Клиника семейного наследственного сфероцитоза — КиберПедия 

Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...

Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...

Клиника семейного наследственного сфероцитоза

2017-10-11 261
Клиника семейного наследственного сфероцитоза 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Основанием для предположительного диагноза «семейный наследственный сфероцитоз» являются следующие признаки: желтуха, спленомегалия, соответствующий семейный анамнез и обнаружение в мазке крови сфероцитарных форм эритроцитов.

Анемия, как правило, слабо гипохромная, и поскольку диаметр эритроцита меньше нормы, кривая Прайс-Джонса смещена влево.

Как и другие хронические гемолитические анемии это гиперрегенераторная анемия, поскольку избыточный гемолиз эритроцитов через гипоксию увеличивает продукцию эритропоэтинов почками, а те, в свою очередь, активируют эритропоэз.

Одним из важнейших диагностических методов, выявляющих эту анемию является тест на осмотическую резистентность эритроцитов. Тест основан на том, что уплотненная стенка эритроцитов, связанная с аномальной цитоархитектоникой белков эритроцитарной мембраны не позволяет ему изменить свой объем при их растяжении, как это делают нормальные эритроциты.

В этом тесте эритроциты инкубируются в гипотонических солевых растворах разной концентрации, а сама резистентность или устойчивость к воздействию гипотонических растворов выражается в % NaCl. Нормальная минимальная осмотическая резистентность равна 0,48-0,46% NaCl. Она соответствует той концентрации гипотонического раствора, при которой гемолизируются менее устойчивые (стареющие или поврежденные какими-то факторами) эритроциты. Максимальная резистентность равна 0,34-0,32% NaCl, и она соответствует той концентрации гипотонического раствора, при которой гемолизируются все эритроциты.

Эритроциты больных наследственным сфероцитозом имеют пониженную осмотическую резистентность.

А.2. Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)

Перед описанием проблемы гемоглобинопатии необходимо вспомнить структуру гемоглобина взрослого человека. Гемоглобин представляет собой хромопротеид, состоящий из гема и белка глобина. В свою очередь, глобин включает в себя семейства α, β, δ и γ-цепей. Гемоглобин А – тетрамер, состоящий из двух α- и двух β-цепей. Он составляет 96-98% от общего гемоглобина взрослого человека. Гемоглобин А2 состоит из двух α и двух δ-цепей (2-4%). Фетальный гемоглобин включает в себя две α и две γ-цепи (0,5-1%). Гены, кодирующие основные гемоглобиновые цепи картируются на 11 и 16 хромосомах. Так, на 16 хромосоме расположены гены, отвечающие за синтез α-цепей, а семейство генов, ответственных за синтез β-цепей обнаружено на 11 хромосоме.

 

β-талассемия

β-талассемия включает группу, наследственных заболеваний, при которых по той или иной причине нарушен синтез β-цепей глобина. Тип наследования этой болезни аутосомно-рецессивный. При гомозиготной талассемии у больных возникает настолько тяжелая анемия, что чаще всего они погибают в детстве или молодом возрасте (10-20 лет). У гетерозигот отмечается умеренная анемия.

Патогенез

β-талассемия является более распространенным заболеванием, чем α-талассемия. Основой патогенеза является избыток в гемоглобине α-цепей и, как следствие, невозможность образование комплементарных пар, состоящих из α- и β-цепей. В норме α- и β-цепи синтезируются практически в равных количествах, переизбыток свободных α-цепей делает гемоглобин нестабильным; он очень быстро денатурирует и преципитирует. Образовавшиеся преципитаты в эритроцитах, во-первых, фагоцитируются мононуклеарными фагоцитами, но в основном, они разрушаются в костном мозге. Последнее обстоятельство объясняет высокий неэффективный эритропоэз у больных – гомозигот при любой форме талассемии (α- или β-форме). В результате усиленного гемолиза эритроцитов происходит гиперплазия и экспансия костного мозга эритроидными клетками-предшественницами, кроме того, возможно появление дополнительных очагов кроветворения в печени и селезенке.

Клинические проявления

Заболевание встречается преимущественно у лиц европейского происхождения, проживающих в Средиземноморье (Италия, Греция, Сардиния), а также у арабов и африканцев. Малая талассемия у гетерозигот проявляется в легкой или умеренной форме, и обычно она сопровождается только спленомегалией.

Эритроциты больных талассемией уменьшены в размерах (СD<6,5мкм). При β-талассемии, как и при ЖДА отмечаются микроцитоз и гипохромия эритроцитов. Помимо анизо- и пойкилоцитоза в мазке крови больных обнаруживаются эритроциты в форме мишени, отсюда другое название этой анемии - мишеневидная, оно связано с аномальным распределением гемоглобина в некоторых эритроцитах. Также выявляются эритроциты с базофильной пунктацией, что объясняется образованием в эритроците белковых преципитатов. Эту анемию часто называют Средиземноморской или болезнью Кули, по имени американского педиатра, впервые описавшего эту патологию.

Многие проявления талассемии связаны напрямую с неэффективным эритропоэзом за счет внутрикостномозгового гемолиза эритроцитов. Среди них - повышение коэффициента насыщения трансферрина и сывороточного железа, непрямого билирубина и гиперцеллюлярность (увеличение эритроидных клеток) костного мозга в связи с его гиперплазией.

У гомозигот заболевание протекает достаточно тяжело. Выраженная анемия может осложниться недостатком фолатов, сердечной недостаточностью, которая и является причиной высокой смертности больных еще в детском возрасте. В настоящее время большинство больных получающих гемотрансфузионную терапию, могут иметь осложнение в виде гемосидероза.

