Составители: доцент Л.И. Зеличенко, доцент Л. Ю. Семенова. — КиберПедия 

История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...

Составители: доцент Л.И. Зеличенко, доцент Л. Ю. Семенова.

2017-10-11 324
Составители: доцент Л.И. Зеличенко, доцент Л. Ю. Семенова. 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

СИСТЕМЫ КРОВИ

 

 

Учебное пособие

для самостоятельной работы студентов

лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов

 

Москва 2012

 


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА

 

КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ

__________________________________________________________________________

 

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

СИСТЕМЫ КРОВИ

(издание 3, переработанное)

 

 

Учебное пособие

для самостоятельной работы студентов

лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов

(Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов)

 

 

Под редакцией член-корр.РАМН, проф. Г.В.Порядина

 

 

Москва 2012

 


Патофизиология системы крови. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

Под редакцией член-корр.РАМН, проф. Г.В.Порядина М., РГМУ, 2011, с.57.

 

 

Пособие предназначено для работы студентов как в аудиторное, так и во внеаудиторное время и направлено на теоретическое изучение вопросов патогенеза повреждений эритрона и лейкона.

 

Пособие составлено в соответствии с действующими ФГОС по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия» и «Стоматология», примерной программой, утвержденной Министерством образования и науки РФ и учебным планом для высших медицинских учебных заведений.

 

 

Составители: доцент Л.И. Зеличенко, доцент Л. Ю. Семенова.

 

Подготовка оригинал-макета: профессор Ж.М.Салмаси

 

Под редакцией член-корр.РАМН, проф. Г.В.Порядина.

 

 

Рецезенты: проф. В.М. Смирнов - зав. кафедрой физиологии РГМУ,

проф. А.И.Воложин - зав. кафедрой патофизиологии МГМСУ.

 

© Российский государственный медицинский университет, 2012г

© Авторы, 2012

 


АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболевания системы крови по своей распространенности, тяжести течения и возможным последствиям представляют серьезную проблему для современной медицины. Вместе с тем, успехи в изучении генеза патологии системы крови диктуют настоятельную необходимость в обобщении и систематизации постоянно накапливающегося материала. Знание последних достижений в гематологии несомненно поможет формированию клинического мышления у будущих врачей.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить этиологию, патогенез, особенности кроветворения и периферической крови при анемиях, эритроцитозах, лейкоцитозах, лейкопениях и лейкозах.

В результате изучения темы студент должен знать:

1. Классификацию анемий по этиологическому, патогенетическому и гематологическим критериям.

2. Основные причины и патогенез анемий, вызванных нарушением эритропоэза (железодефицитных, сидеробластных, В12-(фолиево)-дефицитных, гипо-(апластических) анемий.

3. Основные причины и патогенез гемолитических анемий.

4. Этиологию и патогенез постгеморрагических анемий.

5. Виды эритроцитозов, причины и патогенез основных видов эритроцитозов.

6. Виды лейкопений, этиологию и патогенез агранулоцитозов.

7. Этиологию, принципы классификации и патогенез лейкоцитозов. Лейкемоидные реакции, их отличие от лейкозов.

8. Классификацию лейкозов. Современные теории происхождения, патогенез и особенности гемопоэза при лейкозах.

Студент должен уметь:

1. Объяснить механизм развития различных форм анемий и эритроцитозов.

2. Перечислить основные гематологические проявления анемий и эритроцитозов.

3. Объяснить основные функциональные нарушения, возникающие в различных системах организма при анемиях и эритроцитозах.

4. Объяснить основные функциональные нарушения, возникающие при лейкоцитозах, лейкопениях и лейкозах.

5. Решать ситуационные клинико-патофизиологические задачи, используя материал пособия и учебника.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАЗБОРУ

1. Анемии. Определение. Принципы классификации. Изменения функций различных органов и систем при анемиях.

2. Железодефицитные анемии. Причины, механизм развития. Картина периферической крови.

3. В12-(фолиево)-дефицитные анемии. Причины, механизм развития. Основные проявления. Картина периферической крови. Особенности кроветворения.

4. Гипо-(апластические) анемии. Виды. Причины возникновения и патогенез. Особенности кроветворения. Картина периферической крови.

