Переменные, определяющие диагностические категории

 

 

И все-таки классификация будет неполноценной, если в ней будет представлено только объединение симптомов в диагностические категории. Чтобы оценить практическую пригодность классификации, необходимо поставить следующие вопросы: насколько различия между категориями существенны? Различаются ли категории по таким признакам, как возрастная принадлежность начала заболевания, распределение по половому признаку, связь с проблемами схоластики, этиологии, результативность лечения, прогноз и др.? Ценность классификации определяется количеством найденных ответов на поставленные вопросы. Результаты обследований по категориям показаны в таблице 1 по шести выбранным расстройствам.

В первой графе представлен возраст, с которого начинается расстройство. Нарушения развития появляются с младенчества, аутизм всегда формируется до 30-месячного возраста, гиперкинетический синдром — до 5 лет, шизофрения редко начинается до семилетнего возраста, чаще уже после, эмоциональные и поведенческие расстройства могут развиться в любом возрасте.

С точки зрения половой принадлежности выделяются два синдрома, которые с относительно одинаковой частотой встречаются как среди мальчиков, так и среди девочек, это шизофрения (которая немного чаще встречается у мальчиков) и эмоциональные нарушения (которые немного чаще встречаются у девочек). Все остальные состояния в основном характерны для мальчиков и встречаются у них по крайней мере в три-четыре раза чаще.

Как правило, психиатрическим расстройствам сопутствуют проблемы обучения. Это особенно ярко проявляется при аутизме, гиперкинетическом синдроме и нарушениях развития и может быть заметно при поведенческих нарушениях. Эмоциональные расстройства в этом смысле отличаются тем, что не имеют ничего общего с нарушением чтения.

Наличие органической дисфункции или травмы мозга обычно приводит к увеличению тяжести дефекта при всех психических расстройствах. Органическая природа нарушения чрезвычайно редко отмечается у детей с эмоциональными, поведенческими расстройствами и шизофренией. И наоборот, это свойственно детям с аутизмом, гиперкинетическим синдромом или с нарушением развития.

Для дифференциации нарушений используется также такая переменная, как семья. Так, разлады в семье (ссоры, осложнения супружеских отношений и пр.) весьма часто связаны с развитием поведенческих нарушений и гораздо реже с гиперкинетическим синдромом. Прямой связи между семейным неблагополучием и другими состояниями не наблюдается. Фамильная наследственность ассоциируется исключительно с шизофренией, а детский аутизм — с принадлежностью к среднему классу. Возможно, что слишком строгое воспитание или чрезмерная родительская опека, а также неврозы у родителей имеют некоторое отношение к происхождению эмоциональных расстройств.

Выделенные категории психических расстройств различаются между собой не только причинами своего возникновения, но и чувствительностью к лечению. Наилучшие перспективы в этом смысле для эмоциональных нарушений, большинство из которых завершаются полным выздоровлением. Значительно хуже дело обстоит с гиперкинетическим синдромом, аутизмом и шизофренией: каждый случай индивидуален; даже если наступает улучшение, заболевание все равно сохраняется. Для лечения каждого синдрома требуются в известной мере разные методы, однако вопрос методологии еще далеко не совершенен. Индивидуальная психотерапия показана детям с эмоциональными расстройствами, хотя этот же метод бывает эффективен и для детей с другими нарушениями. Лекарства-стимуляторы могут быть полезны при лечении гиперкинетического синдрома, так же как и большинство транквилизаторов, которые используются и для лечения шизофрении. Среди психотерапевтических техник, изменяющих поведение (они будут описаны в главе 9), приемы десенсибилизации и отреагирования используются главным образом для коррекции эмоциональных нарушений, в то время как для лечения других состояний чаще используется оперантный подход. Методы обучения особенно применимы в работе с аутичными детьми и детьми с нарушением развития.

Дифференциация расстройств по долгосрочным результатам напрямую соответствует дифференциации по краткосрочным реакциям на лечение (141). Многие дети с эмоциональными и более половины с поведенческими расстройствами выздоравливают полностью. Молодежь с нарушениями развития к взрослости освобождается от психиатрических проблем, хотя у многих из них остаются сложности, связанные с обучением (см. ниже). И напротив, у большинства детей с аутизмом, гиперкинетическим синдромом или шизофренией данные синдромы сохраняются на всю жизнь, оставаясь на прежнем уровне.

