Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Топ:
Генеалогическое древо Султанов Османской империи: Османские правители, вначале, будучи еще бейлербеями Анатолии, женились на дочерях византийских императоров...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...
Интересное:
Средства для ингаляционного наркоза: Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Дисциплины:
2017-10-21 | 276 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Схема клинического обследования больного.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.
2. Возраст / дата рождения
3. Национальность
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренный больных – часы, минуты)
2. Жалобы больного на момент курации. Вначале выясняют главные (основные) жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют второстепенные жалобы, их детализируют. См. приложение №2 «Детализация жалоб».
3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). История настоящего заболевания
Воспоминания о болезни; возникновение и течение; развитие симптомов заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.
1. Когда и где, при каких обстоятельствах заболел впервые.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующее началу болезни условие (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма интоксикация).
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно в хронологической последовательности описание начальных симптомов заболевания, их динамика. Дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного, отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения, эффект от проводимого лечения.
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза).
Жалобы при поступлении в стационар. Течение заболевания после госпитализации и самочувствие больного до дня курации.
|
История жизни больного (anamnesis vitae).
1. Развитие и чем болел в детском возрасте.
2. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессий и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными вещами, наличие ночных смен.
3. Бытовые условия: теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
4. Условия питания: регулярность, предпочтения в еде.
5. Пребывание на воздухе. Занятие спортом, физкультурой.
6. Состав семьи, с кем проживает.
7. Семейно-половой анамнез:
· Для женщин начало менструации и их характер. Нарушение менструального цикла, климакс, его течение.
· Замужество или женитьба.
· Количество беременностей у пациентки, были ли выкидыши, аборты, количество родов, их течение, количество детей.
8. Перенесенные травмы, заболевания, операции: описание в хронологической последовательности, начиная с раннего детства до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Описывается длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнение и лечение. Отдельно описываются венерические заболевания и туберкулез, вирусный гепатит, переливания крови.
9. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных средств, продуктов питания, бытовых и химических аллергенов. В чем проявляется реакция?
10. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья (наличие заболеваний) или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников.
11. Вредные привычки:
· Курение (с какого возраста, что курит, количество сигарет в день).
· Употребление спиртных напитков (как часто, в каком количестве).
· Применение наркотиков.
Настоящее состояние больного (status praesens).
Общий осмотр.
· цвет: бледно-розовый (обычный), бледный, цианотичный, желтушный, красный;
|
· высыпания на слизистых: локализация, характер высыпания;
· влажность.
· развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки на уровне пупка в см.);
· распределение подкожно-жирового слоя: равномерное, неравномерное, места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, верхняя часть туловища), толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка;
· отёки: их локализация, консистенция (плотные, рыхлые); см. алгоритм «Определение отеков».
Система органов дыхания.
· сравнительная перкуссия легких, см. алгоритм «Сравнительная перкуссия легких»;
|
· топографическая перкуссия легких, см. алгоритм «Топографическая перкуссия легких»;
· определение подвижности нижних легочных краев, см. алгоритм «Определение подвижности нижних легочных краев».
· см. алгоритм «Аускультация легких»;
· см. алгоритм «Определение бронхофонии».
Система органов пищеварения
· конфигурация (обычная), выпячивание (равномерное, неравномерное); симметричность участие брюшной стенки в акте дыхания;
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация щитовидной железы, см. алгоритм «Пальпация щитовидной железы».
Предварительный диагноз.
По данным субъективного и объективного обследований ставится предварительный диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз – это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным заболеваниям по отдельным симптомам. Выбираются заболевания со сходными симптомами и синдромами, проводится анализ сходств и различий. Проводя анализ полученной информации, определяем, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.
Предполагаемая у пациента патология сравнивается с не менее двумя заболеваниями.
Сравнение признаков болезни (жалоб, данных анамнезов заболевания и жизни, данных объективного обследования, данных дополнительных методов обследования) оформляется в виде таблицы. См. приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».
|
Лечение.
Дневник наблюдений.
Дневник наблюдения ведется в течение 3 – 5 дней. Дневник курации содержит следующие положения: дата; жалобы больного; данные объективного обследования (необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается, отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления); подпись куратора.
Эпикриз.
Обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются рекомендации. Схема написания эпикриза представлена в приложении № 4.
Приложение № 1
ОГБ ПОУ «ИМК»
История болезни
(ФИО пациента)
Клинический диагноз:
Куратор:
Преподаватель:
Приложение № 2 «Детализация жалоб».
Кашель:
Мокрота:
Кровохарканье:
Боль в грудной клетке:
Одышка:
Приступы удушья:
Боль в области сердца:
Ощущение перебоев в сердце, сердцебиение:
|
Отеки:
Нарушения аппетита:
Насыщаемость:
Жажда:
Вкус во рту:
Глотание и прохождение пищи по пищеводу:
Отрыжка:
Изжога:
Тошнота:
Рвота:
Боли в животе:
Характер стула:
Боли в поясничной области:
Боли в мышцах, костях, суставах:
Изменение веса:
Сон:
Головная боль:
Характер повышения температуры:
Потливость
Общее состояние больного:
Приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».
Заболевания Признаки Заболевания | заболевание у курируемого пациента | заболевание со сходными симптомами и синдромами | заболевание со сходными симптомами и синдромами |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. и т.д. |
Вывод: в результате сравнения признаков заболеваний больше данных за предполагаемый у пациента диагноз.
Приложение № 4 «Эпикриз».
ЭПИКРИЗ
Больной (Ф.И.О.)_____________________________лет, находился в____________________
В клинике с___________по_________________20 г.
Клинический диагноз____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Поступил с жалобами____________________________________________________________
Анамнестические данные________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При физическом исследовании больного____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных и инструментальных исследований___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов______
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Больному проводилось следующее лечение__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Подпись куратора________________________
Схема клинического обследования больного.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.
2. Возраст / дата рождения
3. Национальность
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренный больных – часы, минуты)
2. Жалобы больного на момент курации. Вначале выясняют главные (основные) жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют второстепенные жалобы, их детализируют. См. приложение №2 «Детализация жалоб».
3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). История настоящего заболевания
Воспоминания о болезни; возникновение и течение; развитие симптомов заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.
1. Когда и где, при каких обстоятельствах заболел впервые.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующее началу болезни условие (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма интоксикация).
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно в хронологической последовательности описание начальных симптомов заболевания, их динамика. Дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного, отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения, эффект от проводимого лечения.
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза).
Жалобы при поступлении в стационар. Течение заболевания после госпитализации и самочувствие больного до дня курации.
|
|
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!