III. Клиника, диагностика и лечение отдельных заболеваний печени.

 

III.1. Вирусный гепатиты.

В связи с серьезной угрозой для здоровья и большим социально-экономическим ущербом, которые возникают в результате заболевания вирусными гепатитами среди детей, эти инфекции представляют собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблемы.

Вирусный гепатит А – инфекционное заболевание, которое в подавляющем большинстве случаев, склонно к самоограничению (выздоровлению). Передается гепатит А фекально-оральным путем и протекает у маленьких детей обычно бессимптомно или с неспецифическими симптомами, поэтому его диагностика представляет определенные трудности. В старших возрастных группах число желтушных вариантов встречается чаще, поэтому заподозрить гепатит А значительно проще. Прогноз при гепатите А у детей благоприятный. Прочную защиту от инфекции можно достичь при активной иммунизации.

Инфекция вирусом гепатита В представляет существенно более серьезную проблему, так при этом гепатите течение может стать хроническим, вплоть до исхода в цирроз, а результаты лечения бывают не всегда удовлетворительными. Основное различие в возникновении заболевания у детей и взрослых заключается в основном пути заражения. Дети заражаются главным образом от матери еще во время беременности или во время родов. Но благодаря сплошному обследованию на вирусный гепатит В беременных женщин установить наличие этой инфекции у матери удается еще до родов. Поэтому возможна ранняя профилактика гепатита В у новорожденного, которая является эффективным способом уменьшить число случаев вертикального заражения.

Распространенность инфекции вирусом гепатита С в настоящее время изучена недостаточно и ее роль среди вирусных гепатитов у детей недооценивается. Так как инфекция часто протекает без симптомов или очень редко со слабовыраженными проявлениями, она в большинстве случаев остается нераспознанной, что может способствовать повсеместному распространению этого вируса. В тоже время для большинства заразившихся гепатит С представляет серьезную угрозу для их здоровья из-за большой вероятности развития у них цирроза печени. Возможности лечение гепатита С у детей в настоящее время сильно ограничены и терапия должна проводится только в рамках клинического протокола в специализированных центрах.

Однако, во всем мире около 20% острых и хронических гепатитов и 50-80% гепатитов с фульминантный течением не относятся к известным в настоящее время гепатитам А, В, С, D или Е. В тоже время клинические и экспериментальные данные указывают на существование до сих пор неизвестных вирусов, как на возможную причину этих болезней. Но пока изучение других возбудителей продолжается. Здесь будут представлены некоторые результаты исследований, полученные в последние годы. GВ-вирус гепатита С или вирус гепатита G был открыт в 1995 - 96 гг. и, как оказалось, это повсеместно распространенный вирус, который имеется у 1-2% здорового населения. Он передается в основном через переливания крови. Правда, только у немногих заразившихся наблюдаются транзиторные слабо выраженные клинические проявления. Чаще имеются небольшие нарушения лабораторных печеночных тестов при отсутствии жалоб больного и каких-либо клинических симптомов болезни. Его причастность к хроническим заболеваниям печени ограничено небольшим количеством клинических наблюдений и по этой причине роль этого вируса в патологии человека остается еще не ясной. Недавно опубликованные данные показали другие поразительные свойства вируса гепатита G. При одновременном заражении вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусом гепатита G, как следует из полученных результатов, последний защищает иммунную систему человека от разрушающего действие на нее ВИЧ. Многочисленные, независимые друг от друга исследовательские центры сообщают, что смертность инфицированных двумя этими вирусами ниже, а прогрессирование болезни по направлению к стадии СПИДа замедляется, по сравнению с теми, кто имеет только ВИЧ-инфекцию. Причина этого, возможно, заключается в том, что вирус G подавляет размножение ВИЧ.

ТТ-вирус (TTV), который был открыт в конце 1997 года в Японии, также повсеместного распространен среди здорового населения. В некоторых странах при масштабных исследованиях было установлено, что этим вирусом заражено от 20 до 40% здоровых людей. Столь значительное распространение этой инфекции связано с ее путями передачи от одного человека к другому и способностью вируса длительно сохраняться в организме хозяина. Но все-таки, до сих пор отсутствуют надежные доказательства о серьезном повреждающем воздействии вируса на печень или другие органы.

