Среднегеометрические титры (в Iog2) нейтрализующих антител к вирусу

полиомиелита до и после вакцинации (Дагестанская АССР, 1978 г.)

дополнительных факторов. Среди них можно указать круглогодичную интен­сивную циркуляцию неполиомиелитных энтеровирусов, вступающих в конку­рентные отношения с вакцинными штаммами вируса полиомиелита. Воз­можно, определенное значение имеют также ингибиторы, обнаруженные в слюне детей, живущих в некоторых африканских странах [DomekI. etal., 1975].

Патогенез и патологическая анатомия. Современные представления о патогенезе острого полиомиелита сформировались на основании много­численных факторов, полученных при изучении инфекционного процесса не только у человека и экспериментальных животных, но и при исследовании зараженных клеточных культур. Эти факты позволили изменить доминирую­щее положение нейрогенной теории патогенеза, основанной на строгой нейротропности вируса полиомиелита, и выдвинуть теорию гематогенной диссеминации вируса в организме с вовлечением в инфекционный процесс пищеварительного тракта, лимфатической системы, коричневого жира и дру­гих тканей. Это положение согласуется с клиническими представлениями об остром полиомиелите как об общем инфекционном заболевании, протекающем в различных формах — с поражением нервной системы или без ее поражения (абортивная или висцеральная форма).

Вирус полиомиелита внедряется в организм человека через носоглотку и пищеварительный тракт. Дальнейшее размножение вируса происходит в лимфатических образованиях задней стенки глотки и кишечника, где он определяется в высоких титрах уже через 2—4 дня. Следующая стадия разви­тия вируса — вирусемия. В этот период вирус может быть выделен^из крови больных и лабораторных животных. Интерес представляет факт обнаружения вируса методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах, которые, возможно, играют роль в процессе его диссеминации. В период вирусемии вирус полио­миелита заносится во многие органы и ткани. Он регулярно размножается в лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, иногда в почках и сердеч­ной мышце и особенно в коричневом жире, который представляет собой своеобразное депо. Механизм проникновения вируса в нервную систему через гематоэнцефалический барьер изучен недостаточно. Предполагается, что ней-ротропные вирусы, в том числе и вирус полиомиелита, проходят через эндоте­лий мелких сосудов, хориоидальные сплетения, эпендиму желудочков. Дру­гим путем являются периферические нервы. Большая скорость продвижения вируса по нервам (2,4 мм/ч) говорит в пользу пассивной передачи вирионов по межклеточным пространствам или через аксоплазму. Однако нельзя исключить репликации вируса в леммоцитах и фибробластах эндотелиальной и периневральной оболочки. Не исключена возможность, что в некоторых случаях неврональный путь распространения инфекции играет ведущую роль. Например, при заражении новорожденных детей от матерей, больных полио­миелитом, инфекция может попадать в нервную систему по обонятельному нерву. Нейрональный путь, как ведущий, можно предполагать в описанных в литературе случаях развития бульварных форм полиомиелита после тон-зиллэктомии.

После проникновения вируса в нервную систему происходит его распро­странение по мозговой ткани, сопровождающееся повреждением крупных двигательных клеток, вплоть до их гибели. На протяжении 1—2 сут титр вируса нарастает, а затем начинает быстро падать и вирус полностью исчеза­ет. Клинически развитие парезов и параличей соответствует периоду макси­мального размножения вируса, а быстрота его исчезновения — краткости периода нарастания параличей. Распространение вируса внутри нервной системы происходит по дендритам пораженных клеток и, возможно, через межклеточные пространства. Взаимодействие вируса и клетки складывается из нескольких фаз: адсорбция вируса на клетке, проникновение его в клетку, биосинтез вирусных компонентов, формирование вирусных частиц. Большин­ство клеток отвечают на внедрение вируса некрозом, однако возможны и более легкие, обратимые поражения мотонейронов. Синтез полиовирусных частиц происходит в цитоплазме клетки и сопровождается подавлением синтеза ДНК, РНК и белков клетки-хозяина. Глубокие деструктурные изменения в клетке приводят к разрыву ее наружной оболочки и выходу зрелого вируса в межкле­точное пространство.