5. Виды гемолитических анемий. Причины. Механизмы развития и особенности периферической крови.

6. Причины и механизм развития острых и хронических постгеморрагических анемий. Изменения крови в различные сроки после острой кровопотери, при хронической кровопотере.

7. Эритроцитозы. Определение. Классификация. Патогенез. Особенности кроветворения и периферической крови.

8. Лейкопении. Виды. Причины. Механизм развития. Основные проявления. Последствия.

9. Лейкоцитозы. Виды. Причины. Механизм развития.

10. Лейкемоидные реакции. Виды. Причины. Механизм развития. Картина периферической крови. Отличия от лейкозов.

11. Лейкозы. Принципы классификации. Этиология. Патогенез. Картина периферической крови при остром миелобластном лейкозе, остром лимфобластном лейкозе, хроническом миелолейкозе, эритремии (болезни Вакеза), хроническом лимфолейкозе.

СОДЕРЖАНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

1. Проверьте исходный уровень знаний по прилагаемым вопросам.

1.1. Схема гемопоэза в норме.

1.2. Морфологическая и функциональная характеристика клеток костного мозга и крови (размер, форма, окраска, функция).

1.3. Основные гематологические показатели (содержание эритроцитов и лейкоцитов в крови, гемоглобина, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, лейкоцитарная формула).

1.4. Система эритропоэтинов, ее влияние на эритропоэз. Другие важнейшие факторы обеспечения кроветворения (железо, витамин В12, фолиевая кислота). Механизм их влияния на эритропоэз.

1.5. Основные этапы обмена железа в организме.

1.6. Основные этапы синтеза гема в клетках эритроидного ряда.

1.7. Структура и функция гемоглобина. Роль 2,3-дифосфоглицерата в процессе диссоциации оксигемоглобина.

1.8. Ферментные системы эритроцитов, обеспечивающие их устойчивость к веществам-окислителям.

1.9. Биохимия лейкоцитов и их функция. Лейкопоэтины.

1.10. Реакция Кумбса. Принцип постановки.

2. Изучите информационный материал и рекомендуемую литературу, ориентируясь на основные вопросы по данной теме.

3. Для проверки и самоконтроля знаний, полученных при подготовке, оцените свои знания на I и II уровнях усвоения, используя сборник тестовых заданий и контрольные вопросы по патофизиологии.


ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Кровь представляет собой очень сложную неоднородную жидкость, состоящую как из форменных элементов, так и из плазмы.

Большинство клеток крови составляют эритроциты, которые имеют форму двояковогнутых дисков, заполненных гемоглобином.

По своей структуре гемоглобин - хромопротеид, состоящий из простетической группы гема и белка глобина. В организме человека гемоглобин существует в двух формах: окси- и дезоксигемоглобина. В тканях происходят его постоянные превращения из одной формы в другую. Он, по образному выражению Лайнуса Полинга, исполняет роль «легких». Однако, в противоположность легким, участвующим в процессе внешнего дыхания (обмен газа между атмосферным воздухом и кровью), гемоглобиновые «легкие» осуществляют внутреннее дыхание (обмен газами между кровью и тканями). По этой причине гемоглобин называют кислородной емкостью крови.

Функция же лейкоцитов крови связана с защитой организма против инфекции и других реальных и потенциальных агентов, несущих ему угрозу. Все эти факторы объединены одним определением – патогены. В противоположность эритроцитам, функция лейкоцитов реализуется не в крови, а в тканях. В соответствии с этим лейкоциты делятся на фагоциты – клетки, способные поглощать и уничтожать чужеродный материал, в первую очередь микроорганизмы, и лимфоциты, выполняющие функцию специфической защиты (иммунитет). И те и другие клетки способны к передвижению в тех тканях, которые они «охраняют» от вторжения чужеродных агентов, «стоя на страже» тканевого гомеостаза.

Тромбоциты – дискоидные частички или кровяные пластинки, отшнуровываются в костном мозге от мегакариоцитов. Вместе с системой свертывания крови они участвуют в нормализации гемостаза и его восстановлении в случае ранения кровеносных сосудов с последующим кровотечением.

