Клинические психиатрические синдромы

Подробное описание клинических психиатрических синдромов будет представлено в 6-й, 7-й и 8-й главах, а в данной главе дается краткое описание расстройств с обоснованием их классификации.

а) Эмоциональные расстройства

Эмоциональные и поведенческие нарушения составляют две самые большие и широко распространенные группы (166). Эмоциональные нарушения, как понятно из их названия, характеризуются ненормальными эмоциональными состояниями, такими, как тревога, фобия, депрессия, навязчивость, ипохондрия и пр. Обычно на практике психиатр говорит о состоянии больного, подразумевая конкретную форму, которую принимает эмоциональное расстройство, например, он говорит о состоянии фобии или депрессивном расстройстве. Эти состояния часто называют «неврозами», однако, на наш взгляд, при диагностике ребенка лучше воздерживаться от использования этого термина, так как далеко не всегда существует преемственность между подобными состояниями у детей и взрослых (см. главу 6).

Описанный выше случай с Тоби может служить примером эмоционального расстройства, так же как и состояние девочки по имени Джейн, одной из участниц массового обследования. В возрасте около девяти лет ее стали терзать сильные неприятные чувства, она стала совершенно несчастной, мнительной, тревожной и замкнутой. Ей казалось, что дети сторонятся ее, и она почти каждый день возвращалась из школы в слезах. Она стала очень напряженной и перестала верить в себя, с ней случались приступы раздражительности до трех раз в неделю. Учительница считала ее самым несчастным ребенком из всех, с кем ей когда-либо приходилось встречаться. Девочка умоляла мать забрать ее из школы. При обследовании она все время плакала, выглядела глубоко подавленной и рассказывала о своих отношениях с другими детьми, которые сильно беспокоили ее. Она также сказала, что иногда ей бывает все равно — продолжать жить или умереть.

б) Поведенческие нарушения

Для поведенческих нарушений ведущей характеристикой является анормальное поведение, которое вызывает, сильное неодобрение окружающих. Это различные варианты поведения, которое официально называется делинквентным, а также и целый ряд других неделинквентных поведенческих нарушений, проявляющихся через ложь, драки, хулиганство и деструктивное поведение. Конечно, одно лишь то, что ребенок преступил закон, еще не означает, что у него имеется поведенческое нарушение. Для этого необходимо, чтобы поведение ребенка считалось ненормальным в собственно социокультурном контексте и носило бы характер социальной опасности. Массовые исследования показали, что почти все мальчики когда-то совершили нечто такое, что формально является нарушением закона. Однако большинство их них — совершенно нормальные ребята, не имеющие никаких психических расстройств. Вместе с тем, как уже отмечалось, следует иметь в виду то, что поведенческое нарушение не означает обязательное совершение противоправных поступков. Многие дети с таким нарушением никогда не представали перед судом, а некоторые варианты расстройства ограничиваются плохим поведением в рамках домашней обстановки. Некоторые дети с поведенческим нарушением могут иметь эмоциональные расстройства (особенно депрессию), но на первый план всегда выступает социально неодобряемое поведение.

Для примера рассмотрим случай десятилетнего мальчика по имени Джордж, взятый, как и в предыдущих случаях, из массового обследования. В течение последнего года он таскал у родителей мелкие деньги, а однажды украл сумму покрупнее, которую родители отложили на оплату квитанции за газ. Он иногда приворовывал в близлежащем магазине, на чем его как-то и поймал хозяин. Джордж вечно по мелочам ссорился с братьями и затевал бесчисленные драки по дороге из школы домой. Он был грязнулей и часто мочился в штаны, а иногда и в постель. Приступы ярости случались с ним каждый день, он легко расстраивался и плакал, когда его ругали. При обследовании он беспристанно гримасничал, суетился и выглядел чрезвычайно жалко.

С логической точки зрения категория поведенческих нарушений не совсем удовлетворительна, так как диагноз строится на основании социальных норм. Кроме этого, данный диагноз включает весьма неоднородную смесь расстройств. И тем не менее оказалось, что его употребление имеет смысл и весьма полезно, так как дети, объединяемые им в одну группу, все-таки обнаруживают много общего. Нарушение поведения гораздо чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и обычно сопровождается проблемами чтения. Прогноз психического развития при этом типе нарушения значительно хуже, чем при эмоциональных расстройствах; существует достаточно четкая связь нарушений данного типа с расстройствами личности у взрослых.