Поражение нейронов всегда сопровождается воспалительной реакцией. Характер этого воспаления не совсем ясен. Высказывается предположение, что воспаление носит иммунопатологический характер и формируется в связи с повреждающим действием комплекса антиген — антитело на эндотелий сосудов. Однако, прямых доказательств этой точки зрения пока не полу­чено.

Клиника острого полиомиелита характеризуется большим разнообразием форм — от абортивных до тяжелейших, с летальным исходом или грубыми остаточными явлениями. Тяжесть течения в определенной мере зависит от свойства возбудителя. В отношении вируса полиомиелита известно большое разнообразие штаммов, отличающихся как по вирулентности, так и по инва-зивности. Вместе с тем известно, что при сопоставлении свойств штаммов вируса и тяжести течения болезни у людей, от которых они были выделены, не наблюдается полного параллелизма. Определенную роль могут играть неспе­цифические факторы, оказывающие агравирующее влияние на течение ин­фекционного процесса,— стрессовые состояния, введение кортизона, пере­утомление, травма, интоксикация. Одним из факторов, действующих в этих случаях, может быть повышение проницаемости гематоэнцефалического ба­рьера.

Последние годы значительное внимание уделяется также некоторым генетическим факторам. Проводятся исследования, имеющие целью уста­новление связи между основными антигенами гистосовместимости и инфек­цией, в том числе полиомиелитом. Обнаружена значимая корреляция между паралитическим полиомиелитом и присутствием гаплотипа HLA-A3 и HLA-A7. В результате инфицирования вирусом полиомиелита в организме вырабатываются специфические антитела. Роль антител, циркулирующих в крови, сводится главным образом к нейтрализации вируса в период вирусе-мии и к предотвращению таким образом его инвазии в нервную систему. Однако иммунитет при полиомиелите обусловлен не только гуморальными факторами, но и появлением местной тканевой резистентности. Одним из факторов кишечной резистенции считается наличие в кишечнике вирусней трализующих копроантител, относящихся к IgA. Высказывается также гипотеза о выработке ингибитора, способного тормозить размножение вируса, в частности в нервной ткани.

Морфологически наиболее характерным для острого паралитического полиомиелита является поражение крупных двигательных клеток, располо­женных в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов в стволе головного мозга. Спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном разрезе отмечается западение серого вещества. Микроскопически двигатель­ные клетки представляются набухшими, с измененной формой или полностью распавшимися. Наряду с этим могут быть и сохранные нейроны. Эта моза-ичность поражения нервных клеток находит свое клиническое отражение в асимметричном беспорядочном распределении парезов и относится к ти­пичным признакам острого полиомиелита. Наиболее ранние изменения в по­раженных клетках выражаются распадом тигроида, затем исчезают внутри­клеточные фибриллы, развивается кариоцитоз в ядре, наконец, распадается на глыбки и исчезает ядрышко. Последнее является признаком необратимого характера изменений в клетке. На месте погибших нервных клеток образу­ются нейронофагические узелки. В последующем здесь происходит разраста­ние глиозной ткани. Дистрофические и некробиотические изменения сочета­ются с воспалительной реакцией в виде образования периваскулярных ин­фильтратов как в веществе мозга, так и в оболочках. Несмотря на доминирую­щее поражение серого вещества спинного мозга, при остром полиомиелите закономерно, но в более легкой степени, страдают и другие структуры ЦНС. В патологический процесс могут вовлекаться двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, ретикулярная формация, вестибулярное преддверное латеральное ядро (Дейтерса).