SEN-вирус, об открытие которого сообщили в 2001 году, является агентом также передающимся с кровью. На сегодняшний день выявлено 8 генотипов, которые вероятно имеют различные патогенные свойства. Генотипы G и H, которые были подробно изучены, описаны при остром гепатите после переливания крови. Однако все данные о SEN-вирусе должны интерпретироваться очень осторожно, так как число заболеваний таким гепатитом очень небольшое и настоящий период следует рассматривать, как период накопление информации, которую в дальнейшем предстоит еще осмыслить.

Сводные данные об известных сегодня вирусах представлены в таблице 1.

 

Таблица 1.

Основные данные об известных возбудителях вирусных гепатитов.

 

Вирус	Семейство	Геном	Гено- типы	Пути передачи
HAV	Picornoviridae	РНК		Фекально-оральный, редко – парентеральный.
HBV	Hepadnaviridae	ДНК		Парэнтеральный, половой, перинатальный.
HCV	Flaviviridae	РНК		Парэнтеральный, половой, перинатальный, в 20 – 40% неизвестный.
HDV	Virionviridae	РНК		Парэнтеральный, половой, перинатальный.
HЕV	Caliciviridae?	РНК		Фекально-оральный, перинатальный, чрезкожный.
HGV	Flaviviridae	РНК		Парэнтеральный, перинатальный.
TTV	Circoviridae	ДНК		Парэнтеральный, половой, перинатальный.

 

Согласно имеющимся данным при вирусных гепатитах печеночные клетки погибают в результате реакций клеточно-опосредованного иммунитета на фрагменты вирусов, расположенных на поверхности инфицированных гепатоцитов. В большинстве случаев острый вирусный гепатит завершается выздоровлением. Однако острое вирусное поражение печени может продолжаться, переходя в хроническое течение (Табл. 2). Возможность перехода острого гепатита в хронический зависит, прежде всего, от вида вируса. Хронический гепатит с отдаленными неблагоприятными последствиями наблюдается при инфекции вирусами гепатитов B, C, D и возможно G.

Затяжная и хроническая инфекции длятся многие месяцы – годы и это может привести к циррозу печени (соединительно- тканной перестройки структуры печени с выпадением ряда функций

Таблица 2.

Клиническая характеристика некоторых вирусных гепатитов.

 

Нозологическая форма	Инкубационный период	Хроническое течение
Вирусный гепатит А	10 − 45 дней	Нет
Вирусный гепатит В	1 − 6 месяцев	5 − 10%
Вирусный гепатит С	2 недели − 6 месяцев	50 − 80%
Вирусный гепатит D	1 − 6 месяцев	Развивается одновременно с вирусным гепатитом В: при остром гепатите В - в 10%, при хроническом вирусном гепатите В - в 90% случаев
Вирусный гепатит Е	2 – 8 недель	Нет
Вирусный гепатит G	Неизвестно	» у 1/3

 

органа) или к опухоли печени (печеночной карциноме).

Приблизительно более чем в половине случаев хронический вирусный гепатит развивается без клинически заметного острого заболевания.

При комплексной оценке характера течения хронического гепатита учитываются следующие критерии:

1. Для вирусных гепатитов наличие или отсутствие репликации;

2. Индекс гистологической активности по морфологическим данным;

3. Степень выраженности фиброза.

III.2. Вирусный гепатит А.

 

Гепатиты - одни из древнейших инфекционных заболеваний среди людей, известны с античных времен. Фатальные эпидемии, при которых у больных возникало желтушное окрашивание кожи, описаны в Вавилоне в V веке до нашей эры. Гиппократ (в 386 г. до н. э.) наблюдал это заболевание у солдат, которое протекало у них с поносом и желтухой. Только в 1947 году впервые была установлена взаимосвязь между заболеванием, которое обозначали ранее как острую желтую дистрофию печени, и инфекцией, вызываемой вирусом. Собственно вирус был открыт в 1973 г. Это сделали S.M. Feinstone и соавт. (158), обнаружив вирионы в экскретах экспериментально заражен­ного добровольца.