Наконец, те, у кого сохраняются некоторые формы расстройств во взрослости, проявляют по типам своих нарушений основные отличительные признаки, существующие между детскими категориями. Только у немногих детей с хроническими или приступообразными эмоциональными нарушениями психические расстройства во взрослом состоянии принимают форму неврозов или депрессий. Среди детей с поведенческими расстройствами, у которых сохранилось это состояние до взрослости, проблемы главным образом касаются, криминального поведения или расстройств личности. Но некоторые также страдают депрессией. Несколько иными, более неблагоприятными являются перспективы для детей с гиперкинетическим синдромом. Обычное для них явление — это формирование нарушений личности, а некоторые, повзрослев, становятся психотиками. У аутичных детей будущее связано с сохранением тяжелого расстройства социальных взаимоотношений, часто сопровождаемое речевыми нарушениями. Шизофренически больным обычно свойственны хронические или приступообразные психозы. Для детей из группы нарушений развития основными остаются проблемы, связанные с речью, чтением и правописанием. Дети со слабой формой этого расстройства могут достигнуть полного выздоровления, но в случаях тяжелых расстройств скорее всего трудности чтения и правописания сохранятся.

Таким образом, хотя решение многих проблем еще не достигнуто, исследования ясно свидетельствуют о существовании возможностей и необходимости построения рациональной и полезной классификации.

 

Диагностическое заключение

 

Диагностика и классификация расстройств служат средствами определения сходства одних детских симптомов с другими. Они выявляют определенные ключевые черты расстройства, которые облегчают соотнесение с тем или иным кластером и присвоение ему названия в соответствии с общим для других подобных расстройств знаменателем. Это необходимая процедура, поскольку, во-первых, она сужает границы лечения и прогноза в терминах причинности, а во-вторых, создает специальный язык общения профессионалов. Например, всем психиатрам понятно, что имеется в виду, когда говорят, что ребенок находится в состоянии фобии. Однако, поскольку классификация базируется на самых общих признаках, она обеспечивает лишь примерное деление, которое упускает всю уникальную информацию, касающуюся ребенка. В соответствии с этим дальнейший процесс направлен на выявление этих качеств. Это и составляет суть диагностического заключения, которое в отличие от классифицирования уделяет основное внимание выявлению индивидуальных особенностей конкретного ребенка.

Суть диагностического заключения состоит в выдвижении различных идей и предположений, касающихся психологических или биологических механизмов, вызывающих или обостряющих нарушения у данного ребенка, факторов, способствующих сохранению нарушения, и наиболее эффективных способов лечения, а также в точном исследовании и проверке этих предположений. Конечно, гипотезы, касающиеся механизмов и способов лечения симптомов, должны проверяться по мере возможности, что подразумевает тщательный контроль за ходом лечения и оценку его эффективности. Очень важно при этом владеть средствами оценки эффективности применяемого лечения.

Процесс построения диагностического заключения может быть проиллюстрирован при помощи обсуждения сначала всех значительных синдромов (когда они еще очень близки к диагностической классификации) и затем обсуждения индивидуального поведения (когда процесс становится более индивидуальным).

 

Синдромы

 

Каждая диагностическая категория включает в себя синдромы, которые возникают в соответствии с различными психологическими механизмами и требуют различных методов лечения. Для каждого пациента клиницисту приходится составлять подробный анализ характеристики нарушения для определения того, какой психологический механизм будет задействован. Это может оказаться весьма сложным и трудновыполнимым занятием, и иногда даже невозможно точно понять, какие именно механизмы функционируют. Однако очень важно продвинуться по этому пути как можно дальше.

Рассмотрим процедуру диагностики на примере двух произвольно выбранных симптомов. В каждом случае мы проследим движение диагностического процесса от симптома к более широкой психиатрической категории и далее к специфическим субсиндромам. Для упрощения процедуру мы воспользуемся древообразной схемой, каждый отдельный пункт которой разветвляется на несколько возможных вариантов случаев. Необходимо учитывать, что на практике схема диагностики далеко не всегда бывает столь простой и стройной, тем более что довольно часто встречаются случаи, когда работают одновременно несколько различных психологических механизмов.

