Различные формы поведенческих нарушений

Как уже отмечалось в 1-й главе, все нарушения поведения делятся на две большие группы: делинквентное поведение, которое проявляется при взаимодействии с обществом в целом и агрессивное поведение ребенка, не адаптировавшегося к жизни в обществе. Идея, впервые выдвинутая в работах Хьюитта и Дженкинса (77), предполагает, что для подростков с нарушениями первой подгруппы не характерны эмоциональные расстройства и, более того, они легко приспосабливаются к социальным нормам внутри групп сверстников или семьи, к которым принадлежат. В основном это дети из больших семей и из районов с высоким уровнем преступности, где применяются неадекватные средства воспитания и где антисоциальные формы поведения усваиваются непосредственно в семье и среди друзей. Часто у таких детей нет отцов, поэтому у мальчиков отсутствует адекватная модель поведения для идентификации, им не хватает опыта мужских взаимоотношений. Среди таких детей наиболее распространены случаи прогулов школы, а воровство обычно совершается вместе с другими детьми.

Ко второй подгруппе относятся плохо приспособленные к жизни в обществе агрессивные дети, у которых очень тяжело складываются отношения с другими детьми и со своей семьей. Негативизм, агрессивность, дерзость и мстительность — основные черты их характера. Многие родители в подобных случаях относятся к своим детям с непониманием, перестают их любить, в семье постоянно происходят ссоры, ребенок чувствует недостаток тепла и внимания.

По сути, в основании данного разделения на подгруппы лежит идея, что в одном случае у детей нет никаких психических нарушений, а в другом есть, и достаточно серьезные. Поступки психически здоровых детей носят антиобщественную направленность просто потому, что приобретенные ими стереотипы поведения противоречат общественным нормам и соответствуют тем, которые установлены в семьях этих детей или внутри группы сверстников. Агрессивный характер деятельности же свойствен детям, имеющим психические нарушения, которые проявляются в эмоциональных расстройствах и проблемных межличностных отношениях. Более того, проблемы поведения такого ребенка возникают в результате стрессов и разногласий в семье. Такое представление, хотя и несколько упрощенно, содержит определенный здравый смысл. Питер Скотт (173) отметил, что группу делинквентов можно разбить на две категории детей; первые — те, которым не удалось усвоить какие бы то ни было стандарты поведения, другие — те, у которых есть такие стандарты, но их интересы находятся в противоречии с интересами большинства других людей.

Можно с уверенностью сказать, что дети без сложившейся системы ценностей растут в семьях, где родители непоследовательны в своих требованиях и поступках, не в состоянии владеть ситуацией, поддерживать дисциплину и собственным примером приучать ребенка к самоконтролю и жизни, сообразной базовым принципам. В результате у таких детей довольно рано начинают проявляться склонности к «неправильным» с точки зрения общества поступкам, причем проявления эти очень разнообразны и не обязательно сводятся только к деструктивным или агрессивным формам. Основную их часть составляют попытки под любым предлогом уклониться от выполнения каких-либо неприятных, но обязательных дел или различные формы воровства. Как Скотт, так и Дженкинс (86) приходят к выводу, что психиатрическая помощь малоэффективна для этой группы детей. И все-таки такие дети нуждаются в определенной помощи, потому что им не хватает примера того, как им управлять собой, и базовых теоретических представлений. Таким детям необходимо сформировать собственную последовательную систему ценностей, и уже одно это может уберечь их от многих проступков. Приводимый ниже случай доказывает этот тезис. Поведенческие нарушения у мальчика по имени Эндрю были осложнены имеющим место у него в младшем возрасте ночным энурезом и некоторой агрессивностью. Нетипичная картина нарушения подчеркивает вывод о том, что синдромы психических нарушений в детском возрасте не имеют четких границ и не являются взаимоисключающими. Эти синдромы намечают направление, в котором следует искать основные причины и вероятные механизмы нарушения, но их не следует рассматривать в качестве отдельных элементов.