Наибольшая заболеваемость гепатитом А наблюдается в тропиках и субтропиках. Россия занимает промежуточное положение между странами, где болезнь распространена чрезвычайно широко, и странами с низким уровнем заболеваемости. Приблизительно от одной четверти до одной трети случаев заражения наблюдается у детей. Таким образом, число инфицированных детей очень велико, но в тоже время, именно дети часто болеют гепатитом А без симптомов.

Вирус. Вирус гепатита А (ВГА) принадлежит к подгруппе Picornaviridae. Его генетическая структура характеризуется одной цепочкой РНК, состоящей приблизительно из 7500 нуклеотидов. Вирус имеет диаметр 27 – 32 nm. В настоящее время различают 7 генотипов, но только один серотип. Вирус размножается в гепатоцитах и выделяется с желчью в кишечник. Человек и некоторые приматы являются хозяином и одновременно переносчиками инфекции. Передача вирионов происходит преимущественно фекально-оральным путем. Попавшие в организм вирусы размножаются в тонком кишечнике и через систему портальной вены достигают печени. Долгое время считалось, что печень повреждается в результате прямого действия вирусов на печеночные клетки. В последние годы главной считается другая точка зрения. Печеночные клетки повреждаются в результате собственных иммунных реакций организма, обусловленных Т-клетками в ответ на интервенцию вирусного агента.

Пути передачи. Распространенность гепатита А особенно высока в регионах с плохими санитарно-гигиеническими условиями проживания. Чаще всего гепатит А встречается в субтропических и тропических странах. Приблизительно от одной четверти до одной трети новых случаев заражения наблюдается у детей. Имеется тесная связь между социально-экономическим статусом людей и появлением новых случаев заражения. К таким факторам риска заражения ВГА относятся стесненное проживание людей, несоблюдение правил гигиены, плохие водоснабжение и канализация, употребление в пищу загрязненных продуктов питания, контакт с инфицированными гепатитом А, посещение регионов с высоким уровнем заболеваемости и употребление наркотиков. Также часто заражение наблюдается в местах заключения и в военных учреждениях.

Передача вируса от матери к ребенку во время беременности или во время родов (вертикальный путь заражения) не является типичной, но все-таки возможна. Имеются сообщения об единичных случаях вертикального инфицирования гепатитом А (158).

Диагностика. Для диагностики инфекции гепатитом А используются серологические и вирусологические тесты. Доказательством наличия острой инфекции ВГА служит обнаружение в сыворотке крови заболевшего специфических антител иммуноглобулинов класса М (анти-HAV IgM) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Они появляются приблизительно через 4-5 недель после заражения, достигая максимального уровня к 8 - 9 недели. Анти-HAV IgM обнаруживают во время заболевания вирусным гепатитом А в 90 – 100% случаев. Антитела к ВГА иммуноглобулины класса G (анти-HAV IgG) появляются в период выздоровления, т.е. приблизительно с 8-ой недели после заражения. Они сохраняются в течение многих лет. Наличие в сыворотке крови пациента только анти-HAV IgG при отсутствии анти-HAV IgМ позволяет утверждать, что у обследованного имеется иммунитет против этого вируса.

Среди других методов диагностики имеются возможность прямого обнаружения вируса в пробах стула с помощью электронной микроскопии, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и радиоиммунного исследования. Но эти методы очень дорогие и информативны только в самом начале болезни, пока больной выделяет вирус с фекалиями. Однако этот период короткий, обычно составляет не более 10 дней желтушного периода.

Клиника. Типичное течение. Гепатит А ограниченное по времени заболевание без перехода в хроническую форму. Инкубационный период составляет от 10 до 45 дней. Клиническое течение у детей и взрослых существенно различается по тяжести заболевания.

У маленьких детей и детей дошкольного возраста заболевание часто протекает бессимптомно или в виде гастроэнтерита. Развитие гепатита с желтухой является для этой возрастной группы очень редким.

У детей среднего и старшего возраста течение вирусного гепатита А более тяжелое. В школьном возрасте, как и у взрослых перед желтушной фазой развивается продромальная стадия. Возникают неспецифические симптомы, такие как лихорадка, артралгии, головные боли, нарушение аппетита, разбитость и тошнота. Они отмечаются в течение нескольких дней. Затем появляется желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи. При лабораторном обследовании обнаруживается стремительно повышение активности трансаминаз (в большей степени аланинаминотрансферазы, АлАТ), которое достигает своего максимума через неделю и быстро снижается опять до нормальных значений за 1 –2 недели.