а) Пропуск занятий в школе

Пропуски занятий в школе являются достаточно частым поводом направления ребенка к психиатру (74). При этом могут быть задействованы самые разнообразные обстоятельства: решение родителей оставить ребенка дома для присмотра за младшим братом или сестрой, склонность ребенка к прогулам, нежелание посещать школу в связи с эмоциональным расстройством — все это возможные причины пропусков занятий в школе. Причина пропуска занятий в виде отказа посещать школу может тоже иметь в основании действие различных механизмов. Посмотрим, как отличаются друг от друга эти варианты. Схематически процедура анализа представлена на рис. 1.

 

 

Прежде всего следует выяснить, чем занимается ребенок, пропуская уроки. Если он не сидит дома, а идет в кино, или играет с товарищами, или занимается какими-то другими делами, то, вероятнее всего, это ситуация банального «прогула». Если это действительно так, то скорее всего родители могут не знать, что ребенок пропускает занятия в школе. Возможно, он совершает еще и другие проступки или социально неодобряемые действия. Если в дополнение к этому у ребенка обнаружится психиатрическое нарушение (которого, конечно же, у большинства прогульщиков нет), вероятным диагнозом может стать поведенческое расстройство.

Если родителям известно, что ребенок остается дома и пропускает школу, то это может означать, что либо именно они оставляют его, либо ребенок сам отказывается туда ходить. В первом случае появится информация о том, что родители лишают ребенка возможности посещать занятия, во втором — сведения о нежелании самого ребенка ходить в школу.

Если речь идет о нежелании ходить в школу, то мы имеем дело с эмоциональным расстройством, которое может возникнуть в результате различных причин: боязни школы, тревоги из-за разлуки с родителями, социальной фобии, фобии транспорта или желания избежать социальных контактов. В каждом случае с помощью одного-двух вопросов можно определить характер действующих механизмов нарушения.

Во-первых, полезно выяснить, как ребенок выглядит вне школы, то есть как он себя ведет дома или с друзьями в обстоятельствах, когда ничего не напоминает о школе. Если он вполне бодр, жизнерадостен и нормален во всем остальном, то мы вправе предположить, что причиной нежелания посещать школу является общее избегание социальных контактов. Если же он замкнут, выглядит несчастным и безучастным ко всему, никуда не выходит с друзьями и имеет низкую концентрацию внимания, все это сразу дает нам основания считать отказ от посещения школы частью более распространенного эмоционального расстройства, такого, как депрессия (или гораздо более редкого — шизофрении).

Во-вторых, следует выяснить, не имеет ли отношение нежелание посещать школу к школьному расписанию. Если ребенок отказывается идти туда именно в те дни, когда бывают уроки французского или когда ему нужно оставаться на школьных утренниках, то это надежный показатель того, что существует прямая связь между его нежеланием и беспокойством по поводу какой-то конкретной ситуации в школе.

Наконец, третий вопрос: не зависят ли пропуски занятий от семейных обстоятельств? Не обостряется ли этот симптом из-за депрессии матери или болезни отца и его вынужденного бездействия? Не вызван ли он тем, что матери нет дома, потому что она наконец нашла себе работу? Если обнаруживается зависимость проявления симптома от семейных обстоятельств, то это может послужить свидетельством того, что ведущую роль в его происхождении играет тревога ребенка, вызванная какими-то событиями в семье или дома. Тревога ребенка, вызванная разлукой с родителями, — наиболее распространенный механизм подобного рода. В этом случае необходимо ответить на следующий ключевой вопрос: как ребенок реагирует на разлуку иного рода? При этом имеется в виду, что если речь не идет о каких-то особых случаях разлуки, связанных со школой, и если это именно такая тревога, то она должна проявляться также и другими способами. Возможно, ребенок боится, если мать оставляет его дома одного, уходя в магазин или к подругам, или его с большим трудом можно уговорить погостить у родственников или поиграть в доме друзей. Если беспокойства, связанного с другими формами разлуки, нет, в таком случае пропуск занятий в школе меньше всего можно соотносить с тревогой, вызванной разлукой с родителями.