Со стороны внутренних органов наиболее характерны изменения лимфа­тической ткани миндалин, групповых лимфатических фолликулов кишечни­ка, селезенки. Внутренние органы полнокровны, отечны, иногда отмечаются точечные кровоизлияния. У больных, умерших от дыхательной недостаточно­сти, обычно имеют место нарушения лимфо- и кровообращения в легких, отек межальвеолярных перегородок, скопление экссудата в трахеобронхиальном дереве, часто пневмонии и ателектазы. В сердце могут быть умеренные, преи­мущественно интерстициальные, изменения.

Клиническая картина. Инкубационный период при остром полиомиелите колеблется от 5 до 30 дней, но обычно составляет 7 — 12 дней. Острый полиоми­елит протекает в разных клинических формах, что обусловлено этапностью развития инфекционного процесса и возможностью прекращения этого про­цесса на любом этапе. Так, он может быть прерван на стадии размножения вируса в кишечнике (инаппарантная форма) или на стадии вирусемии (абор­тивная, или висцеральная, форма). При проникновении вируса в нервную систему развиваются менингеальная или паралитические формы. Последние подразделяются в зависимости от локализации процесса на спинальную, бульбарную, понтинную и смешанные формы (понтоспинальную, бульбоспи-нальную). Раньше в качестве редких форм острого полиомиелита выделяли атактическую, энцефалитическую и полирадикулоневритическую формы. Од­нако широкое лабораторное обследование больных, проводимое за последние годы, не подтвердило принадлежности этих форм к острому полиомиелиту. По степени выраженности клинических симптомов и распространенности про­цесса течение полиомиелита может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Инаппарантная форма представляет собой здоровое вирусоносительство. Вирус не выходит за пределы глоточного кольца и кишечника. Диагностика осуществляется только на основании лабораторных данных.

Абортивная форма протекает как общее инфекционное заболевание. Развитие вирусемии сопровождается лихорадкой, умеренной интоксикацией, слабостью, небольшой головной болью. У некоторых больных наблюдаются умеренные катаральные явления, гиперемия зева, дисфункция кишечника в виде учащенного разжиженного стула, анорексия. Течение болезни бла­гоприятное, выздоровление наступает через 3—7 дней. Диагностика пред­ставляет большие трудности и может осуществляться только на основании эпидемиологических и лабораторных данных.

Менингеальная форма. Ведущим клиническим синдромом при этой форме является серозный менингит. Заболевание начинается остро, с высокой температуры, головной боли, обычно достаточно интенсивной, повторных рвот. Примерно у ¹/з больных температурная кривая имеет двухволновый характер. Первая волна протекает с общеинфекционными симптомами и напо­минает абортивную форму, а затем, после 1—3 дней апирексии, возникает вторая лихорадочная волна с клиническими признаками поражения мозговых оболочек. При осмотре больных выявляются ригидность мышц затылка, сим­птомы Кернига, Брудзинского. Степень выраженности менингеального син­дрома обычно умеренная, иногда — легкая. У части больных, так же как и при серозных менингитах другой этиологии, ригидность затылка и симптомы Кернига и Брудзинского могут отсутствовать, несмотря на воспалительные изменения СМЖ. Очень характерны спонтанные боли в конечностях и спине, гиперестезия кожи, положительные симптомы натяжения корешков и не­рвных стоволов (симптомы Нери, Ласега, Вассермана), боль при пальпации по ходу нервных стволов. Больные адинамичны, неохотно садятся, при этом стараются опираться на руки («симптом треножника»). Из признаков очаго­вого поражения нервной системы довольно часто определяется горизонталь­ный нистагм. В первые дни болезни в некоторых мышечных группах наблюда­ются подергивания по типу фасцикуляций. Нельзя исключить, что при непаралитическом полиомиелите происходит поражение мотонейронов, одна­ко количество их не достигает того уровня, при котором реализуются парезы. О субклиническом поражении клеток передних рогов при менингеальной форме полиомиелита свидетельствуют и электромиографические исследова­ния.