Эритропоэз в норме

Местом продукции эритроцитов, как и других клеток крови, является костный мозг, а их прародительницей – гемопоэтическая стволовая клетка, которая называется плюрипотентной. Плюрипотентная СКК (стволовая кроветворная клетка) через коммитированные СКК готова к дифференцировке в эритроидные, фагоцитарные, мегакариоцитарные и лимфоидные клетки. Клетки костного мозга обладают чрезвычайно высокой пролиферативной активностью. Восполнение популяции эритроцитов особенно высоко в случае снижения их содержания в крови, связанное либо с кровопотерей, либо с их преждевременным гемолизом.

Продукция эритроцитов костным мозгом контролируется многими цитокинами, играющими роль факторов роста, и гормоном эритропоэтином. Самые ранние клетки-предшественницы эритропоэза – морфологически неопознаваемые клетки находятся под контролем IL-13 и КСФ-ГМ. Позже контроль над пролиферацией и дифференцировкой эритроидных клеток начинают осуществлять эритропоэтины.

Первичным сигналом, регулирующим величину популяции циркулирующих эритроцитов, является содержание кислорода в ткани. Связь между напряжением кислорода в ткани и продукцией эритроцитов костным мозгом обеспечивается гормоном эритропоэтином, который секретируется почками. Его продукция почками обратно пропорциональна содержанию кислорода в притекающей к почкам крови. Эритропоэтин ускоряет вступление коммитированных клеток-предшественниц в эритропоэз, а также увеличивает скорость деления и созревания клеток – предшественниц эритроцитов.

Время циркуляции эритроцитов в кровотоке составляет порядка 90-120 дней.

Самый ранний предшественник эритроцита, не отличающийся микроскопически от клеток-предшественниц других линий гемопоэза, может быть опознан только в клеточной культуре. С помощью этого метода были идентифицированы два типа клеток – предшественников: колониеобразующая и бурсобразующая единицы эритропоэза. Колониеобразующая клетка эритропоэза является непосредственной предшественницей пронормобласта, первой клетки, которая может быть различима микроскопически. При ее дальнейшей дифференцировке и созревании в эритроцит в ней происходят следующие внутриклеточные изменения:

1. клетки накапливают гемоглобин;

2. теряют способность синтезировать белки (включая синтез РНК) и свои митохондрии;

3. хроматин ядра постепенно конденсируется в нефункционирующую массу, она становится все плотнее и меньше в размере, и, наконец, ядро покидает клетку. Белково-синтезирующий аппарат эритроцита постепенно деградирует, но часть его сохраняется в форме сетчатой субстанции (нежной сети хроматина). Клетки, в которых она выявляется с помощью специальных методов окраски, называются ретикулоцитами.

Совершая свой жизненный цикл в кровотоке, эритроциты «стареют» и подвергаются гемолизу, в основном в селезенке. Однако содержимое эритроцитов подвергается реутилизации (железо, освобождающееся из эритроцитов, вновь идет на синтез гема). Эритроциты составляют около 40-50% объема крови. Отношение эритроцитов к общему объему крови 0,36-0,48 л/л (табл.1). Этот индекс называется гематокритом, и такое соотношение является оптимальным для оксигенации ткани.

Классификации анемий

Существует несколько вариантов классификаций анемий, которые базируются на принципах, лежащих в их основе. Однако наиболее важной для врача является патогенетическая классификация, которая дает ключ к лечению заболевания.

В соответствии с этим подходом все типы анемий классифицируются следующим образом (табл.2):

Помимо классификации по патогенезу, в клинической практике широко используется и классификация по частным гематологическим признакам.

Таблица 1.

Таблица 2.

А.1. Железо-дефицитные анемии (ЖДА)

Во всем мире ЖДА составляют около 70% от всех анемий, и принято считать, что чаще всего они возникают у лиц, принадлежащим к «бедному населению», т.к. в этом случае их причиной является скудное питание. Другие причины могут быть связаны с нарушением обмена железа в организме (болезни ЖКТ, чаще желудка), а также с хронической кровопотерей.

 

Основные причины ЖДА

1. Наиболее частой причиной ЖДА является повышенная потребность организма в железе, которая может возникнуть:

Ø в раннем детстве и подростковом периоде (интенсивный рост)

Ø у женщин в репродуктивном периоде, особенно во время беременности и кормления грудью.