Более редкой причиной нежелания посещать школу бывают социальные фобии или фобии транспорта. В первом случае речь идет о боязни социальных ситуаций и встреч с людьми, а во втором — о боязни перед поездками в автобусе, электричке и пр. В обоих случаях отказ от посещения школы возникает потому, что дорога в школу таит в себе опасность либо встречи с людьми, либо поездки на транспорте. Подобные расстройства могут иногда быть причиной пропуска школы подростком, но они практически никогда не характерны для детей младшего возраста. Для того чтобы отличить фобии такого рода от тревоги, связанной с разлукой, следует выяснить, сохраняются ли у детей неприятные ощущения при встречах с людьми или в связи с поездками в транспорте в присутствии родителей (если это тревожность из-за разлуки с родителями, эти симптомы не будут проявляться); беспокоит ли его необходимость расставания с родными, после которого не ожидаются ни поездки, ни встречи.

Следующим этапом после осуществления предварительной сортировки предполагаемых механизмов является поиск ответов на вопросы как? и почему? Как появилась тревога разлуки и почему в настоящее время возникло нежелание посещать школу? Для этого требуется тщательное изучение факторов, касающихся особенностей самого ребенка, школы и домашней обстановки.

При изучении особенностей ребенка определяют, в какой мере свойства его темперамента влияют на его реакцию в связи с расставанием с родителями, неизбежным при посещении школы? Всегда ли он был таким робким, боязливым и зависимым? Имелись ли у него ранее неприятные или травмирующие переживания, связанные с разлукой? Может быть, у данного ребенка очень ограничен опыт нормальных, благополучных расставаний? Чем вызваны проблемы в школе: неуспехами в учебе, плохой физической подготовкой или отсутствием навыков общения?

В отношении школы рассматриваются следующие вопросы: не произошло ли там недавно каких-либо перемен, например, замена учителя или переход в новый класс? Нет ли осложнений с обедами в школе из-за избирательности ребенка в еде? Может быть, ребенок стесняется проситься в туалет? (Мне приходилось встречаться с ребенком, который был во власти чрезвычайно тревожного состояния, так как страдал заболеванием кишечника, из-за чего был вынужден часто ходить в туалет. Учитель ничего об этом не знал и ограничил ребенка, который из-за своей робости и стеснительности сам не стал ему ничего объяснять.) А может быть, ребенку неприятен кто-то из школьных учителей или кто-то из них грубо с ним обращается?

Чтобы оценить обстоятельства, касающиеся семьи, необходимо ответить на следующие вопросы: как реагируют родители на тревожность ребенка по поводу школы? Может быть, они тревожны и мнительны и их состояние передается ребенку? Айзенберг (49), исследовавший семьи, в которых нежелание ребенка посещать школу было связано с тревогой из-за разлуки с родителями, привел очень яркие примеры многочисленных способов, при помощи которых родители заражают ребенка собственной тревожностью: суетливость, вытирание носа без всякой нужды, бесконечные причитания дрожащим голосом, что все будет в порядке, и миллион других способов. Может быть, в семье ребенка произошли какие-то перемены? Может быть, кто-то из родителей заболел или поменял работу? Нет ли у кого-то из родителей чрезмерной зависимости от ребенка? Не ведут ли себя родители с ребенком в гиперопекающей и ограничивающей или, наоборот, безразличной и игнорирующей манере?

Вопрос, который пересекается со всеми рассмотренными областями, состоит в выявлении релевантных факторов, касающихся руководства самим процессом посещения школы. Может быть, ребенка удерживают дома из-за любой самой незначительной жалобы на здоровье? Может быть, ребенка наказывали или смеялись над ним, когда он появлялся в школе после длительного отсутствия? Не усиливается ли волнение ребенка, если другие люди злятся на него или сами проявляют беспокойство? Может быть, это единственная ситуация, когда ребенку удается привлечь к себе внимание семьи и вызвать участие окружающих? Несколько вариантов применения данной схемы опроса на практике приведены в 6-й и 9-й главах.

