Анатомо-физиологические особенности мозжечка

Вводная часть

Экзаменационные вопросы:

1.17. Мозжечок: анатомия, физиология, симптомы поражения.

1.21. Стриопаллидарная система: анатомия, физиология, симптомы поражения.

2.19. Болезнь Паркинсона: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.

2. Исследование мышечного тонуса и оценка двигательных нарушений у больного

6. Исследование стато-локомоторных функций

Методы исследования

- Статическая координация (патология – статическая атаксия):

1) Проба Ромберга (пациент стоит со сдвинутыми ногами и вытянутыми вперед руками) с вариантами усложнения: закрытие глаз (усиление неустойчивости при сенситивной атаксии), запрокидывание и наклоны головы (проба Сарбо – усиление неустойчивости при вестибулярной атаксии), «поза канатоходца» (стопы на одной линии – выявление легких расстройств).

2) прием Грахе - исследуемого усаживают с закрытыми глазами, сомкнутыми ногами на край стула с запрокинутой назад головой и предлагают ему встать

- Динамическая координация - пробы проводятся с открытыми и закрытыми глазами (патология – динамическая атаксия):

1) Пальценосовая проба (попадание кончиком указательного пальца пациента в кончик носа пациента) – при патологии: гиперметрия, интенционный тремор (дрожание при выполнении действия);

2) Указательная проба (попадание кончиком указательного пальца в молоточек) – при патологии: гиперметрия, интенционный тремор;

3) Проба Шильдера (пациент вытягивает руки горизонтально вперед и закрывает глаза, исследующий поднимает руку пациента вверх и просит его вернуть ее обратно на горизонтальный уровень) – при патологии: гиперметрия;

4) Пяточноколенная проба (лежа на спине, пациент поднимает ногу вверх, затем ставит пятку этой ноги на колено противоположной и скользит ею вниз по голени) – при патологии: гиперметрия, интенционный тремор;

5) Пронаторная проба – проба на диадохокинез (быстрое чередование пронации и супинации кистей рук) – при патологии: адиадохокинез (несимметричное выполнение действия)

6) Симптом Стюарта-Холмса - "обратного толчка" (рука пациента согнута в локте так, чтобы кулак располагался на уровне груди на расстоянии около 7-10 см от нее, пациента просят активно сопротивляться врачу, тянущему руку на себя, при этом врач внезапно отпускает руку – в норме кулак не должен ударить в грудь пациента)

- Пробы на асинергию:

1) мозжечковый с-м Бабинского (не может сесть из положения лежа на спине без помощи рук);

- Оценка почерка (патология – мегалография – резкое увеличение почерка),

- Оценка речи (патология - скандированной речь [толчкообразное произнесение звуков]).

Синдромы поражения мозжечка

1. Флокконодулярный синдром:

- астазия-абазия: статическая атаксия преобладает над атактической походкой (с широко расставленными ногами),

- центральный нистагм,

2. Синдром палеоцеребеллума:

- астазия-абазия: атактическая походка (с широко расставленными ногами) преобладает над статической атаксией (умеренная)

3. Синдром поражения неоцеребеллума:

- динамическая атаксия (гиперметрия, интенционный тремор, адиадохокинез),

- асинергия, мегалография, скандированная речь.

- атактическая походка с отклонением в сторону поражения,

- диффузная мышечная гипотония

Анатомо-физиологические особенности регуляции движения и мышечного тонуса

1. Уровни организации системы регуляции движения по Н.А.Бернштейну (1947):

- Стволово-спинальный – тонус аксиальной мускулатуры, поддержание равновесия и общий тонус.

- Таламо-паллидарный – стереотипии, движения больших групп мышц, требующие временной организации и непрерывной проприоцептивной коррекции.

- Пирамидно-стриарный – выполнение движений в пространстве, которые требуют ориентировки в «пространственном поле», то есть окружающей среде.

- Теменно-премоторный – целенаправленные, смысловые движения и манипуляции с объектами, требующие познания о свойствах объекта.