2. Хроническая кровопотеря различного происхождения: желудочно-кишечные, мочеполовые и маточные кровотечения у женщин. Например, при язве желудка, анкилостомозе, воспалительных заболеваниях толстого кишечника или раке этой же локализации (особенно правосторонней), некоторых гинекологических заболеваниях и геморрагических диатезах, что чаще бывает у детей.

3. Болезни желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению всасывания поступившего с пищей железа. Как примеры такой патологии могут быть названы хронический атрофический гастрит, энтерит, резекция тонкой кишки, синдром мальабсорбции и редкий наследственный дефект синтеза трансферрина.

4. Особую группу ЖДА составляют те, что являются одним из симптомов ООФ (ответа острой фазы) как неспецифической реакции целого организма на серьезное повреждение инфекционной или неинфекционной природы. В основе этой ЖДА лежит снижение синтеза трансферрина печенью (может наблюдаться и при болезни печени). Этот факт объясняет практически обязательное возникновение ЖДА у больных злокачественными новообразованиями, аутоиммунными болезнями и хронической инфекцией, например, туберкулезом.

5. Алиментарная недостаточность железа (плохое питание, анорексия, вегетарианство, старческий возраст).

Патогенез ЖДА

Рис.1. Кривые Прайс-Джонса в норме и патологии

Сплошной линией изображена норма,

пунктирной - эритрометрическая кривая при микроцитарной анемии,

точечной линией - эритрометрическая кривая при макроцитарной анемии.

 

В периферической крови отмечается гипохромия эритроцитов, микроцитоз и пойкилоцитоз. Общее содержание лейкоцитов, как правило, не изменено, исключая воспалительные и системные болезни. В этом случае чаще всего обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево. Этот сдвиг со стороны системы белой крови характеризует не ЖДА, а острофазовую реакцию. Если аномалия связана с паразитарной инвазией, то ее характерным признаком будет эозинофилия.

Клинические проявления ЖДА

Больные ЖДА часто жалуются на усталость и сонливость, снижение памяти и способности к умственной концентрации, необходимой для решения каких-то жизненных ситуаций, причем, это не связано с тяжестью анемии.

Описанные симптомы могут быть объяснены недостатком железа в железо-содержащих энзимах (каталаза, цитохромоксидаза). Нарушение тканевого дыхания из-за снижения ферментативной активности приводит к развитию сидеропенического синдрома. Язык больных становится гладким, лишенным сосочков и может быть покрыт белесоватым налетом. Атрофические изменения слизистой языка отражают нарушение его эпителизации в силу ослабления регенерации.

«Pica chlorotica» - извращение вкуса и обоняния, характеризуется неодолимым влечением к поглощению таких несъедобных веществ как мел, известь, крахмал, клей, зубной порошок, уголь, песок, глина, земля или сосание льда в зимнее время; вдыхание, с точки зрения здорового человека, неприятных запахов является симптомом необъяснимым, но достаточно специфичным для ЖДА. Появляется пристрастие к запахам бензина, керосина, мазута и т.д.

Ложкообразные (койлонихия) ногти, ломкость ногтей, сухость кожи, гиперкератоз, облысение и ангулярный стоматит (заеды в углах ротового отверстия) - характерные признаки тяжелого дефицита железа и соответственно ЖДА. В случае тяжелой анемии, помимо описанных выше симптомов, могут также возникать и такие признаки гипоксии, как тахикардия и одышка.

Иногда длительная ЖДА приводит к формированию так называемого «анемического сердца» со всеми признаками гипоксического повреждения и весьма неблагоприятными последствиями в форме сердечной недостаточности. Снижение железа в кардиомиоцитах приводит к развитию кардиомиопатии и появлению изменений со стороны электрокардиограммы больного ЖДА.

