Задняя область плеча, regio brachii posterior

Кожа толстая, прочно связана с подкожной клетчат­кой. Поверхностная „фасция представлена тонкой пла­стинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior и inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, и задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, про­бодающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis „(рис. 7).

Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собст­венной фасцией, спереди - плечевой костью, лате-рально и медиально - septum intermusculare laterale и mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собст­венная фасция, покрывающая трехглавую мышцу

плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, от­граничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухо­жилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromus cularis, в котором проходят п. radialis и a. profunda bra­chii с сопровождающими венами (рис. 8). На границе нижней и средней трети плеча этот сосудисто-нерв­ный пучок переходит в переднее ложе.

Проекция п. radialis определяется спиральной ли­нией, идущей от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети проекции наружной межмышечной перего­родки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной голов­ками трехглавой мышцы. В средней трети плеча п. ra­dialis прилежит непосредственно к кости, чем объяс­няется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стола, например во время наркоза. Такое расположение нерва обусловли­вает также возможность его повреждения при перело­мах диафиза плечевой кости (рис. 9).

A. profunda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collatera­lis media. Первая сопровождается п. radialis и напра-

9.

Поперечный разрез плеча на уровне средней трети.

а - рисунок с препарата; б - схема разреза; 1 - caput longum m.bicipitis brachii; 2 - v.cephalica; 3 - caput breve m.bicipitis brachii; 4 - n.musculo-cutaneus; 5 - a., v. brachialis; 6 - n. cutaneus antebrachii medialis; 7 - v.basilica; 8 - n. cutaneus brachii medialis; 9 - n.ulnaris; 10 - a., v. collateralis ulnaris superior; 11 - n.medianus; 12 - septum intermusculare brachii mediale; 13 - m. triceps brachii; 14 - n. cutaneus brachii posterior; 15 - a., v. profunda brachii и n. radialis; 16 - septum intermusculare brachii laterale; 17 - humerus; 18 - m. brachialis.

вляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомо-зирует с a-recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками

m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с a. interossea recur-rens.

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI

Внешние ориентиры: сухожилие m. biceps brachii, m. brachioradialis, suici cubitales anteriores lateralis и medialis, epicondyli medialis и lateralis, локтевой отро­сток локтевой кости, olecranon, suici cubitales posterio-res lateralis и medialis, а также подкожные вены, кото­рые особенно хорошо выявляются при наложении жгута на плечо.

Границы: горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба). Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, об­ласть подразделяется на переднюю локтевую область, regio cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior.

Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti)

Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвышения: латераль­ное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, suici cubitales anteriores lateralis и medialis, являющи­мися продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в луче­вую борозду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба де­лит область на две части - верхнюю и нижнюю и все­гда совпадает с поперечной кожной складкой.

10.

Поверхностные сосуды и нервы передней локте­вой области.

1 - v. basilica; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - a., v. brachialis; 4 - п. medianus; 5 - nodi lyephatiei cubitales superficiales; 6 - epicondylus medialis; 7 - v. intermedia ba­silica; 8 - aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirogowi);

9 - m. flexor carpi radialis; 10 - m. flexor digitorum superficialis; 11 - m. palmaris longus; 12 - m. flexor carpi ulnaris; 13 - v.intermedia antebrachii; 14 - v.cephalica; 15 -п. cutaneus antebrachii lateralis; 16 - m.pronator teres; 17 -v. intermedia cephalica; 18 - m. brachioradialis; 19 -m. brachialis; 20 - п. cutaneus antebrachii posterior; 21 -m. biceps brachii.

A. brachialis располагается у медиального края m. bi­ceps brachii. На один поперечный палец ниже сере­дины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, арте­рии. На уровне медиального надмыщелка у внутрен­него края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускульта-ции ее тонов при измерении артериального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

Кожа тонкая, через нее просвечивают поверхност­ные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футля­рах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis an­terior lateralis располагается v. cephalica в сопровожде­нии n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, явля­ющийся продолжением мышечно-кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальное v. cepha­lica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от вены. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровожде­нии ветвей п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Ино­гда этот анастомоз имеет форму буквы «M» в резуль­тате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basi­lica, образующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. При всех разнообразных вариантах поверхностных вен локте-

11.