Атипичное течение. В редких случаях вирусный гепатит А протекает бифазно. У 5 – 10% заболевших после мнимого клинического выздоровления и нормализации значений трансаминаз и билирубина в крови наступает 2-я, а иногда даже и 3-я волна болезни, которые протекают аналогично началу болезни. Во время повторной волны гепатита А нормализация трансаминаз и билирубина происходит медленнее, но все-таки такой больной полностью выздоравливает. Хронических форм вирусного гепатита А не описано.

Менее чем у 5% больных заболевание протекает в форме холестатического гепатита. Яркая желтуха и другие клинические признаки холестаза (в особенности кожный зуд) сохраняются в этом случае более 12 недель. У детей эта форма болезни редкая. Полное выздоровление при холестатической форме происходит примерно через 3-4 месяца.

Дополнительно к желтухе при гепатите А могут возникать внепеченочные симптомы. У взрослых описано появление артралгий, макуло-папулезной сыпи, непосредственно у больных с бифазным течением или с холестатической формой - васкулит и криоглобулинемия. В очень редких случаях вирусный гепатит А может запустить аутоиммунный гепатит или при аутоиммунном гепатите привести к тяжелому обострению. Переход болезни в фульминантную печеночную недостаточность является чрезвычайно редким. Эти пациенты имеют, как правило, тяжелые сопутствующие заболевания или заболевания печени другой этиологии и в основном возраст таких больных от 40-50 лет и старше.

Прогноз. Тяжесть течения и исходы вирусного гепатита А зависят от возраста заболевшего и наличия у него сопутствующих заболеваний. Например, летальность у взрослых может достигать 1,1%, тогда как у детей младше 14 лет не превышает 0,1% (158). Перехода заболевания в хроническую форму не происходит.

Лечение. Противовирусная терапия при вирусном гепатите А пока не существует. Ранее было показано, что рибавирин, амантадин и интерфероны, используемые для лечения хронических форм вирусных гепатитов В и С, проявляют некоторую активность и против вируса гепатита А. Однако до сих пор нет убедительных данных об эффективности какого-либо противовирусного препарата для лечения этого гепатита.

Таким образом, терапия зависит от жалоб и симптомов, которые отмечаются у больного, то есть основным на сегодняшний день в лечении вирусного гепатита А является клинико-патогенетический подход.

Соответственно данным литературы, используемые рациональные подходы в лечении острых вирусных гепатитов схематично отражены в таблице 3.

Таблица 3.

Схема лечения вирусного гепатита А.

 

Форма тяжести	Базис-терапия	Дезинтоксикационная терапия	Белковые препараты	Гормоны
Легкая	+	- /+	-	-
Средне-тяжелая	+	++	-	-
Тяжелая	+	+++	+	?

 

Таким образом, основным критерием, определяющим характер и объем терапевтических мероприятий, является форма тяжести заболевания. Поэтому большое значение имеет определение их четких критериев при гепатите. Хотя в этом вопросе нет консенсуса, все-таки можно назвать некоторые из них, которые называет подавляющее большинство исследователей: они представлены в таблице 4.

Что касается содержания ряда терапевтических мероприятий, которым часто придерживается врач, то не все из них научно обоснованы.

Так, при всех формах тяжести острого вирусного гепатита традиционно рекомендуется проведение так называемой базисной терапии. Это понятие включает в себя назначение больному диеты с ограниченным содержанием жиров (стол №5), витамины и преимущественно постельный режим. Дополнительно могут применяться желчегонные препараты (растительные холеретики), ферменты поджелудочной железы без добавления желчных кислот и минеральная вода.

Однако проведенные клинические испытания показали, что ни существенное ограничение физической активности, ни «бедная» жиром диета, ни назначение повышенных доз отдельных групп

 

Таблица 4.

Некоторые критерии формы тяжести

вирусного гепатита А.

