дыхательных расстройств, наряду с ведущей ролью паралича дыхательных мышц, определенное значение при­дается и непосредственному поражению ботулотоксином дыхательного цент­ра. Параличи мышц гортани, глотки, дыхательной мускулатуры ведут к нару­шению дыхания, глотания, способствуют развитию пневмоний.

Патологическая анатомия. У погибших от ботулизма людей наблюдаются полнокровие органов, наличие мелких и крупных кровоизлияний, возникнове­ние дегенеративных изменений в стенках сосудов. В ганглиозных клетках нервной системы наблюдаются вакуолизация протоплазмы, распад ядер, деструкция отростков. Альтеративные и инфильтративные изменения, наибо­лее выраженные в продолговатом мозге, отмечаются также в коре, подкорко­вых образованиях, нервных волокнах черепных и симпатического нервов и в других образованиях нервной системы. В сердечной мышце отмечаются дистрофия и некроби