СМЖ прозрачная, бесцветная, вытекает под повышенным давлением, цитоз составляет 0,03—0,04* 10⁹/л, обычно имеет лимфоцитарный характер, однако в первые 5 дней болезни могут преобладать нейтрофилы. Более высо­кие цифры наблюдаются редко. Содержание белка нормально или несколько увеличено, обычно не больше 1 — 1,5 г/л. Количество сахара часто повышено или нормально. Течение менингеальной формы благоприятное. Нормализация температуры и улучшение общего состояния наступают в начале 2-й недели болезни, нормализация состава СМЖ — на 3-й неделе. Изменения перифери­ческой крови мало характерны, иногда бывает умеренный лейкоцитоз.

Паралитические формы. Течение паралитического полиомиелита делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный, рези-дуальный.

Препаралитический период. Болезнь начинается остро, с по­вышения температуры до высоких цифр, недомогания, слабости, анорексии. У половины больных отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и дисфункция кишечника. Через 1—2 дня присо­единяются поражения нервной системы. У части больных температура имеет двухволновый характер, и тогда неврологические симптомы появляются на 2-й волне, после короткого (1—2 дня) периода апирексии. Клиника препара-литического периода, кроме общеинфекционных проявлений, характеризует­ся прежде всего менингорадикулярным синдромом: головные боли, рвоты(2—3 раза в день), боли в конечностях и спине, гиперестезия, ригидность за­тылка и спины, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, натяжения нервных стволов и корешков. Больные вялы, сонливы, неохотно меняют поло­жение из-за болей. Типична выраженная потливость. В отдельных мышечных группах наблюдаются подергивания. Препаралитическая стадия длится от 1 до 6 дней.

В некоторых случаях параличи появляются в 1-й день болезни («утрен­ний паралич») без четкой препаралитической стадии.

Паралитический период. Клиника паралитического периода зависит от локализации поражения в нервной системе.

Спинальная форма развивается при поражении двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга. Параличи возникают в 1 — 6-й день болезни, обычно к концу лихорадочного периода или в первые часы после снижения температуры. Типично бурное развитие параличей в течение короткого времени — от нескольких часов до 1 — 3 дней. Параличи носят характер вялых: низкий мышечный тонус, гипо- или арефлексия, в последую­щем — атрофия. Преимущественно страдают проксимальные отделы конечно­стей, чаще — ног. Чувствительных нарушений, пирамидных знаков, выпаде­ний функции тазовых органов не бывает. Для острого полиомиелита ха­рактерно асимметричное беспорядочное распределение парезов и параличей, что отражает разную степень повреждения мотонейронов даже в одном сег­менте. Мозаичный характер распределения парезов приводит к развитию «спазма» в мышцах, являющихся антагонистами по отношению к паретичным мышцам. В клинике это имеет большое значение, так как способствует раз­витию сначала функциональных, а затем органических контрактур.

В зависимости от количества пораженных сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распростра­ненной. Наиболее тяжелыми являются спинальные формы с поражением межреберных мышц и диафрагмы. У больных в этих случаях появляются признаки дыхательной недостаточности: цианоз, одышка, ограничение под­вижности грудной клетки, втяжение при вдохе межреберных промежутков и эпигастральной области, включение в акт дыхания вспомогательных мышц. Голос становится тихим, кашлевой толчок ослабевает или исчезает. На этом фоне легко возникают воспалительные осложнения в легких.

Паралитический период длится от нескольких дней до 2 нед. По истече­нии этого срока появляются первые признаки восстановления двигательных функций, свидетельствующие об окончании паралитического периода болезни и начале восстановительного периода.