Эндрю впервые оказался в клинике в возрасте 13 лет. К этому он шел довольно долго. С шести лет он прогуливал школу, и, по мере того как становился старше, прогулы учащались. Когда ему было девять, его впервые привлекли к ответственности за постоянные пропуски занятий. Поведение Эндрю в школе было безобразным, и его перевели в специальную школу для трудных детей. Через год его исключили из этой школы за порчу вещей и поместили в другую специальную, школу. В 11 лет он впервые был привлечен к суду за кражу в магазине. С этих пор он неоднократно воровал вместе с другими мальчиками, легко врал, пренебрегал всеми авторитетами. При этом Эндрю был, в общем-то, дружелюбным и веселым подростком, имевшим очень много друзей, большинство которых были похожи на него в плане отношений с обществом, у него также было немало подруг. Он увлекался спортом и был очень хорошо развит физически. По отношению же к ребятам, не состоящих в кругу его друзей, он был вспыльчивым, эгоистичным и агрессивным.

Первые годы жизни Эндрю развивался вполне нормально и уже с 18 месяцев стал сам контролировать собственные позывы к мочеиспусканию. Но затем в возрасте 5 лет у него неожиданно начался энурез, после того как он испугался овчарки. Отец Эндрю, погибший в автомобильной катастрофе незадолго до рождения сына, был тяжелым алкоголиком, заядлым игроком, достаточно агрессивным человеком и постоянно терял работу. Мать Эндрю была инфантильной женщиной, она осиротела в школьные годы и вышла замуж сразу же по окончании школы. Когда Эндрю исполнилось два года, она вышла замуж во второй раз. Отчим Эндрю, мелкий предприниматель, оказался нетерпимым и эгоистичным человеком.

У Эндрю было два старших брата, и оба они неоднократно совершали кражи со взломом, привлекались к суду за порчу имущества и воровство. Старший из братьев был к тому же азартным картежником, и они оба почти не умели читать. Три младшие сестры Эндрю были менее проблемными детьми, но все отличались вспыльчивостью, а одна так же как и братья почти не читала. Психологическое обследование показало, что отклонений в интеллектуальном развитии у Эндрю не было, но даже в 14 лет он читал и считал всего лишь на уровне требований, соответствующих семилетним детям.

В данном случае мы имеем дело с делинквентностью, выходящей за рамки личного круга общения. У Эндрю не было выраженных эмоциональных расстройств, и, хотя он был достаточно агрессивным, он нормально общался со своими друзьями, составляющими группу малолетних нарушителей. В семье Эндрю неоднократно имели место асоциальные поступки, а система воспитания отсутствовала как таковая: не было ни дисциплины, ни четко установленных правил и норм поведения. Преступные наклонности в данном случае возникли в результате недостатка нормального контроля со стороны родителей, их абсолютно безразличного отношения к детям и принятого в семье отрицания авторитетов. Пренебрежение авторитетами самого Эндрю усугублялось его крайне низкой успеваемостью в школе, обусловленной плохими навыками чтения. Что касается энуреза, то он, вероятно, возник как следствие сильного испуга, вызванного нападением собаки. Таким образом, проблемы поведения этого ребенка было бы невозможно устранить без психиатрического вмешательства. Было необходимо сформировать у него более четкие представления о жизни в обществе, провести курс коррекции чтения и направить замыслы и энергию мальчика в позитивное русло. Подобного рода мероприятия обеспечивались в специальной школе, которую посещал Эндрю. Повторно он был обследован в возрасте 16 лет, после ее окончания. Эндрю по-прежнему вместе с другими мальчиками участвовал в мелких кражах, не проявлял никакого интереса к обучению в школе, а его грамотность поднялась всего лишь до уровня восьмилетнего ребенка. Тем не менее около двух лет назад у него прекратился энурез. Близость с семьей сохранилась, у него не было недостатка в друзьях, и с социальной точки зрения это был вполне полноценный самостоятельный юноша. Нужно признаться, что на данном этапе развития науки нет достаточно эффективных способов коррекции поведения таких детей, как Эндрю. У Эндрю не было никаких стимулов менять собственное поведение, а его семья не выражала беспокойства по этому поводу. Главная проблема состояла в том, чтобы он перестал нарушать закон, занимаясь воровством, прогуливать школу и начал учиться. Ночной энурез, вспыльчивость и агрессивность в какой-то мере были симптомами определенных нарушений, но во многих отношениях Эндрю был достаточно хорошо адаптирован в пределах собственного социального круга.