- Высший кортикальный – письмо и речь.

Вводная часть

Экзаменационные вопросы:

1.17. Мозжечок: анатомия, физиология, симптомы поражения.

1.21. Стриопаллидарная система: анатомия, физиология, симптомы поражения.

2.19. Болезнь Паркинсона: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.

2. Исследование мышечного тонуса и оценка двигательных нарушений у больного

6. Исследование стато-локомоторных функций

Анатомо-физиологические особенности мозжечка

Мозжечок расположен на дорсальной поверхности ствола мозга, соединен с ним 3 парами ножек, действует вместе с корой больших полушарий, экстрапирамидной системой при взаимодействии с афферентными и эфферентными путями и обеспечивает равновесие тела, стабилизацию центра тяжести, согласованность деятельности мышц, точность целенаправленных движений.

1. Принципиальное строение мозжечка и его связей:

- В каждое полушарие мозжечка поступает информация от гомолатеральной половины тела,

- Кора головного мозга контралатерально связана с корой мозжечка и спинным мозгом,

- Основной поток афферентной информации проходит через нижние и средние ножки (исключение - путь Говерса), эфферентной информации – через верхние ножки (исключение - мозжечково-бульбарный путь),

- Вся афферентная информация поступает сначала в клетки коры мозжечка (3 слоя – молекулярный, клеток Пуркинье, зернистый), а затем на собственные ядра мозжечка.

2. Составные части:

- Архицеребеллум (вестибулоцеребеллум, флокконодулярная доля) - вестибулярный путь:

1) вестибулярное ядро Бехтерева (тело II нейрона) – нижние ножки мозжечка –

2) кора архицеребеллума (тело III нейрона) –

3) nucleus fastigii (тело IV нейрона) своей стороны –

4) нижние ножки мозжечка – мозжечково-бульбарный тракт к ядрам своей стороны + дугообразный пучок Рассела к ядрам другой стороны (окружает контрлатеральную верхнюю ножку) –

5) вестибулярные ядра Дейтерса (тело V нейрона) – вестибулоспинальный путь.

- Палеоцеребеллум (спиноцеребеллум, передняя доля) - пути мозжечковой проприорецепции:

1) проприорецептор - спинномозговой узел (тело I нейрона) - задние корешки спинного мозга –

- путь Флексига (задний) - основание задних рогов спинного мозга [ ядро Кларка ] (тело II нейрона, tractus spinocerebellaris dorsalis) - боковые канатики спинного мозга гомолатерально - нижние ножки мозжечка –>

- путь Говерса (передний) - область интермедиальных клеток задних рогов спинного мозга [7-8 пластина] (тело II нейрона, tractus spinocerebellaris ventralis) - первый перекрест - боковые канатики спинного мозга контралатерально - второй перекрест в мозговом парусе - верхние ножки мозжечка –>

2) кора палеоцеребеллума (тело III нейрона) –

3) nucl.globosus et emboliformis (шаровидное и пробковидное ядра,тело IV нейрона) – верхние ножки мозжечка – перекрест Вернекинга –

4) контрлатеральное красное ядро (тело V нейрона) - перекрест Фореля – руброспинальный путь своей стороны.

- Неоцеребеллум (понтоцеребеллум, задняя доля) - пути от коры больших полушарий:

1) кора больших полушарий мозга –

- лобно-мосто-мозжечковый путь - передние отделы верхней и средней лобной извилины (тело I нейрона) – сentrum semiovale – передняя ножка внутренней капсулы – внутренние отделы основания ножек мозга –>

- затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь - задне-нижние отделы теменных и височных долей (тело I нейрона) – задние отделы задней ножки внутренней капсулы – наружный отдел основания ножек мозга –>

2) ядра моста своей стороны (тело II нейрона) – перекрест – средние ножки мозжечка –

3) кора неоцеребеллума (тело III нейрона) –

4) nucl.dentatus (тело IV нейрона, зубчатое ядро) –

5а) денторуброспинальный путь – верхние ножки мозжечка – перекрест Вернекинга для волокон лобного пучка (!) – контрлатеральное красное ядро (тело V нейрона) – перекрест Фореля для волокон лобного пучка (!) – руброспинальный путь своей стороны.

