Дефекты оказания медицинской помощи — врачебные (медицинские) ошибки

Под дефектами оказания медицинской помощи понимают ее некачественное оказание, заключающееся в ошибках диа­гностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья больного. Эти дефекты могут быть причи­ной смерти, способствовать или влиять на наступление смер­тельного исхода.

Верификация врачебных ошибок, их анализ у секционного стола, а также на заседаниях лечебно-контрольных комиссий и клинико-анатомических конференций способствует разработке и внедрению действенных мер по их недопущению. Среди вра­чебных ошибок принято выделять диагностические, связанные с лечебными мероприятиями; организационные, связанные с

проведением профилактических мероприятий; ошибки в веде­нии медицинской документации; ошибки, связанные с поведе­нием медицинского персонала в лечебном учреждении.

Важное место в клинико-анатомическом анализе занимает сопоставление клинического и патологоанатомического диа­гнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики. Причем эти сопоставления должны проводиться на многофак­торной основе — по всем рубрикам диагнозов с установлени­ем причин и условий формирования дефектов диагностики, их влияния на лечебную тактику и исход заболевания. При сли­чении диагнозов используют следующие категории оценок: совпадение клинического и патологоанатомического диагно­зов по основному заболеванию; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболева­нию; расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, су­щественно изменившим течение заболевания или имеющих характер причины смерти (эта оценка вводится при совпаде­нии диагнозов по основному заболеванию); расхождение диа­гнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям (эта оценка вводится при совпадении диагнозов по основному за­болеванию и его важнейшим осложнениям).

Среди ошибок клинической диагностики особое внимание обычно акцентируется на расхождении диагнозов по основно­му заболеванию. В крупных многопрофильных клинических больницах Москвы частота расхождения диагнозов по основ­ному заболеванию в 1995—1999 гг. была равна 16,3—17,4 %.

К расхождению клинического и патологоанатомического диа­гнозов по основному заболеванию относятся несовпадения диа­гнозов: по нозологическому принципу; по этиологии патологи­ческого процесса; по локализации поражения (в том числе при отсутствии в заключительном клиническом диагнозе указаний на топику процесса). К категории расхождения диагнозов по ос­новному заболеванию относятся также следующие случаи: оши­бочная трактовка основного заболевания в качестве сопутствую­щего, при этом главные лечебные мероприятия направлены на заболевание, неправильно оцененное как основное; нераспо­знавание одного из заболеваний, входящих в состав основного комбинированного заболевания (фонового, сочетанного, кон­курирующего, включая ятрогении). Такой же подход должен со­блюдаться и при невыявлении одной из нозологических единиц, включенных патологоанатомом в ассоциацию или семейство бо­лезней при мультикаузальном генезе смерти.

После установления факта расхождения диагнозов по ос­новному заболеванию необходимо выяснить причину и опре­делить категорию расхождения диагнозов. Источники и при­чины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выби­рает для учета лишь одну причину. Объективные причины:

кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной патологии клинический диагноз должен быть уста­новлен незамедлительно, в остальных случаях — не позже пер­вых 3 сут); трудность или невозможность обследования боль­ного из-за тяжести его состояния; атипичность развития и те­чения процесса, недостаточная изученность заболевания, а также его редкость; недостаточность материально-техничес­кой базы лечебно-профилактического учреждения.

Субъективные причины обусловлены неудовлетворительным уровнем подготовки и квалификации лечащего врача. К ним следует отнести неполноценное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.д.); неправильную интерпретацию клинических данных; недооценку или переоценку результатов лабораторных, рентгенологических, цитологических и других лабораторно-инструментальных методов исследования; пере­оценку заключения консультантов; неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки); про­чие субъективные причины (предвзятное отношение к больному и т.д.). По данным современной литературы, удельный вес слу­чаев, при которых регистрируют субъективные причины рас­хождения диагнозов по основному заболеванию, составляет в группе дефектов диагностики 48—52 %.

Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.83 г. № 375 и с тех пор не менялись. К I категории следует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом уч­реждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в прием­ном отделении и т.д.). Ко II категории следует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечеб­ном учреждении в связи с недостатками в обследовании больно­го (отсутствие необходимых и доступных исследований); при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обяза­тельно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, од­нако правильный диагноз мог и должен был быть установлен. К III категории относят случаи, при которых неправильная диа­гностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Приводим следующее наблюдение.