Большое значение в обследовании больных со спинальной формой имеет электромиография. В тяжело пораженных мышцах на электромиограмме регистрируется прямая линия. Это явление носит название биоэлектрического молчания и свидетельствует о гибели большинства мотонейронов в соответст­вующем сегменте спинного мозга. При сохранности определенного количества мотонейронов электромиограмма характеризуется урежением ритма осцилля­ции (IIтип по Ю. С. Юсевич, 1958), что является характерным для всех заболеваний с переднероговой локализацией процесса (рис. 12). В легко пораженных мышцах произвольное движение дает на электромиограмме интерференционную кривую, однако при синергическом изменении тонуса в них можно уловить появление редких осцилляции, свидетельствующих о заинтересованности передних рогов.

Бульварная форма протекает, как правило, тяжело, с нарушением жизненно важных функций. Заболевание начинается остро, после очень ко­роткого препаралитического периода или без него. Состояние больного с самого начала болезни тяжелое: высокая лихорадка, рвота, общая интокси-

кация, иногда гипертермия. Основные клинические симптомы определяются локализацией поражения в стволе мозга с нарушением жизненноважных функций. Поражение ядер IXи Xпар черепных нервов приводит к нарушени­ям глотания («фарингеальный паралич») и фонации («ларингеальный паралич»). Резко усиливается секреция слизи, которая скапливается в верх­них дыхательных путях и обтурирует их, что приводит к нарушениям дыха­ния («мокрая форма»). У больных появляется одышка, цианоз, дыхание становится клокочущим. Фарингеальный паралич может развиться без ларин-геального, но изолированный ларингеальный паралич для полиомиелита не характерен. Не характерно также изолированное поражение ядер XIи XIIпар, хотя они могут возникать при бульбарной форме в сочетании с другими симптомами. Еще более резкое ухудшение состояния больных происходит при поражении дыхательного и сосудодвигательного центров, расположенных также в стволе мозга. Это сопровождается нарушением нормального ритма дыхания с появлением пауз и возникновением патологических ритмов, по­явлением вазомоторных пятен, цианоза, тахикардии или брадикардии, внача­ле повышения, а затем падения кровяного давления. Больные тревожны, мечутся, а затем впадают в сопор и кому. При стволовых формах возможно также поражение ядер III, VIи VIIпар черепных нервов, что приводит к гла­зодвигательным нарушениям и асимметрии лица за счет пареза мимических мышц.

Бурное течение паралитического периода при бульбарной форме часто приводит к быстрому летальному исходу. Если он не наступает, то в ближай­шие 2—3 дня происходит стабилизация процесса, а затем, на 2—3-й неделе болезни, состояние больного улучшается за счет начавшегося воссстановле-ния.

Булъбоспиналъная форма характеризуется сочетанием бульбарных сим­птомов с парезами и параличами мышц туловища и конечностей. Наиболее тяжелое течение отмечается в случаях комбинированных нарушений дыхания в результате обтурации слизью верхних дыхательных путей, паралича мышц, участвующих в акте дыхания, и поражения дыхательного центра.

Понтинная форма развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва (VIIпара), находящегося в области моста мозга. Клиническоетечение этой формы менее тяжелое. Препаралитический период, лихорадка, менингеальные знаки, общая интоксикация часто отсутствуют, хотя в некото­рых случаях, особенно у детей младшего возраста, все эти симптомы могут иметь место. При осмотре больного выявляется полная или частичная утрата мимических движений на одной половине лица. Глазная щель не смыкается (лагофтальм), угол рта свисает. Каких-либо болевых ощущений, чувствитель­ных расстройств, нарушений слезоотделения не бывает.

Понтоспинальная форма характеризуется сочетанием пареза лицевых мышц с поражением мышц туловища и конечностей.

Восстановительный период. При спинальной форме процесс восстановления начинается на 2—3-й неделе болезни с легко пораженных мышц и происходит медленно и неравномерно. Как правило, глубоко пора­женные мышцы не дают полного восстановления или вообще не обнаружива­ют тенденции к обратному развитию параличей. Для оценки функционального состояния мышц удобна пятибалльная система оценки:

Баллы