б) Недержание кала

Другой пример процедуры диагностического заключения связан с проблемой детей, которые испражняются в штанишки или отправляют свои нужды в неподходящих для этого местах. Это к тому же проблема, которая может возникать несколькими совершенно разными путями, некоторые из которых берут начало из медицинских, а некоторые из психиатрических расстройств. На рис. 2 обозначены важнейшие этапы дифференциальной диагностики.

Сначала рассматривают внешний вид и консистенцию каловых масс. Если их вид ненормален, то далее, в соответствии с правой частью диаграммы, задаются вопросом, отчего стул жидкий, слизистый или ненормальный в чем-то другом. Следующий вопрос — не страдает ли ребенок от затрудненной дефекации. Если это так, то, вероятно, имеет место состояние, называемое «запор с последующим обильным выделением». В этом случае основная проблема связана с запорами, которые усиливаются настолько, что приводят к частичной закупорке кишечника. В результате этого каловые массы разжижаются, а выделительный процесс происходит так, что приводит к недержанию кала, поскольку из-за постоянных запоров у ребенка теряется нормальный анальный рефлекс и растягивается кишечник. Если это действительно так, то каловые массы будут обнаружены либо при прощупывании живота ребенка, либо при ректальном обследовании.

 

 

Боль, вызываемая каким-то анальным заболеванием, — это может быть, например, трещина или свищ, или психологическая проблема, связанная с борьбой между родителями и ребенком из-за нежелания того ходить в туалет, могут стать причиной затрудненной дефекации. Физические повреждения кишечника определяются медицинским обследованием, хотя очевидно, что с его помощью невозможно установить, имелись ли они с самого начала во время первых запоров.

Если каловые массы в кишечнике не обнаружены, тогда можно предположить наличие у ребенка диареи, следствием которой и является неопрятность. Причиной диареи может быть перенесенное заболевание с последующим нарушением функции кишечника (это выясняется по данным истории болезни, результатам обследования или анализов). Возможен и другой случай, когда у ребенка при сильной тревоге автономные нервические эффекты распространяются и на изменение функций кишечника.

Вернемся к схеме на рис. 2. Если по виду и консистенции стул ребенка ничем не отличается от нормального, нет причин подозревать какое бы то ни было заболевание кишечника, в этом случае диагностика имеет два варианта: либо это необученность контролю за процессом дефекации, либо недержание кала вследствие действия неких психологических механизмов (кроме этого, существует еще несколько очень редких состояний, о которых здесь мы упоминать не будем). Сначала младенец пачкает пеленки, не задумываясь, когда и как это делать, в соответствии со своими ощущениями. Затем ему приходится учиться: а) осознавать ощущения, касающиеся потребности опорожнить кишечник; б) отсрочивать этот момент до тех пор, пока он не окажется в надлежащем месте; в) понимать, какое место является надлежащим. Подобное научение свойственно не только людям; даже поросята учатся справлять свои нужды в дальнем от места лежки углу свинарника (96). Занятно, что поросята, выращенные без матери, лишены данного поведенческого паттерна и всегда перепачканы.

Процесс научения зависит от биологического созревания (оно может запаздывать, например, при повреждении головного мозга) и от индивидуального опыта. Положительный опыт здесь необходим в той же мере, как неприемлем переизбыток отрицательных переживаний, чрезмерная тревога из-за числа которых может внести неблагоприятные коррективы в процесс научения. Если функция контроля за актом дефекации у ребенка развита не в полной мере, то его испражнения будут происходить непроизвольно, то есть в момент возникновения такой потребности независимо от его местонахождения.

Недержание кала может происходить не только по причине недоразвития соответствующих навыков. Оно может быть следствием психологического стресса. В этом случае в диагностических целях полезно изучить историю возникновения расстройства. Психологическое объяснение этиологии нарушения более приемлемо в тех случаях, когда прежде хорошо развитая функция контроля за дефекацией оказывается утраченной (эпизодический энкопрез) или когда она нарушается вследствие переживания стресса или разлада в семье. Иногда отправление нужды в неподобающих местах объясняется исключительно действием психологических механизмов: например, ребенок таким образом может выражать свой протест при нарушении отношений с родителями. В моей практике были случаи, когда дети делали это в шкафы, под кровати, в материнские комоды и даже в пианино! Когда происходит подобное, психологическое толкование просто необходимо!