Мальчик в возрасте 2 лет и 2 мес находился в стационаре в течение 28 дней с симптомами вторичной экссудативной энтеропатии. С шестимесячного возраста отставал в массе тела, периодически ис­пытывал боли в животе, рвоту, жидкий стул. В тяжелом состоянии госпитализирован для исключения болезни Гиршспрунга. Живот вздут, венозная сеть передней брюшной стенки расширена, отеки на

ногах. В последние дни жизни регистрировались напряжение перед­ней брюшной стенки, лейкоцитоз в периферической крови, симпто­мы острой почечной недостаточности. При повторных консультаци­ях хирурга «острый живот» был исключен.

Заключительный клинический диагноз — основное заболевание: синдром мальабсорбции, экссудативная энтеропатия, гипотрофия.

Осложнения: динамическая кишечная непроходимость. Острая почечная недостаточность, преренальная, олигоанурическая фаза.

Сопутствующие заболевания: рахит II, остаточные явления. Дефи­цитная анемия смешанной этиологии.

Патологоанатомический диагноз — основное заболевание II класс, рубрика D18.1 (МКБ-10). Гигантская кистозная врожденная лимфангиома корня брыжейки тонкой кишки, синдром вторичной экссудативной энтеропатии — гипотрофия, жировая дистрофия пе­чени, хроническая необструктивная тубулопагия, акцидентная трансформация вилочковой железы, IV—V фаза.

Осложнения: заворот тонкой кишки на 360° вокруг опухоли, гангре­на тощей кишки, разлитой фибринозно-геморрагический перитонит.

Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерт'и»:

I. а) разлитой фибринозно-геморрагический перитонит

б) заворот тонкой кишки вокруг опухоли

в) гигантская лимфангиома брыжейки тонкой кишки (МКБ-10 —
D18.1)

г) —
И. —

Результаты сличения диагнозов: расхождение диагнозов по основ­ному заболеванию III категории. Причина расхождения — переоцен­ка заключения консультанта-хирурга.

В секционных наблюдениях, где имело место совпадение диагнозов по основному заболеванию, следует проводить также сличение диагнозов по важнейшим смертельным ос­ложнениям. При этом представляется целесообразным в слу­чаях нераспознанных важнейших осложнений трактовать дан­ные наблюдения как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при со­впадении диагнозов основного заболевания. Такой подход представляется оправданным в связи с тем, что именно ослож­нения во многих случаях (при условии их нераспознавания и непринятия соответствующих мер) обусловливают наступле­ние смертельного исхода. Целесообразно установить также ка­тегорию (I—III) и причину расхождения диагнозов по ослож­нениям основного заболевания.

Частота распознавания сопутствующих заболеваний в свою очередь в значительной степени отражает тщательность обсле­дования больного и диагностические возможности лечебно-профилактического учреждения. В связи с этим термин «рас­хождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболева­ниям» представляется более правомерным, чем обычно при-

нятое в практике «нераспознанное сопутствующее заболева­ние при совпадении диагнозов по основному заболеванию».

Патологоанатом при клинико-анатомических сопоставле­ниях учитывает и другие дефекты диагностики и лечения: за­поздалую клиническую диагностику основного заболевания; запоздалую клиническую диагностику тяжелого осложнения; позднюю госпитализацию, повлиявшую на течение заболева­ния; при смерти дома — отсутствие или дефекты диспансерно­го поликлинического наблюдения.

Сличение всех рубрик клинического и патологоанатомичес-кого диагнозов должно проводиться при участии лечащего врача или заведующего отделением, как правило, тотчас после исследования трупа. Однако окончательный вариант клинико-анатомического сопоставления проводится патологоанатомом после оформления патологоанатомического диагноза с учетом результатов микроскопического и других специальных мето­дов исследования.

Особо следует остановиться на диагностике и клинико-мор-фологическом анализе ятрогенной патологии. Эти вопросы сложны, требуют большой ответственности, что предопреде­ляет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятроге-нии как у секционного стола, так и в рамках комиссии по изу­чению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольной ко­миссии (ЛКК) и на клинико-анатомической конференции. Нужно учесть, что в основе генеза ятрогений нередко (до 60 %), но не всегда лежит врачебная ошибка.