Дженкинс предложил категорию «социализированная преступность», которая, кроме прочего, включает в себя выделенную Скоттом группу людей, усвоивших социально неприемлемые стандарты. Он приводит пример, в котором подростка осудили за стрельбу в полицейского. Этот подросток происходил из семьи, где не признавались никакие авторитеты; он видел, как его собственный отец оскорблял школьного учителя, а в окружении мальчика царила та же атмосфера. Его нападение на полицейского было естественным, усвоенным им с раннего детства поведением. В подобной ситуации при работе с делинквентами необходимо изменять их жизненные установки, формировать у них более приемлемые нормы поведения и системы ценностей, и этот процесс должен включать работу с семьей таких подростков. Задача чрезвычайно сложная, и ее выполнение позволяет достичь лишь некоторых успехов.

В описанном Скоттом случае, когда мальчик застрелил полицейского, вряд ли можно сомневаться в том, что нормы его поведения не вписывались в общепринятые. Но люди часто ошибаются, думая, что если чьи-то принципы и нормы поведения не соответствуют их собственным, значит, они неправильные. Пятнадцатилетний подросток, обучающийся в плохой школе с переполненными классами, прогуливает ее, поскольку ощущает, что такое обучение ничего ему не дает. Конечно, тем самым он нарушает существующие правила и нормы. Но ответственность за это лежит на существующей системе образования, а не на системе его ценностных ориентации. Студент, увлекающийся марихуаной, наказуем как отдельно взятая личность, но подобное поведение может быть просто выражением солидарности со своим окружением. Конечно, употребление марихуаны разрушает организм (хотя неизвестно, что хуже — алкоголь или марихуана), но нельзя утверждать, что если человек употребляет этот наркотик, значит, у него «ложные» стандарты и принципы. Далеко не всегда мы принимаем как аксиому стандарты, диктуемые социумом. Например, большинство людей плохо относятся к конформизму и к расизму. Проще всего не замечать таких вещей, но они существуют рядом с нами. К сожалению, до сих пор имеют место неравноправие и дискриминация, возмущение и попытки с этим бороться являются лишь нормальной здоровой реакцией на данное явление. В этих случаях нужно менять не отдельных индивидов, а ситуацию. Другими словами, нельзя безапелляционно утверждать, что другие люди ведут себя неправильно лишь потому, что их стандарты иные, и нельзя ставить диагноз психического нарушения на основе нонконформизма. Иногда среди детей, попадающих на прием к психиатру, проявляются элементы асоциального поведения, соответствующие нормам их субкультуры, но чаще случается, что и у ребенка, и у его семьи обнаруживаются более общие нарушения. В таких случаях лечение дается гораздо сложнее. Случай с Морисом подтверждает это.

Морис впервые был обследован в клинике только в 13 лет, хотя нарушения в его поведении отмечались уже с семилетнего возраста, а в 9 лет его осматривали в другой клинике. В школе у него совсем не было друзей, и он обвинял детей в том, что они злословили за его спиной. Морис часто дрался, начинал первым и не обращал при этом внимания ни на возраст, ни на силы противников. Несмотря на высокий уровень интеллекта, все его школьные работы были слабыми, а сочинения он в основном посвящал темам насилия и ужаса. Он одинаково дерзко вел себя и в школе, и дома. При первом посещении клиники, когда Морису было 9 лет, его отец чрезвычайно критически отнесся к советам специалистов и не принимал абсолютно никакого участия в лечении. Только в течение последующих лет, когда мальчик стал более вспыльчивым и вздорным, состояние ребенка стало беспокоить родителей. Он проявлял открытую враждебность к обоим родителям и даже случалось, что поднимал руку на отца. Он почти перестал посещать школу. В раннем детстве развитие Мориса не отличалось какими-то особенностями, но он всегда был замкнутым ребенком, предпочитал сохранять дистанцию в общении и испытывал трудности при знакомстве с другими детьми и взрослыми. Его отец был энергичным и образованным, но излишне подозрительным человеком, и он враждебно относился к школам, лечебным заведениям и прочим авторитарным организациям. В конфликтных ситуациях с такими структурами он, как правило, сразу пытался запугать людей, говоря, что напишет жалобу своему представителю в парламенте. Он написал несколько писем в школу (как оскорбительных, так и извиняющихся за поведение сына), но наотрез отказывался прийти, когда директор вызывал его. Мать Мориса была нежной, хрупкой и тревожной женщиной с депрессиями. Она во всем подчинялась мужу. У родителей не было друзей, они нигде не бывали вместе. Во время первой беседы Морис с большим трудом преодолел внутренний барьер и начал понемногу общаться с терапевтом. Сначала он чувствовал дискомфорт и почти не улыбался, постоянно жаловался на насмешки со стороны учителей и детей.