Топография лучевого нерва в передней лок­тевой области.

1 - v. basilica; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3 -a.bracklalis; 4 - n.medianus; 5 - nodus lymphaticus cu­bitalis; 6 - a.collateralis radialis; 7 - aponeurosis m.bici-pitis brachii (fascia Pirogowi); 8 - rn. pronator teres; 9 -a.'recurrens radialis; 10 - m. flexor carpi radialis; 11 -a. radialis; 12 - m. brachioradialis; 13 - m. supinator;

14 - ramus superficialis n. radialis; 15 - ramus profundus n. radialis; 16 - n. radialis; 17 - m. brachialis; 18 - m. bi­ceps brachii.

вой ямки положение этого прободающего анастомо-тического ствола остается постоянным. На уровне ме­диального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatic! cubitales superficiales. Иногда они могут стать источником развития аденофлегмон.

Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps bra-chii, а над медиальной группой мышц имеет вид апо­невроза, так как подкрепляется волокнами сухожиль­ного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией

12.

Поверхностные сосуды и нервы задней локтевой обла­сти.

1 - п. cutaneus antebrachii posterior, 2 - tendo a. tricipitis brachii; 3 -a.collateralis radialis; 4 - m. brachioradialis; 5 - epicondylus lateralis; 6 -m. extensor carpi radialis longus; 7 - a.recurrens interossea; 8 - m. exten­sor carpi radialis brevis; 9 - m. extensor digitorum; 10 - m. extensor digit! minimi; 11 - m. extensor carpi ulnaris; 12 - п. cutaneus antebrachii medi-alis (ramus ulnaris); 13 - m. flexor carpi ulnaris; 14 - m.anconeus; 15 -a. recurrens ulnaris (ramus posterior); 16 - bursa subcutanea olecrani;

17 - epicondylus medialis; 18 - rete articulare cubiti (olecrani); 19 -a. collateralis ulnaris superior и п. ulnaris; 20 - a. collateralis media.

Пирогова. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмы­шечные перегородки, прикрепляющиеся соответст­венно к плечевой кости и epicondylus medialis, к кап­суле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединя­ются, образуя переднюю лучевую межмышечную пе­регородку предплечья. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасци-альные ложа. Под собственной фасцией в соответст­вующих фасциальных ложах находятся располага­ющиеся в два слоя три группы мышц: в латеральном ложе - плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator; в среднем - поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиаль­ном - в первом слое круглый пронатор, m-pronator te-res, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локте­вой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во вто­ром - поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor di­gitorum superficialis. Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus). N. radialis в верхней половине области ле­жит между m. brachioradialis и m. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава между m. brachioradialis и m. supi­nator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образован­ную m. brachioradialis и m. pronator teres, R. profundus п. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой ча­стями m. supinator (рис. 11). A. brachialis с сопровожда­ющими венами располагается у внутреннего края су­хожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a п. medianus лежит на 0,5-1 см кнутри от нее. Плече­вая артерия под aponeurosis m-bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, напра­вляется латерально в щель между m. pronator teres и m.brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pro­nator teres, а затем располагается между поверхност­ным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отхо­дят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, общая межкостная артерия, a. interossea communis, a затем возвратная локтевая артерия, a.recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю:

г. anterior в щели между медиальной и средней груп­пами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой бо-, розде - с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, об­разуют в передней и задней локтевых областях арте-

риальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анасто­мозы являются коллатеральными путями кровоснаб­жения конечности при различных уровнях поврежде­ния и перевязки плечевой артерии.

У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatic! cubitales, принимающие глубокие лимфа­тические сосуды дистального отдела конечности. Са­мым глубоким слоем локтевой ямки является m. bra­chialis, прикрывающая локтевой сустав спереди.