 

Клинико-лабораторные параметры	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Интоксикация	Отсутствует или выражена слабо только в пред-желтушном периоде	Выражена умеренно, сохраняется 2-3 дня в течение желтушного периода	Резко выражена, с появлением желтухи нарастает вплоть до энцефалопатии
Увеличение печени	до 2 см	2 – 5 см	Более 5 см
Пульс	не изменен	брадикардия	Тахикардия
Олигоурия	Нет	может быть	есть
Билирубин	< 85 ммоль/л	>85 - <170 ммоль/л	> 170 ммоль/л
Протромбин	N	70 – 60%	< 60%

 

витаминов не влияли на сроки выздоровления или на частоту возникновения обострений и рецидивов. Что касается назначения диеты с акцентом на повышенное содержание белков, то клинические исследование в этом направлении пока не проводились; такого рода рекомендации основаны лишь на экспериментальных данных, в которых было установлено, что у некоторых животных введение повышенного количества белка способствует регенерации печеночных клеток.

В то же время сам больной, в том числе и дети, как правило, адекватно реагируют на болезнь и в остром периоде ограничивают свой двигательный режим и потребление жиров, обычно предпочитая углеводную пищу. Поэтому главной задачей здесь являются создание охранительного режима и возможность выбора при организации питания.

Пока также не получено убедительных доказательств о терапевтической эффективности при острых вирусных гепатитах большинства имеющихся в распоряжении гепатопротекторов, хотя назначение препаратов этой группы отдельным больным показано при наличии у них сопутствующей патологии. У детей показаниями для назначения гепатопротекторов при острых вирусных гепатитах считается сопутствующие наркомания, онкогематологичиские заболевания, гемофилия (4, 7), туберкулез, а также пубертантный период, и развитие холестатической формы острого гепатита (6).

Для лечения синдрома холестаза препаратом выбора из необычайно широкого ряда протекторов печени, имеющихся сегодня на рынке, является урсодеоксихолевая кислота (урсодезоксихолевая кислота, УДХК), прежде всего, потому, что фундаментально изучен механизм ее действия в экспериментальных исследованиях. Полученные данные показали, что этот препарат действительно обладает комплексным корректирующим действием, охватывающих большинство патологических нарушений, которые возникают в результате инфекций гепатотропными вирусами.

УДХК является нетоксичной третичной кислотой, которая синтезируется в печени из 7-кетолитохоливой кислоты. Она появляется в результате окисления бактериями хенодезоксихолевой кислоты. В печени УДХК связывается с глюкороновой кислотой, таурином, глицином, N-ацетилглюкозамином и др. и в конъюгированной форме поступает с желчью в кишечник, где в тонком его отделе часть УДХК снова всасывается и проходит через печень. Невсосавшаяся часть метаболизируется бактериями и выводится с калом.

В литературе обсуждаются гепатотропный, литолитический, гипохолестериновый, антихолестатический, антиоксидантный, антифибротический, иммуномодулирующий и антиапоптотический эффекты УДХК (4). В частности, эта желчная кислота способна встраивается в фосфолипидные слои мембран гепатоцитов и холангиоцитов, восстанавливая тем самым структуру клеток, а стимулируя глутатионвосстанавливающие ферменты, опосредовано защищает клетки от воздействия свободных радикалов. В экспериментальных работах также было показано, что УДХК, регулируя протеины клеточного цикла, повышает выживаемость гепатоцитов. Уменьшая процесс дегенерации гепатоцитов и пролиферации холангиоцитов, УДХК, таким образом, редуцирует воспалительные реакции и фиброз. Через супрессивное воздействие УДХК на синтез иммунокомпетентного IgM, снижаются экспрессия антигенов, активность Т-лимфоцитов и продукция аутоантител (4).

УДХК также соединяется с молекулами холестерина и образует жидкие кристаллы. Таким образом, она препятствует возникновению холестериновых камней в желчевыводящих путях, и более того, создаются условия для их растворения. Под влиянием УДХК уменьшается синтез холестерина в печени.

Непосредственно антихолестатический эффект УДХК обусловлен конкурентным ее обменом в тонком кишечнике и гепатоцитах, приводящему к уменьшению всасывания и повышенному выделению из печени гидрофобных желчных (4). При холестатических формах вирусных гепатитов ее назначают в дозе 10-12 мг/кг сроком на 3 недели (207).