В данном случае поведение отца представляло собой довольно жесткую, не признающую авторитетов модель поведения, в результате чего он в течение многих лет считал поведение сына абсолютно нормальным. Несомненно, на Мориса это оказало сильное влияние. Было также очевидно, что Морис изначально был достаточно нестандартным мальчиком, и к моменту обращения родителей в клинику в ребенке уже имели место и развивались некоторые аномалии, но их причины были недостаточно ясны врачу. Поскольку создавалось впечатление, что проблемы ребенка связаны с нарушением внутрисемейных отношений, было решено проводить сеансы не индивидуальной, а семейной терапии. Во время этих сеансов Морис в длинных монологах во всем винил родителей. Это выводило из себя отца и заставляло плакать мать. Этот метод оказался неэффективным для изменения семейных отношений, и в конце концов от данной формы психотерапии пришлось отказаться. Она была заменена на индивидуальную работу с мальчиком и отдельную работу с родителями.

Поведение Мориса в школе становилось все хуже, и в конце концов его исключили. Было решено перевести Мориса в специальную школу-интернат, но ни в одном из них не оказалось свободного места. Он продолжал воровать в ближайших магазинах и хвастался этим, заявляя, что воровство оправдано слишком высокими ценами. Спустя 9 месяцев после его первого появления в клинике он сам пришел в местное полицейское управление и попросил, чтобы его забрали из дому, так как там ему было плохо. В конце концов удалось поместить мальчика в специальный интернат для трудных детей.

Вначале все шло хорошо, но вскоре Морис стал жаловаться на приставания других учеников. Отец Мориса выражал открытое недоверие школе и часто в разговорах с сыном критиковал ее. В течение нескольких месяцев поведение Мориса в школе ухудшалось, он чувствовал, что все объединились против него, и после того, как он в невменяемом состоянии ворвался на школьный склад и нанес существенный урон запасам, его опять исключили из школы.

Дома поведение ребенка продолжало оставаться таким же, как и в школе, и между отцом и сыном очень часто возникали стычки. В итоге Мориса поместили в психиатрическую лечебницу, и после курса терапии транквилизаторами состояние его несколько улучшилось. При последнем обследовании в возрасте 19 лет он по-прежнему чувствовал, что все люди настроены против него, оставался вздорным, обидчивым, проблемным в общении юношей. В результате первичное отклонение вылилось в тяжелое расстройство личности. Природа расстройства так и осталась до конца не понятой, но ранние проявления патологических особенностей характера мальчика дают основание для предположений о влиянии наследственности. Бесспорно, отец Мориса, несмотря на то, что он держал себя значительно лучше сына, тоже имел некоторые отклонения. Отцовская склонность пренебрегать авторитетами представляла собой модель поведения для сына. Но ни эта модель, ни присутствие тревожной, чрезвычайно зависимой матери не могут рассматриваться в качестве решающих и определяющих факторов, достаточных для возникновения таких аномалий. Вероятно, роль факторов наследственности значительно более выражена при возникновении аномалий личности, чем при возникновении делинквентных наклонностей.