 

А.2. В12-дефицитные анемии и фолиево-дефицитные анемии

В основе этих анемий лежит нарушение синтеза ДНК в гемопоэтических клетках, особенно в клетках эритроидного ряда в связи с их высокой пролиферативной активностью. Более напряженный эритропоэз практически является мишенью для этого дефицита, и нарушение синтеза ДНК в эритроидных клетках приводит к частичному замещению в костном мозге нормобластического типа кроветворения мегалобластическим. В мегалобластическое кроветворение оказываются вовлеченными не только эритроидные клетки, но и клетки-предшественницы фагоцитов и тромбоцитов, однако, в значительно меньшей степени. Как упоминалось выше, свое название этот тип кроветворения получил от появления в костном мозге аномально крупных клеток-предшественниц эритроцитов - мегалобластов.

 

Метаболическая роль витамина В12 и фолатов

Витамин В12 или кобаламин, благодаря своим коэнзимам, выполняет две метаболические функции. Один из этих коэнзимов - метилкобаламин принимает участие в метаболизме фолатов, второй – аденозинкобаламин необходим для расщепления определенных жирных кислот. Метилкобаламин необходим только для превращения N-5 метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат. Эта реакция служит двум целям:

1. продукции метионина путем переноса метильных групп на молекулы гомоцистеина;

2. превращения окси-уридинфосфата в тимидинфосфат.

Нарушения в реакциях, опосредуемых метилкобаламином, приводят к сбою синтеза ДНК и низкой пролиферативной активности клеток костного мозга, особенно предшественников эритроцитов - эритрокариоцитов, а также к появлению аномального мегалобластического типа кроветворения. Кроме того, этот дефицит, как и клетки костного мозга, создает проблемы регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, обладающего высокой пролиферативной активностью.

В то же время аденозинкобаламин в роли коэнзима обеспечивает метаболизм метилмалонил КоА до сукцинил КоА, который вступает в цикл Кребса в митохондриях, где вырабатывается энергия. Кроме того, сукцинил КоА участвует в синтезе гема и синтезе жирных кислот.

Дефицит аденозинкобаламина приводит к неврологическим нарушениям из-за повреждения структуры миелина вследствие возникающего дисбаланса жирных кислот. Эта патология напрямую связана с дефицитом сукцинил КоА и накоплением в миелине нервных проводников токсической метилмалоновой кислоты. Разрушение миелина приводит к патологии нервной системы, которая наряду с мегалобластической анемией является маркером дефицита в организме витамина В12.

Поскольку нехватка фолатов проявляется в недостаточной функции только метилкобаламина, но не аденозинкобаламина, то для фолиево-дефицитной анемии характерен только мегалобластический тип кроветворения, в то время как неврологическая симптоматика у больных отсутствует.

Причины недостатка витамина В12

1.Наиболее частой причиной является повреждение желудка. Это может быть связано со следующими факторами:

Ø аутоиммунное поражение париетальных клеток слизистой желудка, ведущее к их атрофии и недостаточной продукции фактора Кастла и пернициозной анемии. Она имеет название анемии Аддисон-Бирмера.

Ø атрофия слизистой желудка на фоне тяжелых химических ожогов, воздействия алкоголя (особенно неразведенного спирта)

Ø токсическое поражение желудка

Ø тотальная гастрэктомия

Ø рак желудка

2. Болезни подвздошной кишки:

Ø болезни терминального отдела подвздошной кишки (локальные энтериты)

Ø синдромы мальабсорбции и мальдигестии

Ø опухоли тонкого кишечника

Ø резекция подвздошной кишки

3. Захват витамина В12 конкурирующими организмами:

Ø избыточный рост бактериальной флоры (дисбактериоз, синдром «слепой кишки», стриктуры кишечника)

Ø паразитирование широкого лентеца

4. Быстро растущие опухоли

5. Повышенная потребность в витамине В12 (беременность, лактация)

6. Длительное жесткое вегетарианство

Наиболее частой причиной дефицита витамина В12 является сниженная продукция фактора Кастла париетальными клетками слизистой желудка, вызванной их атрофией. В настоящее время полагают, что такое нарушение имеет аутоиммунную природу. Анемия такого происхождения носит название пернициозной (злокачественной), поскольку снижение эритроцитов и гемоглобина в этом случае достигает значительного уровня. Иногда этот термин – злокачественная, используется в любом случае, если речь идет о дефиците в организме витамина В12, что является не совсем правильным. Почти у всех больных, страдающих именно пернициозной анемией, в сыворотке крови обнаруживаются антитела, направленные либо против париетальных клеток, либо против их протонного насоса или же самого фактора Кастла. Замечено также, что при пернициозной анемии повышен риск возникновения и других аутоиммунных заболеваний, особенно, зоба Хашимото.