5б) дентоталамический путь – верхние ножки мозжечка – перекрест в переднем мозговом парусе - заднее вентральное оральное ядро таламуса (тело V нейрона)

3. Ножки мозжечка:

- Верхняя:

афферентный – 1) передний спиномозжечковый путь (Говерса),

эфферентные – 2) денторубральный путь, 3) дентоталамический путь, 4) к РФ.

- Средняя:

афферентный – 1) понтоцеребеллярные тракты.

- Нижняя:

афферентные – 1) вестибуломозжечковый, 2) оливомозжечковый (от контрлатеральной нижней оливы), 3) задний спиномозжечковый путь (Флексига), 4) от РФ,

эфферентный – 5) мозжечково-бульбарный путь (от ядра шатра к вестибулярным ядрам).

Методы исследования

- Статическая координация (патология – статическая атаксия):

1) Проба Ромберга (пациент стоит со сдвинутыми ногами и вытянутыми вперед руками) с вариантами усложнения: закрытие глаз (усиление неустойчивости при сенситивной атаксии), запрокидывание и наклоны головы (проба Сарбо – усиление неустойчивости при вестибулярной атаксии), «поза канатоходца» (стопы на одной линии – выявление легких расстройств).

2) прием Грахе - исследуемого усаживают с закрытыми глазами, сомкнутыми ногами на край стула с запрокинутой назад головой и предлагают ему встать

- Динамическая координация - пробы проводятся с открытыми и закрытыми глазами (патология – динамическая атаксия):

1) Пальценосовая проба (попадание кончиком указательного пальца пациента в кончик носа пациента) – при патологии: гиперметрия, интенционный тремор (дрожание при выполнении действия);

2) Указательная проба (попадание кончиком указательного пальца в молоточек) – при патологии: гиперметрия, интенционный тремор;

3) Проба Шильдера (пациент вытягивает руки горизонтально вперед и закрывает глаза, исследующий поднимает руку пациента вверх и просит его вернуть ее обратно на горизонтальный уровень) – при патологии: гиперметрия;

4) Пяточноколенная проба (лежа на спине, пациент поднимает ногу вверх, затем ставит пятку этой ноги на колено противоположной и скользит ею вниз по голени) – при патологии: гиперметрия, интенционный тремор;

5) Пронаторная проба – проба на диадохокинез (быстрое чередование пронации и супинации кистей рук) – при патологии: адиадохокинез (несимметричное выполнение действия)

6) Симптом Стюарта-Холмса - "обратного толчка" (рука пациента согнута в локте так, чтобы кулак располагался на уровне груди на расстоянии около 7-10 см от нее, пациента просят активно сопротивляться врачу, тянущему руку на себя, при этом врач внезапно отпускает руку – в норме кулак не должен ударить в грудь пациента)

- Пробы на асинергию:

1) мозжечковый с-м Бабинского (не может сесть из положения лежа на спине без помощи рук);

- Оценка почерка (патология – мегалография – резкое увеличение почерка),

- Оценка речи (патология - скандированной речь [толчкообразное произнесение звуков]).

Синдромы поражения мозжечка

1. Флокконодулярный синдром:

- астазия-абазия: статическая атаксия преобладает над атактической походкой (с широко расставленными ногами),

- центральный нистагм,

2. Синдром палеоцеребеллума:

- астазия-абазия: атактическая походка (с широко расставленными ногами) преобладает над статической атаксией (умеренная)

3. Синдром поражения неоцеребеллума:

- динамическая атаксия (гиперметрия, интенционный тремор, адиадохокинез),

- асинергия, мегалография, скандированная речь.

- атактическая походка с отклонением в сторону поражения,

- диффузная мышечная гипотония