В случаях, касающихся недержания кала, так же как и при отказе от посещения школы, предварительная диагностика подводит нас к знакомым уже вопросам: как и почему? Подробное обсуждение примера энкопреза у ребенка можно найти в 8-й главе.

Индивидуальные различия в поведении

Похожие вопросы поднимаются в отношении индивидуальных особенностей поведения. Терапевт должен понимать смысл и функциональное значение каждого варианта поведения, а это требует анализа различных биологических и социальных факторов, препятствующих или способствующих тем или иным поведенческим проявлениям.

При назначении лечения следует иметь в виду, что по смыслу и по функции внешне похожие формы реагирования могут сильно различаться (57). Давайте в качестве примера разберем проблему приступов ярости или вспышек агрессии. Причины их проявления могут быть самыми разнообразными. Внешне это выглядит просто как выражение гнева, но такого толкования недостаточно. В случае с Тоби, который мы уже обсуждали выше, вспышки ярости были прямым следствием паники. У этого мальчика имелись серьезные страхи, и когда в ситуации, которая казалась ему безвыходной, страх достигал своего апогея, Тоби давал волю истошным воплям, нападая на людей и круша все вокруг. Лечение приступов ярости у этого ребенка подразумевало бы поиск средства против его страха. Если бы удалось преодолеть их или ослабить, то прекратились бы и приступы, без привлечения для этого каких-то дополнительных воздействий.

 

Генри имел тяжелую форму аутизма. Это был подросток с нормальным уровнем невербального интеллекта, но у него совершенно отсутствовала речь и он плохо понимал то, что говорили ему. Он был помещен в больницу с жалобами на эпилептические припадки. Там он находился под наблюдением врачей, и его поведение в целом не было отягощено серьезными расстройствами, не считая случаев, когда во время приема пищи он иногда выходил из себя, что выражалось в битье и швырянии посуды в персонал и пациентов. Это казалось необъяснимым до тех пор, пока одна из нянечек не заметила, что подобные приступы происходят лишь тогда, когда подают определенное блюдо. Тогда стало понятно, что Генри не хотел есть ту еду, которая ему не нравилась, но. не умея сообщить об этом персоналу больницы по-другому, он выбрал более примитивную форму поведения, прибегая к вспышкам ярости. Как только при помощи наблюдения были определены вкусы ребенка и ему перестали давать неприятную для него пищу, частота приступов агрессивности заметно уменьшилась.

 

Это иной тип состояния, отличный от того, которое демонстрировал Тоби. И хотя предположение, что в обоих случаях это была реакция на фрустрирующие обстоятельства, справедливо, что механизмы возникновения и принципы лечения этих нарушений различны. Если бы удалось научить Генри выражать свои потребности и желания при помощи жестов, это могло бы способствовать решению его коммуникативных проблем, которые приводили к приступам агрессивности.

 

В случае с десятилетним Джоном, его раздражительность служила несколько иным целям. Дома у него часто случались вспышки дурного настроения. Он плакал, кричал, поднимая страшный шум. Мать немедленно предпринимала попытки успокоить его, урезонивая ласковыми словами, пока он не успокаивался. После этого она оставляла его, снова возвращаясь к своим делам. Однако припадки становились все более требовательными и раз от раза учащались, тогда стало ясно, что теперь они служат одному — привлечению внимания матери. Как только у ребенка начинался припадок, она немедленно бросалась к нему; когда же он вел себя нормально, она его покидала. В этом случае такое поведение сложилось не по вине каких-то событий, происходящих прежде, а из-за того, что случалось после припадков ребенка, когда за это его как бы вознаграждали и поощряли.