Среди других причин желудочного происхождения необходимо назвать и тотальную гастрэктомию.

Что же касается конкурирующих за витамин В12 факторов, то здесь необходимо отметить следующее: в норме тонкий кишечник содержит относительно мало бактерий. При патологии, накапливаясь в просвете кишки, бактерии поглощают витамин В12, используя его как фактор роста. Данный процесс происходит раньше, чем витамин В12 достигнет подвздошной кишки. Наиболее часто это происходит в слепых петлях тонкого кишечника при дивертикулезе или его стриктурах. В этих петлях постоянно имеются бактериальные скопления, поглощающие витамин В12. Гельминт - широкий лентец (дифиллоботриум латум) также жадно поглощает витамин В12, используя его в качестве ростового фактора. Все эти конкурирующие за витамин В12 бактерии и паразиты могут создать в организме его дефицит.

 

А.3. Сидеробластные анемии

Сидеробластные анемии представляют собой группу заболеваний, основным звеном патогенеза которых является нарушение включения железа в гем в эритроидных клетках предшественницах.

Происхождение названия сидеробластная связана с тем, что в костном мозге больных увеличен по сравнению с нормой процент сидеробластов – нормобластов с цитоплазматическим включением железа.

Другое название этой анемии - сидерорефрактерная объясняется, с одной стороны, «неотвечаемостью» эритрокариоцитов к стимулам, опосредующих включение железа в состав гема, а с другой стороны, резистентностью этой анемии к лечению препаратами железа.

В реакциях синтеза гема принимает участие не один фермент, однако, окончательное формирование гема формируется только после того, как в молекулу гема включается железо. Окончательный синтез гема связан с окислением кольца, которое требует участия протопорфириноксидазы.

Причины нарушения включения железа в гем не выяснены полностью, но тем не менее, существуют неоспоримые доказательства нарушения синтеза именно δ-аминолевулиновой кислоты, как исходного материала для построения гема.

Из-за снижения или блокады ферментов, участвующих в синтезе гема (аминолевулинсинтетазы или копропорфириногеноксидазы) нарушен синтез порфирина и протопорфирина, которые являются субстратами гема.

Наследственные, а также приобретенные дефекты и других ферментов, участвующих в синтезе гема, как и приобретенная недостаточность витамина В6 могут стать причинами сидеробластной анемии.

 

Таблица 3

Этиология

Роль физических факторов. Хромосомные повреждения в гемопоэтических стволовых клетках могут быть вызваны вибрацией, токами высокой частоты, ионизирующей радиацией. Если действие последней направленно на костный мозг в дозе 7 грей, то происходит повреждение СКК, приводящее к устойчивой панцитопении.

Радиация обладает наибольшим разрушительным эффектом по отношению к интенсивно-делящимся клеткам, в том числе и к ядросодержащим клеткам костного мозга. Однако оставшаяся часть клеточной популяции в костном мозге обладает способностью к регенерации, что отмечается в случаях сублетального повреждения СКК.

Роль химических факторов. Среди химических факторов необходимо, в первую очередь, назвать бензин и его производные. Как промышленные яды они известны с 1900-х годов.

В качестве химических соединений, повреждающих гемопоэз, могут выступать и некоторые лекарства. Среди них на первом месте препараты, используемые при химиотерапии рака, причем острое повреждение костного мозга проявляется, в первую очередь, в виде нейтропении. Основой этого явления служит тот факт, что срок жизни нейтрофилов относительно короткий, и для их репродукции требуется порядка 7 дней. Этот период превышает те сроки, что необходимы для продукции эритроцита (4 дня) или тромбоцита (5 дней).

Важно отметить, что химиотерапия цитостатиками вызывает, во-первых, дозозависимую панцитопению (прежде всего нейтропению), и, во-вторых, после ее отмены следует частичное восстановление функции костного мозга.