У детей-гомозигот (большая форма талассемии) отмечается замедленный рост, отставание в физическом и умственном развитии, спленомегалия. Их отличительной чертой являются аномалии черепа (квадратный или башенный череп и «волосатая» структура черепа) с деформацией его лицевой части. Такая аномалия описана как «маска бурундука». Эти деформации связаны с увеличением массы кроветворной ткани, заполняющей свободные полости костей. Окончательный диагноз β-талассемии ставится на основе результатов исследования биохимической структуры гемоглобина методом белкового электофореза.

α-талассемия

Наследственный дефект синтеза α-цепей глобина является основой другой группы гемоглобинопатий, называемой α-талассемией. Гены, отвечающие за синтез α-цепей глобина картированы на 16 паре хромосом, и уменьшение синтеза этих цепей имеет два последствия. Одно из них, уменьшение содержания α-цепей практически во всех формах гемоглобина, где он присутствует в норме: HbA, HbA2 и фетальном Hb. Во-вторых, преобладание β-цепей в HbA, который составляет основную массу Hb в эритроцитах. Как и в случае β-талассемии, Hb эритроцитов становится нестабильным и быстро преципитирует в дефектных по α-цепям эритроцитах; последние повреждают клетку либо становятся «добычей» макрофагов, либо вызывают окклюзию мелких сосудов. Симптомы α-талассемии практически те же, что и при β-талассемии, и окончательный диагноз требует данных электрофоретического исследования гемоглобина на предмет корреляции α- и β-цепей.

Серповидноклеточная анемия

Серповидноклеточная анемия является наиболее частым вариантом гемоглобинопатий. Эта анемия наблюдается чаще у лиц, проживающих в экваториальной Африке. Анемия является самым тяжелым проявлением серповидноклеточной болезни, включающей в себя не только поражение красной крови, но и других органов (скелета, сердца, возможны поражения печени и почек). Это наследственное заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу и встречается у лиц, наследующих 2 гена, кодирующих S-гемоглобин. У таких больных в эритроцитах обнаруживается от 50 до 90 % аномального Hb, и заболевание протекает очень тяжело. У гетерозигот заболевание протекает в легкой форме, более того, как и в случае α- и β-талассемии больные обнаруживают повышенную резистентность к заболеванию малярией. Клинические проявления серповидно-клеточной болезни складываются из двух синдромов: первый - связан с самой анемией и гипоксией, а второй – с окклюзией микроциркуляторного русла скоплением патологических форм эритроцитов.

 

Молекулярные основы серповидно-клеточной болезни

Патогенетической основой болезни является образование мутантной формы гемоглобина, которая очень быстро агрегирует в эритроцитах. Возникают качественные изменения гемоглобина в виде низкой растворимости, кристаллизации и нестабильности, ведущей к деформабильности клеток.

В норме такие эритроциты становятся очень жесткими и поэтому мало деформабильными. Продвигаясь по сосудам, имеющим меньший диаметр, чем их собственный, они не способны изменять свою форму и «проскальзывать» через них. В связи с этим большинство симптомов серповидноклеточной болезни, по-видимому, является результатом микроциркуляторных блокад в различных органах. Второй важнейший признак этой болезни – хроническая гемолитическая анемия.

Мутантный гемоглобин при серповидноклеточной анемии обозначается как HbS, поскольку эритроциты, содержащие такой гемоглобин, имеют S-форму, серповидную (от англ. слова «sickle»). Подобно HbA, это тетрамер, состоящий из двух α и двух β-цепей. Однако, β-цепи отличаются от нормальных тем, что в каждой β-цепи глобина в положении 6 глутаминовая аминокислота заменена валином. Эта аномалия цепи обозначается как βs, и поэтому каждая субъединица HbS обозначается как 2α+2βs.

Нормальный гемоглобин, как и HbS способен к полимеризации в дезокси-форме, и такие молекулы легко собираются в пучки волокон, состоящие из 14 нитей, тесно упакованных в гемоглобин. Когда гемоглобин отдает кислород эти волокна образуются спонтанно, придавая эритроцитам форму полумесяца (серпа). В норме реоксигенация гемоглобина ведет к исчезновению этих волокон, и эритроциты принимают свою прежнюю форму. В эритроцитах же больного, содержащих HbS этого не происходит, и они становятся серповидными. Необходимо добавить, что гипоксия особенно остро провоцирует такое серпление эритроцитов.

Патогенез серповидноклеточной болезни

Одним из основных ее проявлений является гемолитическая анемия.

Содержащие аномальный HbS эритроциты обычно разрушаются клетками-фагоцитами, этот эффект особенно выражен в селезенке, так как с одной стороны она богата макрофагами, а с другой стороны, эритроциты находятся здесь в условиях относительной гипоксии. Кроме селезеночных макрофагов в этом процессе принимают участие макрофаги печени и костного мозга. По этой причине очень часто к моменту вступления больного во взрослый возраст селезенка утрачивает свои функции, так как подвергается фиброзу и резко уменьшается в размере. Последнее обстоятельство может стать причиной снижения резистентности к инфекции, особенно у детей.

Другой отличительной чертой серповидноклеточной болезни является блок микроциркуляции из-за «серпления» эритроцитов в мелких сосудах, которое приводит к нарушению перфузии, стазу, микротромбозу различных органов. Вазооклюзионные кризы костного мозга, костей, надкостницы и позвонков сопровождаются выраженным болевым синдромом. Эти повреждения могут носить как острый, так и хронический характер (табл.4).


Поделиться с друзьями:

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу...

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.01 с.