На практике у значительной части детей проявляются черты и того, и другого расстройства. По этой причине была определена еще одна категория «смешанных расстройств». По многим параметрам смешанные состояния больше похожи на поведенческие нарушения, однако исходя из других они занимают промежуточное положение.

в) Гиперкинетический синдром

Иногда встречается расстройство психической деятельности, называемое «гиперкинетический синдром». Нарушение двигательных функций, невнимательность, проявляющаяся как в кратковременной концентрации, так и в повышенной отвлекаемости, являются основными характеристиками данного синдрома (31).

В младшем возрасте для детей с таким нарушением характерна повышенная активность, проявляющаяся в виде несдержанного, дезорганизованного и плохо контролируемого поведения, то есть они совсем не сидят на месте. В подростковом возрасте повышенная активность часто уступает место инертной и сниженной активности. Явления импульсивности, выражаемые колебаниями настроения, агрессивностью и нарушением отношений со сверстниками, для таких детей вполне обычны. У них часто отмечаются задержка развития психических функций, в частности речи, нарушение чтения и не слишком высокий уровень интеллекта. Среди мальчиков этот синдром встречается в четыре-пять раз чаще, чем среди девочек. Прогноз развития у детей с данным типом нарушения не очень благоприятный, и хотя повышенная активность с возрастом уменьшается, многие подростки все равно продолжают испытывать серьезные затруднения в сфере социальных контактов.

У Роберта был выявлен гиперкинетический синдром. С ним все время что-то происходило, и в большинстве случаев причиной, приводившей к неприятным последствиям, были его собственные импульсивные действия. Так же было, когда он выпал из открытого окна или когда выскочил на дорогу прямо перед едущим мотоциклом. Он был очень неловким, постоянно натыкался на что-нибудь и портил вещи. Гиперактивность проявлялась у Роберта с раннего детства. Он вихрем носился повсюду, ни минуты не сидел спокойно и много суетился. Способность к концентрации внимания почти отсутствовала. Ему хотелось быть вместе с другими детьми, но он всегда с ними ссорился по пустякам и затевал драки, в результате дети не особенно стремились играть с ним в одной компании. Когда Роберту исполнилось десять лет, никто не пришел его поздравить на день рождения. Он очень часто выходил из себя и в ярости ломал предметы вокруг. У мальчика были выявлены различные страхи, а в младших классах он часто прогуливал школу.

г) Детский аутизм

Нарушение развития, называемое детским аутизмом, встречается особенно редко. Это тяжелое расстройство, появляющееся в младенчестве, характеризуется следующими тремя анормальными характеристиками (155). Во-первых, у таких детей обнаруживается нарушение социальных отношений, что проявляется в полной безучастности младенца, который долго неспособен ощутить привязанности к родителям, вплоть до годовалого возраста. Когда он подрастает, у него ни с кем не складываются дружеские отношения, а общение принимает странный, неестественный характер. Во-вторых, у таких детей отмечается выраженное отставание в развитии как понимания, так и использования речи. Приблизительно в половине случаев речь вообще не развивается, но если это все-таки происходит, то речь обычно бывает стереотипной, наполненной эхолаличными фразами и неправильно употребляемыми личными местоимениями. В-третьих, для этих детей характерны ритуальные и компульсивные действия, например, окружение себя парными предметами, привычка постоянно двигать пальцами, требовательность к еде (к примеру, предпочтение только одного вида бутербродов) или озабоченность цифрами и расписаниями.

Этот синдром, так же как и гиперкинетический, гораздо чаще встречается у мальчиков. Приблизительно в 75 % случаев это расстройство дополняется умственной отсталостью, а если общий уровень интеллекта аутичных детей является нормальным, у них часто бывают проблемы понимания. Большинству детей с подобным нарушением необходимо специальное обучение, и лишь немногие с легкой формой этого расстройства могут учиться в обыкновенной школе. Случаи полного выздоровления встречаются крайне редко. Около половины из тех, у кого интеллектуальное развитие соответствует норме, могут приспособиться к социальной среде и удержаться на работе благодаря значительному улучшению состояния. Они почти никогда не женятся. Для детей, которые наряду с аутизмом страдают умственной отсталостью, прогноз очень неблагоприятный, а если их IQ ниже 50 баллов, то они, скорее всего, всю жизнь будут нуждаться в серьезной опеке и постоянном попечительстве.