В последние годы при анализе профиля и танатологической оценке ятрогений их принято делить на три группы — катего­рии (Положение о регистрации ятрогенных осложнений — инструктивное письмо Комитета по здравоохранению Адми­нистрации Санкт-Петербурга от 2.03.99 г.):

• ятрогений I категории — патологические процессы, реак­ции, не связанные патогенетически с основным заболева­нием или его осложнением и не играющие существенной роли в танатогенезе; они занимают в диагнозе место со­путствующего заболевания;

• ятрогений II категории — патологические процессы и ос­ложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным и правильно выполнен­ным показаниям; развитие их связано с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного, они не находятся в прямой патогенетической связи с основ­ным заболеванием, но не всегда могут быть отграничены от его осложнений. В патологоанатомическом диагнозе ятрогений занимают второе место в комбинированном ос­новном заболевании;

• ятрогении III категории — патологические процессы, не­обычные реакции, в том числе обусловленные неадекват­ными, ошибочными или неправильными медицинскими действиями, явившиеся причиной летального исхода; в диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание).

Приводим примеры клинико-морфологического анализа ят-рогенных заболеваний.

Пример 1. Девочка в возрасте 11 мес поступила в стационар через сутки после начала заболевания с симптомами нейротоксикоза. Заболела остро — сухой кашель, одышка, высокая температура тела, частый жидкий стул. В связи с утяжелением состояния 21.06.98 г. в 22 ч больной проведена катетеризация правой подключичной вены и начата инфузионная терапия. Однако состояние ребенка продолжало ухудшаться, нарастала сердечная и дыхательная недостаточность. 22.06.98 г. в 1 ч 30 мин наступила смерть в связи с остановкой сердца.

Заключительный клинический диагноз: острая респираторная ви­русная инфекция. Нейротоксикоз III степени. Отек головного мозга.

При патологоанатомическом исследовании трупа установлено, что полихлорвиниловый катетер из правой подключичной вены прони­кал в правое предсердие, перфорировал его стенку, а кончик катетера выступал в перикардиальную полость. В ней обнаружено до 120 мл прозрачной, с легким геморрагическим оттенком жидкости (перели­вали глюкозосолевые растворы).

Патологоанатомический диагноз: комбинированное основное за­болевание. Основное заболевание: XIX класс, рубрика Т81.2, допол­нительный код Y60.1 (МК.Б-10). Перфорация стенки правого пред­сердия внутрисосудистым концом катетера при пункции и катетери­зации правой подключичной вены.

Фоновое заболевание: парагриппозная пневмония — парагрипп второго серотипа по результатам посмертного иммунофлюоресцент-ного исследования: катаральный трахеобронхит, двусторонняя межу­точная пневмония, преимущественно гигантоклеточная.

Осложнения: тампонада перикардиальной полости инфузионной жидкостью. Гидромедиастинум, отек легких и головного мозга.

Непосредственная причина смерти: тампонада перикардиальной полости инфузионной жидкостью с остановкой сердца.

Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти».

I. а) тампонада перикардиальной полости инфузионной жидкостью
б) перфорация стенки правого желудочка сердца при катетериза­
ции подключичной вены (Т81.2)

в) —

г) случайная перфорация стенки сердца при катетеризации под­
ключичной вены и проведении инфузии (Y60.1).

II. Парагриппозная пневмония.

Заключение: развитие описанной ятрогении связано как с техни­ческими трудностями выполнения пункции и катетеризации под-

ключичной вены у детей до года, так и с недоучетом возрастных ана­томических особенностей. Небольшое расстояние от места пункции вены до правого предсердия в указанной возрастной группе обуслов­ливает высокую опасность проникновения катетера в правое пред­сердие и перфорации его стенки при отсутствии контроля за длиной внутренней части катетера. Клинико-анатомический анализ в приве­денном наблюдении показал также, что наряду с отмеченными выше моментами имели место недостаточный контроль за состоянием ре­бенка при проведении инфузионной терапии и неправильная оценка клинических проявлений нарастающей тампонады перикардиальной полости переливаемыми растворами, что привело как к развитию ят-рогенной патологии, так и нераспознаванию ее при жизни больной. Учитывая, что ведущим звеном в формировании ятрогенной второй болезни в приведенном наблюдении была перфорация стенки пред­сердия катетером, целесообразно именно это осложнение катетери­зации подключичной вены считать первоначальной причиной смер­ти, т.е. основным заболеванием. При построении патологоанатоми-ческого диагноза (использование структуры одного из вариантов комбинированного основного заболевания) были приняты во внима­ние клинико-анатомические данные о фоновом заболевании острой стадии вирусной инфекции.