 

Способ лечения Джона состоял в объяснении родителям необходимости уделять ему больше внимания, когда он вел себя нормально, полностью игнорировать его в моменты приступа и сразу же подходить к нему, как только припадок прекратится. Для наибольшего эффекта требовалось повысить предназначенное ему внимание так, чтобы было меньше необходимости в привлекающем внимание поведении, и изменить выбор момента, когда оно уделяется, так, чтобы происходило максимальное подкрепление его хорошего поведения, а припадки не подкреплялись благодаря полному отсутствия внимания на них.

 

Иной была проблема поведения двенадцатилетнего Марка. Он был направлен в клинику с жалобами на выраженные приступы агрессивности, пребывая в которых он ломал мебель и разбрасывал вещи по комнате, приводя все вокруг в полный хаос. Эти приступы случались с ним только дома, поведение в школе было совершенно нормальным. Несмотря на его некоторую замкнутость, у него были неплохие отношения с другими детьми. Напротив, отношения с родителями были весьма напряженными. Помимо вспышек ярости были случаи, когда Марк прибегал к совершению умышленных деструктивных действий, спустя много часов после семейной ссоры. Однажды он выдолбил глубокие дыры в любимом кофейном столике матери, в другой раз залил клеем ковер в комнате. Он всегда был маменькиным сынком, имея с ней очень близкие отношения и состояние зависимости. Когда Марк был маленьким, он часами плакал по ночам, призывая ее. До сих пор у него сохранились очень близкие отношения с матерью, и он ревновал, когда его родители целовались или проявляли заботу друг о друге. В настоящее время его отношения с обоими родителями, а в особенности с матерью, представляют смесь любви и выраженной ненависти.

 

Приступы Марка заключались в направленной против родителей враждебности, которая, совершенно очевидно, была обусловлена глубокими нарушениями детско-родительских отношений. Их отношениям всегда была свойственна амбивалентность в виде смеси зависимости и обиды, любви и ненависти и в дополнение к подростковым стрессам, обострению сексуальных влечений и зависти и стремлению к независимости негативный аспект выступил далеко вперед. Для лечения подобных расстройств необходима психотерапия, направленная на разрешение конфликтов и уменьшение напряжения в отношениях между ребенком и родителями.

 

Наконец, рассмотрим случай пятилетней девочки по имени Тереза, направленной в клинику с жалобами на речевые нарушения. В процессе лечения из беседы с матерью сотрудница социальной службы узнала, что недавно произошли изменения в поведении Терезы. Раньше она всегда была примерной девочкой, поэтому с ней никогда не бывало проблем, но теперь она иногда бывала несколько раздражительной дома. Выяснилось, что эти изменения появились вскоре после того, как мать узнала о своей беременности. Это было случайное и нежелательное зачатие, которое вызывало тревогу, напряжение и угрызения совести. Мать стала раздражительной, и ее настроение упало, что отразилось на ее отношениях с дочерью. Через несколько недель мать решилась на аборт. Вскоре после операции к матери вернулось хорошее настроение, а к Терезе вновь вернулось ее нормальное жизнерадостное состояние.

 

В этом случае период появления изменений в поведении Терезы и характер этих изменений, напоминающий обычную реакцию ребенка на стрессогенную ситуацию, позволяют предположить вызванную нежелательной беременностью депрессию матери в качестве возможной причины возникновения психического нарушения дочери. Справедливость такого предположения подтверждается нормализацией поведения Терезы сразу же после улучшения состояния матери.

Для работы с каждым из приведенных случаев клиницисту потребовалось бы привлечь все свои знания, опыт и воображение в совокупности с тем, чтобы определить природу стоящих за явлениями механизмов. Факторов, которые могли бы оказать воздействие на поведение или нарушение конкретного ребенка бесконечно много, и они часто носят довольно личный характер. При работе с каждым случаем клиницист должен вникать в конкретную ситуацию ребенка и в то, «чем он дышит», с тем, чтобы лучше представлять круг возможных причин. Однако существуют конкретные общие сферы, подлежащие обязательному изучению: предшествующие обстоятельства, непосредственные побудители и сопряженные последствия.