д) Шизофрения

В отличие от раннего детского аутизма шизофрения не появляется вплоть до позднего детства или, что бывает значительно чаще, до подросткового возраста. Случаи зарождения этой болезни до семилетнего возраста чрезвычайно редки (155). У детей, так же как и у взрослых, начало заболевания наступает незаметно. Мышление подростка становится спутанным и расстроенным, его успеваемость падает, отношения с другими осложняются; у него появляются иллюзии и галлюцинации (в особенности слуховые). Ему может начать казаться, что его мысли контролируются кем-то извне. Иногда начало заболевания бывает острым и часто сопровождается внезапными идеями преследования, приписыванием обычным явлениям особого значения или иными формами депрессивного или возбужденного состояния.

В целом это заболевание не слишком редкое, им страдает приблизительно один человек из ста. В подавляющем большинстве случаев оно начинается в позднем подростковом возрасте или в ранней юности среди выпускников школ.

е) Другие расстройства

В дополнение к перечисленным выше синдромам существует еще целый ряд достаточно распространенных состояний, которые трудно отнести к какой-то одной четко определенной категории. Одно из таких состояний — ночное недержание мочи (энурез), которое встречается среди детей очень часто. Этот причиняющий беспокойство симптом часто проявляется самостоятельно, но иногда он составляет часть общей психиатрической проблемы. Недержание кала (или энкопрез) распространено значительно реже и очень часто сопутствует тяжелым эмоциональным расстройствам. Оба симптома, особенно энкопрез, характерны в основном для мальчиков. Еще одно распространенное состояние, и опять-таки особенно среди мальчиков, это тики — расстройство, которое характеризуется быстрыми, непроизвольными, явно бессмысленными и часто повторяющимися движениями, которые не имеют неврологической причины (40). Редким и гораздо более серьезным нарушением является нервная анорексия, которая проявляется в упорном отказе от еды (как правило, с целью похудеть) и значительной потере веса, причем несгибаемость и фанатичность в достижении данной цели часто бывают особенно удивительными вкупе с общей худобой больных. Это расстройство наиболее типично для девочек-подростков, но иногда оно начинается раньше и изредка может проявляться у мальчиков. Обычное явление среди девочек — задержка менструального периода. Некоторые из приведенных нарушений более подробно будут рассмотрены в следующих главах.

ж) Реакция приспособления или адаптации

Термин «реакция приспособления» иногда используют для определения легких расстройств временного характера, которые часто бывают ограниченными и ситуационно обусловленными и могут возникать в результате сильного стресса. В этих случаях серьезного нарушения развития не наблюдается, и тяжесть подобных проблем недостаточна для того, чтобы считать их настоящими психическими расстройствами. Подобные проблемы были у Гордона, случай которого был описан нами выше.

з) Нарушения развития

И последняя группа важных проблем обычно называется «нарушением развития». Расстройства этого типа существенно отличаются от остальных типов психических расстройств, хотя часто и сосуществуют рядом с ними (особенно с поведенческими нарушениями). Поэтому, на мой взгляд, их лучше выделить как отдельную пятую ось в общей классификации. Как бы там ни было, обсуждение этого момента весьма уместно.

Главная черта этой группы расстройств — специфическая задержка развития, которая связана не только с биологическим созреванием, но и с другими факторами небиологического происхождения. К двум наиболее распространенным вариантам подобных нарушений можно отнести специфическое нарушение речи (выражается в замедленной речи или в сильном дефекте произношения) и отставание в чтении (при этом навыки чтения и звуко-буквенного анализа слов искажаются, несмотря на нормальный интеллект). Такие расстройства гораздо чаще свойственны мальчикам (среди них это заболевание в четыре раза чаще), и похожие проблемы часто имеются у других членов семьи.