В приведенном случае имеет место расхождение диагнозов по основному заболеванию III категории, причина расхожде­ния — неправильная интерпретация клинических данных. Ят-рогению с учетом ее характера и танатологической роли следу­ет отнести к III группе (категории).

Пример 2. Девочке в возрасте 1 мес 10 дней произведена пило-ромиотомия по поводу врожденного пилоростеноза. Через неделю после операции состояние резко ухудшилось — появились резкая одышка и цианоз. Проведены пункция и катетеризация подключич­ных вен с последующей интенсивной инфузионной терапией. Одна­ко состояние девочки продолжало ухудшаться, развились синдром верхней полой вены и сепсис. Смерть наступила в возрасте 1 мес 26 дней при явлениях дыхательной и сердечной недостаточности.

Заключительный клинический диагноз: сепсис, септикопиемичес-кая форма. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Дыхатель­ная недостаточность III—IV степени. Тромбофлебит подключичных вен. Состояние после операции пилоротомии (дата).

Патологоанатомический диагноз: полипатия (ассоциация болез­ней и состояний): XIX класс, рубрика Т80.2, или XX класс, дополни­тельный код Y84.8 (МК.Б-10). Прогрессирующий гнойный тромбо­флебит подключичных и верхней полой вен в связи с катетеризацией подключичных вен и последующими инфузиями. Респираторно-син-цитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом. Врожден­ный пилоростеноз, операция пилоротомии (дата).

Осложнения: септикопиемия (бактериологически из легких и се­лезенки высеяны стафилококк и кишечная палочка): множественные метастатические абсцессы в легких. Синдром верхней полой вены: отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса. Отек головного мозга и мозговых оболочек.

Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти»:

I. а) отек головного мозга и мозговых оболочек;

б) сепсис;

в) гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен
(Т80.2);

г) катетеризация подключичных вен с последующей инфузией
(Y84.8).

II. Врожденный пилоростеноз, пилоротомия (дата). Респираторно-
синцитиальный бронхиолит.

Заключение: анализ клинических и патологоанатомических дан­ных позволил в приведенном наблюдении трактовать сепсис не как основное заболевание, а как осложнение прогрессирующего гнойно­го тромбофлебита катетеризированных подключичных вен, сыграв­шего роль первичного септического очага, т.е. первоначальной при­чины смерти. В связи с этим шифровка наблюдения проведена по рубрике Т80.2, включающей инфекции, связанные с инфузией. До­полнительный код Y84.8 использован для установления причины ят-рогении. Состояния, обусловившие необходимость проведения ин­тенсивной терапии (пилоростеноз, респираторно-синцитиальный бронхиолит), также включены нами в разряд основных заболеваний (2-е и 3-е места в полипатии).

Результаты сличения диагнозов — расхождение диагнозов по ос­новному заболеванию II категории. Причина расхождения — непра­вильное оформление заключительного клинического диагноза: нару­шение ведущих принципов его формулирования привело к хаотич­ности и аморфности клинического заключения (логическая ошибка). Ятрогенная патология отнесена по классификационной схеме, ис­пользуемой патологоанатомами Санкт-Петербурга, к III категории.

Особо следует остановиться на конструкции диагноза и клинико-морфологических сопоставлений в случаях смерти после хирургических вмешательств. В связи с этим обращает на себя внимание часто используемый в практике термин «со­стояние после такой-то операции». Правомочность этого тер­мина весьма сомнительна из-за отсутствия в ней какого-либо смысла. Без достаточной конкретизации патологических про­цессов, по поводу которых проводилось вмешательство, при­чин и осложнений, понятие «состояние после операции» не поддается никакой шифровке и кодировке, следовательно, ли­шено всякого смысла. Выше указывалось, что заключитель­ный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть максимально достоверными, информативными, полны­ми. При хирургической патологии, особенно ургентной, стро­го обязательно указывается день и час любого оперативного пособия, его объем, при необходимости технические особен­ности, вид анестезиологического пособия, время и объем реа­нимационных мероприятий. В клинико-патологоанатомичес-ком эпикризе в этих случаях следует максимально точно отра­зить срок от начала болезни (острого хирургического состоя-

ния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационно­го осложнения, своевременность принятия мер по его устра­нению, их полноту и адекватность, индивидуальные особен­ности, создавшие сложности при оперативном вмешательстве.