Предшествующие расстройству обстоятельства — это устойчивые долговременные состояния, при участии которых детерминируются поведенческие механизмы. Например, отсутствие у Генри навыков общения делало его довольно уязвимым при фрустрации. Депрессия матери Терезы увеличивала вероятность осложнения поведения дочки. А недостаточное внимание родителей к Джону способствовало тому, что он стал использовать припадки как средство привлечения этого внимания.

Непосредственные побудители — это события, которые происходят непосредственно перед появлением проблемного поведения, являясь как бы последней каплей и провоцируя его. Так, чтобы вызвать состояние паники у Тоби, было достаточно выключения света или неожиданной встречи с незнакомым человеком. Или в случае с Генри, если ему предлагали ненавистную для него пищу, а он не мог объяснить, что не любит ее, это регулярно и вполне предсказуемо выводило его из себя.

Сопряженные последствия — это события, которые следуют незамедлительно за проявлением нарушенного поведения при условии, что оно, очевидно, добивается определенного результата. Очевидно, что в случае с Джоном таким результатом было материнское внимание, которое уделялось ребенку с момента начала припадка и служило средством их подкрепления. Эффект был таким же, как будто каждый раз после приступа Джон получал приз или награду, а мы знаем, что ради выигрыша люди стараются изо всех сил. Именно поэтому Джон и впадал в припадочные состояния.

 

Во всех примерах речь шла о негативных эффектах, но в равной мере с ними важны и позитивные. Доминик страшно боялся собак, и один их вид заставлял его содрогаться. Но он чувствовал себя гораздо лучше в присутствии старшего брата, который очень любил и опекал Доминика. Брат совсем не боялся собак, и его пример помогал Доминику бороться с собственным страхом. Это позволило использовать метод моделирования в терапии (см. главу 6).

 

Пенелопа была проблемным, капризным и грубым ребенком в школе, за исключением уроков рисования. Она делала успехи в этой сфере, и учитель любил ее, часто хвалил и давал поручения. Этих способностей ей недоставало на других уроках, на которых она была плохой ученицей, и другие учителя считали, что на нее нельзя положиться. Когда остальным учителям порекомендовали изменить отношение к ребенку, Пенелопа, получив поддержку и новые обязанности, стала преуспевать. У нее продолжали отмечаться трудности в учебе, но ее поведение во многом улучшилось.

 

Психоаналитики иногда выступают против психиатрического подхода, основанного на наблюдениях и описаниях очевидного поведения. Они утверждают, что это приводит к губительному по своим последствиям неправильному пониманию происходящего, и требуют «метапсихологической оценки». Я надеюсь, что приведенные выше примеры показывают ошибочность подобной точки зрения. В каждом случае гипотезы о предполагаемых психологических процессах выдвигались на основе функционального анализа наблюдаемого поведения. Разумеется, при осуществлении наблюдений клиницисту необходимо привлекать все свои способности к эмпатии, интуиции и пониманию. Ему также нужно знать, на чем следует акцентировать внимание, а это в дополнение к научным знаниям требует опыта и творческого подхода. Затем, выдвигая в процессе размышлений гипотезы, клиницист должен приступить к их логической и систематической проверке. Этот процесс очень напоминает научный поиск или научное исследование. Выдающийся биолог Питер Мидауэр говорил о том, что в науке существуют две стадии. Первая — это интуитивное и основанное на воображении создание гипотезы, вторая — это ее систематическая проверка (112). Авторы склонны делать акцент на второй из этих стадий и игнорировали первую, но ведь они обе являются важными. Рассуждая о науке, Мидауэр проводит аналогию с клинической медициной, и я не смогу сформулировать это лучше его самого:

«Клиницист всегда наблюдает за больным с неким замыслом, с какой-то мыслью в голове. С самого момента появления больного, подталкиваемый догадками или чувственным впечатлением, врач задает себе вопросы; эти вопросы направляют мышление врача, подводят его к новым сведениям, которые в свою очередь подтвердят или опровергнут приемлемость или обоснованность его промежуточных мнений. Болен ли пациент на самом деле? Может быть, он просто съел что-то не то? Сейчас распространена вирусная инфекция — может быть, у него грипп? Может быть, больной в конце концов нанес непоправимый ущерб своей печени? Таким образом, происходит быстрая смена процессов воображения и крит<