В проведенных клинических испытаниях у детей доза препарата колебалась в диапазоне от 10 до 15 мг/кг. Обычно препарат назначают в 1 прием на ночь (4, 7). При лечении холестатических форм вирусных гепатитов были отмечены хорошая переносимость УДХК и отсутствие побочных действий при ее применении. Результаты лечения свидетельствуют о существенном ускорении процесса выздоровления, что выявлено как при анализе клинических проявлений болезни, так и по данным биохимического обследования (в т.ч. АлАТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, билирубин), а также УЗИ. У больных острым вирусным гепатитом, леченых УДХК, приблизительно на неделю сокращался койко-день (4, 7, 207).

Обоснованными при лечении холестатических форм острых вирусных гепатитов являются и другие терапевтические мероприятия. Среди них витамины А, D, Е, К, эссенциальные жиры, при необходимости введение аминокислот с разветвленными цепочками и среднецепочечных триглицеридов, уменьшение поступления в организм меди и железа. Уменьшению кожного зуда способствуют лигнин, полипефан, холестирамин или цинк в виде пищевой добавки.

При вирусном гепатите А, в основном при желтушных формах, обязательно возникают функциональные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Некоторое представление об этом дает таблица 5. Как отмечают авторы, особенно часто возникают дисбиотические нарушения в кишечнике, но в основном 1 и реже 2 степени выраженности. По этой причине достаточно применение пребиотиков, так как связь с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта при острых вирусных гепатитах большинство исследователей отрицает (8). Углубленное клиническое обследование показывает, что вирусный гепатит, как правило, либо вызывает только обострение уже имеющейся сопутствующей патологии, или манифестирует ее появление у лиц, имеющих наследственную предрасположенность (8). Терапию сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний должен проводить гастроэнтеролог. Рекомендуются обычные для этих случаев методы лечения, но с поправкой на имеющийся гепатит: основной принцип при этом – минимум назначений, в минимальных, насколько это возможно, дозах.

Среди пребиотиков, положительно зарекомендовавших себя в педиатрической практике, не имеющих возрастных ограничений и удобных по форме выпуска для детей, является препарат Хилак

Таблица 5.

Частота гастроинтестинальных заболеваний при вирусном гепатите А у детей (5).

 

Синдром	Ранняя реконвалесценция	Поздняя реконвалесценция
Панкреатопатия	8%	-
ДЖВП	25%	12%
Гастродуоденит	12%	5%
Дисбактериоз	68%	38%

 

форте.

Короткоцепочечные жирные кислоты, которые входят в состав Хилак форте, представляют собой продукт жизнедеятельности основных представителей нормальной микрофлоры. Они являются главным источником питания эпителиоцитов, способствуя регенерации, росту и нормализации функций слизистой оболочки кишечника. Молочная кислота, второй компонент этого препарата, подавляет рост патологической микрофлоры и препятствует ее колонизации, восстанавливая нормальный состав кишечной микрофлоры (11).

Кроме этого, нами, в открытом клиническом испытании, была изучена эффективность препарата Эубикор в составе патогенетической терапии при вирусном гепатите А у детей. Предпосылкой для его применения при острых вирусных гепатитах стали известные механизмы коррекции, которые имеет этот препарат. Состав и основные свойства Эубикора представлены в таблице 6.

Вследствие снижения бактерицидного действия желчных кислот в период острой фазы гепатотропных инфекций происходит усиленное размножение анаэробных бактерий в верхних отделах ЖКТ. Эта флора способна деконъюгировать связанные желчные кислоты и образовывать их токсичные соли, что в свою очередь нарушает функции митохондрий гепатоцитов и ведет к изменению состава микрофлоры толстой кишки в сторону увеличения потенциально патогенных грамотрицательных бактерий. В просвете кишечника накапливаются эндотоксины, которые проникают в портальный кровоток и дополнительно повреждают печеночные клетки. Таким образом, если дисбиотические изменения кишечника, достигают определенного уровня, то они ухудшают клиническое течение гепатита и удлиняют сроки выздоровления, способствуют манифестации сопутствующей патологии.

 

Таблица 6.