При аналитико-синтетическом подходе к многофакторным, сложным явлениям, которыми, как правило, представляются случаи смерти после хирургических вмешательств, целесооб­разно, прежде всего с учетом роли операции в пато- и танато-генезе, выделять две группы наблюдений. Конструкция диа­гнозов в каждой из этих групп существенно отличается.

I группа — смерть связана с прогрессированием заболевания или его осложнения, а хирургическое вмешательство, выпол­ненное по их поводу, не имело собственных, патогенетически связанных с ним осложнений, а лишь изменило «лицо», клини-ко-анатомическую характеристику курируемой болезни, т.е. в таких случаях речь идет лишь о возможном индуцированном па-томорфозе, точнее нозоморфозе, заболевания. В этой группе диагноз строится по классическим образцам, наименование же операции с указанием ее даты вводится в раздел основного забо­левания или его осложнения, соответственно во II раздел пункта 18 медицинского свидетельства. Например:

Патологоанатомический диагноз — основное заболевание. X класс, рубрика К81.0 (МКБ-10). Острый флегмонозно-яз-венный холецистит, холецистэктомия — дата (см. описание операционного материала за № от — дата).

Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность: жиро-белковая дистрофия, дискомплексация гепатоцитов, желтуха (билирубин крови...), желчный нефроз, двусторонняя гипоста-тическая серозно-гнойная мелкоочаговая пневмония.

Непосредственная причина смерти: печеночно-почечная недостаточность. В пункте 18 «Медицинского свидетельства о смерти» записывается:

I. а) печеночно-почечная недостаточность

б) острый флегмонозно-язвенный холецистит (К81.0)

в) —

г) —

II. Операция — холецистэктомия (дата).

В заключительном клиническом и клинико-патологоанато-мическом эпикризах указывается, что больная в возрасте (...), страдавшая острым флегмонозно-язвенным бескаменным хо­лециститом, поступила в стационар с признаками прогресси­рующей гепаторенальной недостаточности. При этом отмеча­ется, что поступление в стационар произошло на такой-то день от начала болезни, а оперативное вмешательство прове­дено через... часов после поступления в приемное отделение, документируется танатогенез, обсуждается возможное влия­ние оперативных пособий на течение болезни. В подобных

случаях эпикриз обычно завершается заключением: несмотря на проводившееся лечение, смерть наступила от прогресси­рующей печеночно-почечной недостаточности, осложнившей острый бескаменный холецистит.

II группа — оперативное вмешательство как таковое или один из его эпизодов повлекли за собой развитие осложнений, непо­средственно не связанных с заболеванием, по поводу которого оперирована больная. В этих случаях развивается новая — ятро-генная — болезнь. Структура диагноза становится более слож­ной, а место в диагнозе курируемой и ятрогенной патологии оп­ределяется их тяжестью и значимостью в танатогенезе.

В этом плане рассмотрим варианты структуры диагноза при послеоперационном перитоните как одной из наиболее частых ятрогений.

В МКБ-10 послеоперационный перитонит включен в XIX класс, рубрика Т81.4 — «Инфекции, связанные с процедурой, не классифицированные в других рубриках». Соответственно с учетом причин перитонита он может быть зашифрован по рубрикам XX класса Y60—69 — по характеру случайного нане­сения вреда больному при выполнении терапевтических и хи­рургических вмешательств или рубриками — Y83—84, в кото­рые включены хирургические и другие медицинские процеду­ры как причины анормальной реакции или позднего осложне­ния без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения.

Большинство исследователей считают, что послеоперацион­ные перитониты в значительной степени обусловлены такти­ческими ошибками и техническими погрешностями, допуска­емыми хирургами во время оперативных вмешательств.

Приводим наши наблюдения.

Пример 1. Больной 34 лет оперирован по поводу низкой кал-лезной язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующеи в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку. Произве­дены резекция Уг желудка по Гофмейстеру—Финстереру и селектив­ная ваготомия. Через 4 дня проведена релапаротомия, во время кото­рой обнаружены разлитой желчный перитонит в связи с несостоя­тельностью швов культи двенадцатиперстной кишки. Подпеченочное пространство после осушения брюшной полости дренировано рези­новой трубкой, произведена также отграничивающая тампонада. Смерть через 2 мес от перитонита и истощения, двусторонней слив­ной гипостатической пневмонии.