Хлорамфеникол и антибиотики с широким антибактериальным спектром действия также могут вызвать повреждение костного мозга. По отношению к костному мозгу токсичен и этанол, поэтому, хронический алкоголизм также может стать причиной тяжелой панцитопении.

Роль биологических факторов. Биологические факторы также обладают способностью вызывать апластическую анемию. Так, при диссеминированном туберкулезе грануломатозные инфильтраты способны замещать активную кроветворную ткань. Злокачественные опухоли, такие как лейкозы, множественная миелома, лимфомы способны вызвать подобный эффект своими инфильтратами. Накопление в организме токсических продуктов: кетоновые тела, уремические яды, метилмалоновая и пропионовые кислоты в результате нарушения метаболических процессов наследственного и приобретенного генеза, также могут привести к угнетению костно-мозгового кроветворения.

В качестве факторов, нарушающих гемопоэз, рассматриваются и вирусы. Среди них вирусы гепатита А, В и С, инфекционного мононуклеоза, гриппа, цитомегаловирусной инфекции, герпеса, однако, их роль в супрессии гемопоэза не вполне ясна.

Некоторые формы апластических анемий имеют аутоиммунный генез, и в основе их патогенеза лежит цитотоксический тип гиперчувствительности. В этом случае клетки гемопоэза, зараженные вирусами, стимулируют выработку направленных против них CD8+ цитотоксических лимфоцитов. Последние вырабатывают ряд цитокинов, среди которых ФНОα и ФНОβ, уничтожающие зараженные вирусом СКК. Доказательством иммунной природы гибели СКК является факт улучшения состояния больных в виде ремиссии после курса иммуносупрессивной терапии.

Классификация

Все случаи гипо-аплазии костного мозга могут быть классифицированы как врожденные, так и приобретенные.

Примером врожденной апластической анемии может служить анемия Фанкони, которая является одним из проявлений синдрома Фанкони, сопровождающегося различными пороками развития сердца и крупных сосудов, скелета, мягких тканей и почек с нарушением реабсорбции аминокислот и фосфатов. Это аутосомно-рецессивное заболевание, при котором обнаружены множественные разрывы в хромосомах клеток костного мозга. К 5-7 годам жизни у больных появляется прогрессирующая с годами недостаточность пролиферативных функций клеток костного мозга, так как плюрипотентные стволовые клетки в значительной степени чувствительны к факторам, вызывающих повреждение ДНК.

Известными причинами приобретенных апластических анемий являются некоторые физические, химические и биологические факторы, обладающие повреждающим действием на клетки костного мозга. Однако, в большинстве случаев (до 70-80%), причины этой анемии нам неизвестны, и принято говорить о так называемой идиопатической форме апластической анемии.

Необходимо добавить, что апластическая анемия по своей природе не является системным опухолевым заболеванием, однако, по своему клиническому течению оно злокачественно. Клинически это доказано резким укорочением срока жизни больных с идиопатической формой, которые погибают через 1-2 года после установления диагноза.

Теории патогенеза

1. Наиболее приемлемой на сегодня является теория, основанная на уменьшении самого пула СКК наследственной или приобретенной природы (дефекты СКК и нарушение функций гемопоэтинов).

2. Определенная часть апластических анемий имеет иммунный генез и связана с иммуносупрессией СКК (появление антител, цитотоксических Т-лимфоцитов, опосредующих иммунные реакции на гемопоэтическую ткань).

3. В последние года рассматривается теория нарушения в системе микроокружения СКК, которые приводят к их отмиранию (дефекты стромы костного мозга).

Гемопоэтический островок можно представить себе в виде микросообщества макрофага, фибробласта и эндотелиальной клетки, окружающих СКК. Через это микроокружение клетки костного мозга получают все необходимые для них ростовые факторы. Нарушение функциональной связи между этими клетками и СКК может проявляться в следующих формах:

1. потеря чувствительности СКК по отношению к ростовым факторам (интерлейкинам и эритропоэтину);

2. недостаточный синтез ростовых факторов для СКК.