Состав и свойства препарата «Эубикор».

 

«Эубикор» состоит из инактивированных дрожжей Sacharomyces cerevisiae (vini) и растительной клетчатки после специальной обработки, которые являются источником пищевых волокон и способствуют:

- восстановлению нормальной микрофлоры и подавлению патогенной; - нейтрализации и выделению эндотоксинов; - нормализации ферментативной, секреторной и эвакуаторной функции кишечника и желчеотделения; - синтезу биологически активных веществ и ферментов, участвующих в обмене веществ; - нормализации про- и антиоксидантных систем; - нормализации иммунитета.

 

В соответствии с инструкцией Эубикор назначали при вирусном гепатите А в двойной возрастной дозировке, с учетом синдрома интоксикации, в течение 10 дней. Критерием включения кроме возраста было наличие клинически выраженной желтухи. Препарат получали как больные с легкой формой гепатита А, так и средней тяжести, тяжелого течения гепатита А не наблюдалось.

Первый этап клинической апробации показал хорошую переносимость препарата и отсутствие побочных действий.

У больных, лечившихся Эубикором, продолжительность симптомов в целом отмечалась в течение более короткого периода времени. Это относилось как к проявлениям синдрома интоксикации, так и к расстройствам функций желудочно-кишечного тракта.

Хотя нормализация лабораторных показателей, таких как скорость снижения уровня билирубина в сыворотке крови и продолжительность гипербилирубинемии, средний койко-день, существенно не отличались от аналогичных данных в группе сравнения, но все же были короче.

Это позволяет заключить, что назначение пищевой добавки Эубикор в комплексной терапии больных вирусным гепатитом А при легких и среднетяжелых формах у детей целесообразно, т.к. при ее использовании отмечается тенденция к сокращению продолжительности основных симптомов болезни, длительности гипербилирубинемии и пребывания больного в стационаре. Эубикор, таким образом, оказывает позитивное влияние на качество жизни ребенка в период болезни.

Как показали проведенные исследования (5), вторым по частоте нарушением является дискинезия желчевыводящих путей. При острых формах вирусных гепатитов обычно имеется дискинезия по смешанному типу: сочетание гипотонии желчного пузыря с гипертонией сфинктера Одди. Дискинезия желчевыводящих путей ведет к нарушению секреции желчных кислот, с другой стороны в результате поражения гепатоцитов при острых вирусных гепатитах их синтез также снижается. Эти расстройства влияют на процессы расщепления и всасывания жиров, вплоть до развития стеатореи.

Для лечения синдрома мальдигестигии/ мальабсорбции лучше всего применять препараты, содержащие микрогранулы панкреатина (Креон), когда нарушен гидролиз пищевых веществ. Особенность этих препаратов заключается в том, что содержащиеся в них ферменты высвобождаются только в щелочной среде тонкой кишки и таким образом избегают разрушения желудочным соком, что значительно повышает эффективность заместительной терапии. Всасывание жиров при использовании препаратов с энтерсолюбильной оболочкой в среднем на 20% выше, чем при применении обычных средств, в той же дозе.

Заместительная ферментативная терапия абсолютно необходима при наличии у больного стеатореи или при других диспептических симптомах. Детям заместительную ферментативную терапию можно начинать в любом возрасте, а наличие формы выпуска Креона в виде микротаблеток позволяет легко подобрать дозу этого препарата, соответствующую возрасту больного.

Ферментативные препараты, содержащие жирные кислоты могут в этом случае даже вызвать хологенную диарею. Кроме того, желчные кислоты по энтерогапатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму. Поэтому при вирусных гепатитах их следует назначать с осторожностью. Повышение секреции желчи и сока поджелудочной железы также требуют осторожного применения препаратов с желчными кислотами и при холестатических заболеваниях печени.