Еще Скотт выделяет в своей работе категорию неадекватного поведения с чертами самодеструктивности. С помощью этой категории он описывает устойчивую модель асоциального поведения, которая выражается в сопротивлении любым тренингам и психотерапии, причем создается впечатление, что ребенок как бы добивается наказания. Более детальные исследования обычно показывают, что на самом деле он стремится избежать наказания, но его поведение нарушено в такой степени и он настолько плохо умеет приспосабливаться, что, наоборот, неизбежно провоцирует наказание. Обычно поведение такого типа встречается, когда ребенка регулярно и незаслуженно обижают, несправедливо наказывают и он не может найти выход из создавшегося положения. В семьях таких детей, как правило, царят раздоры и нелюбовь к ребенку, при этом воспитание лишено какой-либо последовательности, родители сами не могут четко определить свои требования. Эта категория имеет сходство с той, которую Дженкинс назвал «антиобщественной агрессией». На данный момент все средства лечения нарушений поведения такого типа очень малоэффективны. Здесь, вероятно, в первую очередь нужна работа по улучшению семейных отношений, уменьшению фрустрации, созданию более последовательной и целесообразной системы воспитания и наказаний. Но на практике эта задача практически невыполнима, потому что семья либо не желает, либо просто не подготовлена к тому, чтобы изменить сложившиеся отношения.

Когда Брайану исполнилось 10 лет, его мать впервые обратилась в клинику с жалобами на агрессивное поведение, непослушание, демонстративное неповиновение и мелкое воровство в школе и дома. В течение последних лет ребенок часто бывал вспыльчивым, беспокойным и упрямым. Отношения с матерью долгое время оставались плохими, а непосредственной причиной обращения в клинику стал случай, когда Брайан вылил належавшую в постели мать кувшин холодной воды. Она в бешенстве гонялась за мальчиком по всему дому, пытаясь достать его метлой. В школе Брайан учился не слишком хорошо. Он часто портил приятельские отношения, без конца устраивая драки. Однажды, чтобы продемонстрировать неповиновение требованиям учителя, он сознательно помочился на пол в классе.

Отец Брайана оставил семью после череды длительных семейных скандалов; мальчику тогда было пять лет. Мать Брайана второй раз замуж не вышла, хотя у нее и было несколько романов и один из ее мужчин какое-то время жил с ними. У нее случались периоды депрессии, и дважды ей пришлось лечиться у психиатра. В периоды хорошего самочувствия она обычно была снисходительной, хотя и непоследовательной по отношению к сыну, но она не любила Брайана и постоянно на него жаловалась. В состоянии депрессии она становилась более раздражительной и часто била мальчика, теряя над собой контроль (хотя иногда она била его и будучи в нормальном состоянии). В возрасте трех лет во время болезни матери Брайан шесть месяцев провел в детском доме, а в 8 лет по той же самой причине он в течение нескольких недель жил у старшей сестры. Он жаловался, что там с ним плохо обращались, и переехал жить к своему старшему брату до возвращения матери из больницы. Сестра Брайана (которой было около 25 лет) в свое время доставляла семье немало беспокойства своим воровством и прогулами. Несколько лет она провела в исправительном учреждении для несовершеннолетних. Она не любила мать, и случалось, что швыряла в нее посуду. После того как сестра ушла из дома, она неоднократно меняла работу, а затем вышла замуж, но неудачно. Старший брат никогда не замечался в подобных проступках, но в детстве был довольно агрессивным мальчиком, а повзрослев, постоянно сидел без работы.

В своей жизни Брайан видел лишь отрицательные стороны семейных отношений, часто был объектом вымещения материнского раздражения и жестокости, особенно в моменты ее депрессии. Система воспитания была крайне непоследовательной, и мальчик никогда не знал, какую реакцию вызовет его поведение. Брайана лечил психиатр, а с его матерью работал специальный консультант, который старался помочь ей понять реальную ситуацию в семье и изменить ее манеру обращения с сыном. Домашнюю ситуацию удалось исправить, и, хотя Брайан оставался проблемным, малообщительным и воинственно настроенным мальчиком, за время посещений клиники он ни разу не занимался воровством и не проявлял свою агрессивность. Через несколько месяцев семья прекратила посещение клиники.