Перелом диафиза большеберцовой кости

Режим сращения костей: вторичный.

Показания: Этот метод часто используется при открытых переломах со значительной потерей костной массы и раздроблением, а также инфицированием. В этих случаях он используется в сочетании с интраоперационной санацией и пульсирующим орошением. Эту форма лечения следует рассматривать как промежуточную, пока охват мягких тканей не достигается за счет пересадки кожи. Интрамедуллярный остеосинтез штифтом, как правило, следует как окончательная форма лечения (Рисунки 28-13, 28-14 и 28-15).

РИСУНОК 28-13. Двойной перелом большеберцовой кости, лечение проводится внешним фиксатором. Это устройство распределения напряжений.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами

Биомеханика: устройство экранирования напряжений.

Режим сращения костей: Первичный.

Показания к применению: Этот метод фиксации требует нарушения мягких тканей для фиксации, а также значительное обнажение надкостницы. По этим причинам, открытая репозиция и внутренняя фиксация имеет ограниченное применение при переломах диафиза большеберцовой кости; этот метод
иногда применяется при несращении большеберцовой кости в сочетании с костной трансплантацией. Эта процедура не обсуждается далее в этом разделе.

РИСУНОК 28-14 (вверху, слева). Перелом диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением, укорочением и ангуляцией. Наблюдается потеря мягких тканей и инфицирование основной раны.

РИСУНОК 28-15 (вверху, справа). Перелом диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости, лечение проводится с помощью внешнего фиксатора. Такая фиксация позволяет поддерживать репозицию и доступ до покрытия мягких тканей и санацию раны.

Стр. 370

Особенности таких переломов

Скорость сращения костей при переломах большеберцовой зависит от характера перелома и степени повреждения мягких тканей. Основной приток крови к диафизу большеберцовой кости идет через ветвь задней большеберцовой артерии, которая проходит постеролатерально. Закрытые травмы с устойчивыми картинами переломов способны переносить вес и срастаются наиболее быстро. Спиральные переломы наносят меньшие повреждения надкостнице, которая распределяет кровоснабжение, чем высокоэнергетические сгибательные переломы, которые разрывают надкостницу в поперечном направлении. Таким образом, спиральные переломы срастаются гораздо легче. Открытые переломы имеют значительно больше повреждений мягких тканей и часто требуют гораздо больше времени для сращения. В случаях несращения или замедленного сращения, при этих переломах, а также при переломах с сильным раздроблением может потребоваться пересадка кости для стимуляции заживления кости.

Сопутствующие травмы

Синдром длительного сдавливания (компартмент-синдром)

Синдром длительного сдавливания может возникнуть, когда отек мягких тканей и кровотечение в закрытой полости приводит к давлению, которое превышает венозное и артериальное кровообращение. Это происходят чаще всего в передних полостях, где большая берцовая кость, малая берцовая кость и межкостная мембрана образуют недеформируемое пространство. Нормальное давление в покое внутри полости составляет от 0 до 8 миллиметров ртутного столба. Давление в полости 30 мм или выше требует немедленной декомпрессии.

Синдром сдавливания диагностируют по симптомам. (Пациенту часто накладывают гипсовую повязку, что делает физическое обследование трудным). Пациент, у которого есть синдром длительного сдавливания или у которого можно ожидать его развития, может испытывать боль, нехарактерную травмам и симптомы увеличения онемение и парестезии, даже после того, как гипсовая повязка или бандаж были удалены. Острая боль с пассивной экстензией пальца ноги плюснефалангового сустава является важным признаком. При подозрении на синдром длительного сдавливания, давление в полости должно быть немедленно измерено. Если диагноз поставлен, пациент должен пройти фасциотомию.

Эмболия

Из-за риска развития жировой или легочной эмболии, базовое измерение содержания газов в артериальной крови следует рассматривать у каждого пациента и обязательно сделать у пациентов с множественными травмами.

Синдром жировой эмболии может произойти в острой фазе в течение первых 72 часов после перелома. Это вызывает внезапное расстройство дыхания и гипоксию. Петехия соединительной оболочки глаза, подмышечной ямки, а также учащенное дыхание и тахикардия являются признаками этого заболевания.