Дефект в такой функциональной организации гемопоэтических островков рано или поздно может привести к жировой и фиброзной дегенерации костного мозга. Именно это жировое или фиброзное перерождение костного мозга у больных апластической анемией является важнейшим ее диагностическим признаком. Наблюдается опустошение костного мозга - панмиелофтиз. На фоне опустошенного костного мозга могут выявляться отдельные очаги кроветворения, но преобладает жировая и фиброзная ткань.

Клинические проявления

Для апластической анемии характерна следующая триада симптомов:

Ø легкая утомляемость и бледность кожных покровов

Ø инфекция

Ø кровоизлияния на коже и слизистых в форме петехий и экхимозов

Описанные выше симптомы могут быть объяснены уменьшением клеток-предшественниц всех трех линий гемопоэза и, как следствие, снижением числа их потомков в периферической крови.

Симптомы инфекционных осложнений могут возникать внезапно; как правило, они обусловлены лейкопенией и развитием септической оппортунистической инфекцией в форме гингивитов, стоматитов и агранулоцитарной ангины.

Снижение числа тромбоцитов в периферической крови до 40-20 тысяч в мкл обычно приводит к спонтанным кровотечениям и геморрагиям в форме петехий и экхимозов на коже и слизистых. Последние бывают чаще в полости рта (кровоизлияния в уздечку языка) и желудочно-кишечном тракте; нередко бывают и глазные кровоизлияния.

Принципы терапии

Оказание больному первой помощи (остановка кровотечений и купирование инфекции);

Пересадка костного мозга от донора с идентичными HLA;

Поддерживающая заместительная терапия (переливание эритро-, лейко- или тромбоцитарной массы).

В случае сохранения достаточного для восстановления пула СКК - анаболические гормоны, эритропоэтин, цитоклоны, подобные КСФ-Г и КСФ-ГМ, а также другие ростовые факторы;

В случаях аутоиммунного повреждения костного мозга показана иммуносупрессивная терапия циклоспорином, а также антилимфоцитарная сыворотка.

II. Гемолитические анемии

Под гемолизом подразумевают преждевременное разрушение эритроцитов. Различают наследственный и приобретенный гемолиз, вне- и внутрисосудистый; кроме того, гемолиз может быть иммунной и неиммунной природы.

Гемолиз неиммунного происхождения часто называют прямым гемолизом, в то время как иммунный именуют непрямым.

Для всех гемолитических анемий характерно не только укорочение срока жизни эритроцитов, но и усиление эритропоэза, поскольку следствием гемолиза является гипоксия, при которой увеличивается уровень эритропоэтинов в крови и повышается регенераторная способность костного мозга.

Кроме того, для всех гемолитических анемий обязательным признаком является повышение непрямого билирубина в крови и появление желтухи. Хронический гемолиз является фактором, предрасполагающим больных к развитию желчекаменной болезни, а еще более серьезным осложнением может стать гемосидероз.

Что касается острого гемолиза эритроцитов, то его классическими симптомами являются лихорадка как проявление острофазовой реакции, боли в поясничной области, связанные с перегрузкой нефронов молекулами гемоглобина и появление темной мочи вследствие гемоглобинурии.

Выделяют три группы наследственных гемолитических анемий:

А.1. Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Это одна из наиболее распространенных во всем мире наследственных гемолитических анемий. При этом заболевании эритроциты обладают меньшим, чем нормальные клетки соотношением величин поверхности и объема; мембрана эритроцита толще, в центре нет обычного просветления, что и придает ему форму сфероцита.

Обнаружение эритроцитов-сфероцитов в мазке крови больного является важнейшим диагностическим методом, а название анемии отражает этот патогномоничный (характерный для этой патологии) признак.

У 75% больных заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, остальная часть больных наследует его аутосомно-рецессивно. Аутосомно-рецессивная форма наследования протекает тяжелее аутосомно-доминантной.

Молекулярные основы болезни

Серповидноклеточная анемия

Серповидноклеточная анемия является наиболее частым вариантом гемоглобинопатий. Эта анемия наблюдается чаще у лиц, проживающих в экваториальной Африке. Анемия является самым тяжелым проявлением серповидноклеточной болезни, включающей в себя не только поражение красной крови, но и других органов (скелета, сердца, возможны поражения печени и почек). Это наследственное заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу и встречается у лиц, наслед


Поделиться с друзьями:

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.144 с.