Патологоанатомический диагноз: комбинированное основное за­болевание. Основное заболевание: XIX класс, рубрика Т81.2, или XX класс, дополнительный код Y83.6 (МКБ-10). Послеоперационный разлитой гнойный перитонит вследствие недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки (операция — лапаротомия, резек­ция ^х/г желудка по Гофмейстеру—Финстереру, селективная вагото­мия — дата).

Фоновое заболевание: язвенная болезнь, пенетрирующая язва две­надцатиперстной кишки.

Осложнения: истощение, двусторонняя сливная фибринозно-гной-ная пневмония с преимущественным поражением VIII—X сегментов.

Непосредственная причина смерти: двусторонняя сливная пнев­мония.

Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве:

I. а) двусторонняя сливная пневмония

б) послеоперационный разлитой гнойный перитонит вследствие
недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки
(Т81.2-МКБ-10).

в) —

г) операция — резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру
(Y83.6-MKB-10).

II. Язвенная болезнь, пенетрирующая язва двенадцатиперстной
кишки.

Заключение: это наблюдение шифруется по рубрике Y83 — «Хи­рургическая операция и другие хирургические процедуры как причи­на анормальной реакции или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда больному при их выполнении». Ис­пользуется также подрубрика «удаление другого органа (частичное или полное)». Как указывалось выше, в статистике смертности при определении первоначальной причины смерти предпочтение отдает­ся рубрике XX класса. Принимая во внимание характер развившейся патологии лечения, приведенный случай может быть отнесен в руб­рику Т81.4 XIX класса болезней «Инфекция, связанная с процеду­рой, не классифицированная в других рубриках, в том числе абсцесс внутрибрюшной и т.д.».

В случаях, при которых в основе послеоперационного пери­тонита лежат хирургические ошибки типа случайного пореза, прокола, прободения, лигирования сосуда или случайного ос­тавления инородного тела, первоначальной причиной смерти необходимо считать эти действия, а развивающийся в связи с ними перитонит оцениваться как осложнение.

Пример 2. Больной 29 лет поступил в хирургическое отделение в плановом порядке по поводу левосторонней скользящей паховой грыжи. Во время грыжесечения была ранена стенка сигмовидной ободочной кишки со вскрытием ее просвета. Рана кишки послойно ушита, проведена пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому. Через 7 дней выявлены несостоятельность швов сигмовидной обо­дочной кишки в зоне ранения, каловый перитонит, нагноение за-брюшинной гематомы слева. В последующем присоединились право­сторонняя абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит. Проводи­лось оперативное лечение послеоперационных осложнений (лапаро-томия, дренирование забрюшинной гематомы, брюшной полости; релапаротомия, трансверзостомия, ревизия органов брюшной полос­ти с ушиванием тонкокишечных свищей; торакоцентез, дренирова­ние правой плевральной полости), массивная антибиотикотерапия. Смерть наступила через 2,5 мес после первой операции при явлениях прогрессирующего истощения и сепсиса.

Патологоанатомический диагноз — основное заболевание: XIX класс, рубрика Т88.8, или XX класс, дополнительный код Y60.0 (МКБ-10). Случайное ранение сигмовидной ободочной кишки со вскрытием ее просвета при грыжесечении, ушивание раны кишки (дата).

Осложнения: несостоятельность швов, наложенных в зоне по­вреждения кишки, каловый перитонит, гнойное расплавление за-брюшинной клетчатки (операции — релапаротомия, дренирование брюшной полости), множественные межкишечные абсцессы с фор­мированием трех тонкокишечных свищей; эмпиема плевры справа. Септикопиемия — септическая гиперплазия селезенки, метастати­ческие гнойники в легких, миокарде, почках. Истощение.

Непосредственная причина смерти: септикопиемия.

Сопутствующие заболевания: левосторонняя скользящая паховая грыжа.

Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве:

I. а) сепсис

б) послеоперационный разлитой каловый перитонит (XIX класс,
рубрика Т88.8 - МКБ-10).

в) —

г) случайное ранение сигмовидной ободочной кишки со вскры­
тием ее просвета при грыжесечении (дата) — XX класс МКБ-
10, рубрика Y60.0.