У некоторых больных со среднетяжелым течением вирусного гепатита А, а также при тяжелой форме или при холестатическом варианте возникает мысль о назначении кортикостероидных препаратов. Кортикостероиды действительно быстрее, чем при других методах терапии, создают эффект успешного лечения. У больных на фоне гормонотерапии обычно быстро купируется синдром интоксикации, они начинают чувствовать себя значительно лучше, быстрее снижается уровень билирубина и активность трансаминаз. Но в дальнейшем сроки выздоровления могут удлинятся и, главное, как было показано, их назначение достоверно увеличивает риск возникновения рецидивов вирусного гепатита А или обострений в виде второй волны болезни, при острых вирусных гепатитах В и С – чаще наблюдается переход заболевания в хроническое течение. Остается не доказанной эффективность кортикостероидов при лечении фульминантного гепатита. В настоящее время при фульминантных гепатитах широко стали применять простагландины, но это требует дальнейшего изучения (171).

Базисная терапия обычно бывает достаточной в 70-80% случаев заболеваний вирусным гепатитом А.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению от заражения вирусом гепатита А проводится в двух направлениях. Это санитарно-гигиенические мероприятия и иммунизация.

Классическая формула: "Cook it, boil it, peel it or forget it (кипятить, обваривать кипятком, очистить или забыть)", – не всегда пригодна. Во-первых, вирус относительно стабильно и в высокой концентрации сохраняет в некоторых морских продуктах, например, в устрицах. Во-вторых, большинство способов очистки воды не задерживают вирусы. Кипяток и кипячение - единственная возможность уничтожить его. При температуре +100ºС вирус гепатита А полностью инактивируется через 5 минут. К этому следует добавить, что при приготовлении пищи в микроволновой печи в течение > 60 секунд, частота случаев возникновения заболевания резко уменьшается, хотя данных, которые доказывают повреждающие действие на вирус микроволн, пока не получено.

Также можно рекомендовать при посещении стран с низкими гигиеническими стандартами, избегать употребления термически необработанных продуктов питания и пить только дезинфицированную или кипяченую воду. Особенно рискованно употребление в пищу устриц и панцирных животных. Во время посещения стран, где нет возможности использовать очищенную питьевую воду, вообще следует отказаться от употребления фруктов, лишенных кожуры, салата, кубиков льда, мороженого.

Осторожность и гигиена не достаточны для защиты от гепатита А. Более эффективна в этом случае иммунизация, при которой формируется невосприимчивость различной продолжительности. Имеется две принципиально разные возможности создать иммунитет к вирусному гепатиту А.

Пассивная иммунизация. Применение человеческого иммуноглобулина может прервать развитие болезни, если он назначен во время и в достаточной дозе (16 г/л раствора, 0,02 мл/кг веса). Пассивная иммунизация целесообразна, когда произошел контакт с больным гепатитом А или до выезда в регион, где имеется высокий уровень заболеваемости этой инфекцией и остается мало времени, чтобы сформировался иммунитет после активной иммунизации. Защита создается уже через 5 часов, в то время как при вакцинации появления иммунитета необходимо ждать не менее 2 недель.

При профилактике иммуноглобулином защита сохраняется в течение 2-3 месяцев. Более продолжительное действие можно создать при введении очень высокой дозы препарата (0,06 мг/кг веса тела), защитное действие в этом случае отмечается в течение 5 месяцев. Эти рекомендации относятся к коммерческим препаратам с высоким титром антител, таких как, например, Beriglobin, Kabiglobin, Cutterglobin, Gammaglobin (Rhone-Poulenc).

Активная иммунизация. Другая возможность профилактики вирусного гепатита А - активная иммунизация, когда делается защитная прививка. Так как гепатит А передается, прежде всего, через тесные контакты, прививка - лучшая защита. Вакцина, изготовленная с помощью генно-инженерной технологии, не может вызвать болезни. У детей и взрослых с нормальной иммунной системой эффективность вакцинации превышает 90%. Длительность защиты после вакцинации еще точно неизвестна, но при определении антител к вирусу гепатита А класса Ig G в крови можно установить, возникла ли защита после прививки и когда необходима ревакцинация.

Для профилактики вирусного гепатита А на рынке имеется несколько видов вакцин, которые обеспечивают надежную невосприимчивость человека к вирусу в течение многих лет, а у части - пожизненную. Обычно вакцины против гепатита А хорошо переносятся и являются совершенно безвредными. Массовая вакцинация против вируса гепатита А является эффективным мероприятием для борьбы с распространением этой инфекции, но стоимость иммунизации весьма высокая (90).

 

III.3. Вирусн