Легочная эмболия может произойти после 72-часового постельного режима м или скопление венозной крови. Ее симптомы аналогичны жировой эмболии, за исключением того, что нет петехии. Ранняя мобилизация оперативной фиксацией перелома помогает снизить риск этого заболевания.

Травма мягких тканей

Травма мягких тканей, связанная с переломом диафиза большеберцовой кости является общей, так как переднемедиальная берцовая кость является подкожной. Кожа должна быть тщательно изучена на наличие признаков контузии или компаундирования перелома. Эти раны должны быть проверены на наличие окружающей эритемы или неустойчивыми зонами. Они требуют тщательной очистки и частой смены повязок, чтобы предотвратить инфекцию. Если лечение перелома происходит оперативными методами, послеоперационную рану следует внимательно осмотреть. Отек дистального отдела места перелома и пальцев ног также должен быть обследован и пролечены с помощью подъема конечности (см. Главу 9).

Весовая нагрузка

Потенциальная весовая нагрузка изменяется в зависимости от типа перелома, а также способа его фиксации. Пациенты с переломами стабильного типа, которые лечатся с помощью наложения гипсовой повязки или динамически или статически блокированных интрамедуллярных гвоздей, часто в состоянии рано начать весовую нагрузку, как только это позволит боль. Нестабильные переломы, лечение котоых проводится с помощью внешних фиксаторов, статически блокированных гвоздями или с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации, как правило, требуют длительных периодов избегания любой весовой нагрузки или частичной весовой нагрузки, лишь касанием пола кончиками пальцев ног, в зависимости от раздробления. Такую ограниченную весовую нагрузку следует продолжать в течение первых 6 – 8 недель, пока костная мозоль не будет видна рентгенологически.

Походка

Фаза опоры

Фаза опоры составляет 60% цикла походки.

Шаг с пятки

Мышцы-сгибатели стопы назад, передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца стопы держат ногу в нейтральном положении при шаге с пятки (концентрические сжатие). Иногда перелом или лечение с помощью наложения гипсовой повязки может уменьшить диапазон движений голеностопного сустава. В этом случае, лодыжка должна быть растянута, чтобы достичь нейтральной позиции. Пятка действует как амортизатор, потому что некоторый стресс от толчка принимает на себя также большеберцовая кость. Реакцией на нагрузку может быть боль в месте перелома. Это уменьшает сращение (Рисунок 28-16 и см. Рисунок 6-1).

Стр. 371

Шаг на полную стопу

Мышцы сгибания стопы назад проходят через эксцентрическое сокращение и удлинение, чтобы обеспечить плавный переход от пятки до шага на полную стопу и для предотвращения удара стопы. Пациент может испытывать боль, так как эти мышцы эксцентрически сокращаются и растягиваются после травмы (см. Рисунок 6-2).

Средняя фаза опоры на ногу в цикле ходьбы

Эта фаза представляет собой поддержку одной конечности, так как полный вес тела переносится на диафиз большеберцовой кости. Это тоже может быть болезненным, что приводит к анталгической походке. У пациентов может быть ранний подъем пятки, чтобы уменьшить продолжительность средней фазы опоры на ногу в цикле ходьбы, чтобы избежать боли (Рисунок 28-17 и см. Рисунок 6-3).

РИСУНОК 28-16. Поперечный перелом диафиза большеберцовой кости, лечение проводится с помощью интрамедуллярного стержня. При ударе пяткой во время ходьбы, голень поглощает воздействие и реакцией на нагрузку будет боль в месте перелома.

РИСУНОК 28-17. Поперечный перелом большеберцовой кости, первоначально лечение проводилось наложением длинной гипсовой повязки на всю ногу, теперь – наложением короткой гипсовой повязки. В средней фазе опоры на ногу в цикле ходьбы полный вес тела несет на себе диафиз большеберцовой кости. Это может быть болезненным, вызывая анталгическую походку.

Стр. 372