II. Левосторонняя скользящая паховая грыжа.

Заключение: клинико-анатомический анализ показал, что в при­веденном наблюдении имело место случайное нанесение вреда боль­ному в ходе плановой хирургической операции, что привело к разви­тию послеоперационного перитонита. Поэтому с учетом причины ятро-генной патологии для шифровки использована рубрика Y60.0 — «Случайный разрез при выполнении хирургической операции», а для шифровки характера индуцированной патологии — рубрика XIX класса Т88.8 «Другие уточненные осложнения хирургических операций».

В сложной диагностической и экспертной работе патолого­анатома, как и в деятельности врача любой специальности, возможны ошибки. Они верифицируются при повторной па-тологоанатомической экспертизе, при коллегиальном обсуж­дении конкретных случаев на заседаниях КИЛИ, ЛКК, на клинико-анатомических конференциях.

Ошибки и дефекты работы патологоанатома могут быть обусловлены также как объективными, так и субъективными причинами. К объективным причинам следует отнести невоз­можность произвести полное и детальное вскрытие трупа; от­сутствие возможности произвести микроскопические, бак­териологические и другие специальные методы исследования; отсутствие необходимых данных для раскрытия сущности за­болевания, танатогенеза данных клинического и параклини­ческого обследования больного.

К субъективным причинам ошибок прозектора относят не­высокую квалификацию производящего вскрытие прозектора

в вопросах своей специальности и смежных дисциплинах, а также переоценку своих знаний; поспешность, недостаточ­ное внимание и бессистемность при вскрытии; отсутствие дополнительных исследований (цитологических, микроско­пических, бактериологических и др.), когда они доступны для выполнения; недоучет клинических данных, а также их некри­тическое восприятие, переоценка патологоанатомических дан­ных и стремление «подогнать» их к клиническому диагнозу.

8.2. Использование материалов патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений

О таком использовании речь идет в приложении № 15 к приказу от 15.04.94 г. № 182 Главного медицинского управле­ния Правительства Москвы, при этом подчеркивается:

• необходимость и целесообразность применения материа­лов патологоанатомических исследований в качестве кри­териев оценки деятельности лечебных учреждений бази­руются на статусе патологоанатомической службы, на ко­торую возложены функции экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса, а также на особен­ностях анализа патологоанатомических материалов;

• достоверность и объективность патологоанатомических материалов и заключений, которые могут быть использо­ваны в качестве оценочных критериев, обеспечиваются коллегиальным анализом летальных исходов на всех его этапах: непосредственно у секционного стола, при обсуж­дении всех случаев летального исхода на заседаниях КИЛИ, при углубленном изучении наиболее сложных и спорных случаев на заседаниях ЛКК, клинико-анатоми-ческих конференциях;

• разработанный коэффициент «объективизации анализа причин ошибок диагностики» (соотношение суммы при­чин ошибок прижизненной диагностики, порожденных объективными причинами в данном лечебном учрежде­нии, с суммой ошибок диагностики, связанных с субъек­тивными причинами дефектов лечебно-диагностического процесса в этом учреждении) не зависит ни от профиля лечебного учреждения, ни от количества анализируемых наблюдений. Это позволяет использовать данный коэф­фициент для оценки качества работы не только любого лечебного учреждения, но и отдельно взятого врача любой профессии, что особенно важно в условиях перехода на новые принципы оплаты труда и страховой медицины.

В связи с этим в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений рекомендуется учитывать следующее.

1. Оценка деятельности стационаров:

• соблюдение правил изъятия и направления на патомор-фологическое исследование биопсийных и операционных материалов, последов;

• соблюдение положений, изложенных в приказе Минздра­ва России «О проведении патологоанатомических вскры­тий»;

• дифференцированный показатель частоты ошибок при­жизненной диагностики основного заболевания: суммар­ный процент расхождений клинического и патологоана-томического диагнозов, их распределение по причинам и категориям ошибок, коэффициент объективизации оцен­ки ошибок прижизненной диагностики;

• своевременность диагностирования основного заболева­ния и адекватность его лечения;

• частоту (в процентах) ошибок жизненно опасных ослож­нений основного заболевания с учетом их причины и аде­кватности лечения;

• частоту (в процентах) ошибок диагностики важнейших сопутствующих заболеваний;

• частоту жизненно опасных осложнений диагностических и лечебных процедур (ятрогений), выявленных при пато-логоанатомическом исследовании, своевременность их диагностирования, адекватность лечения;

• результаты анализа диагностики и лечения ургентных за­болеваний и патологических состояний;

• количество заседаний КИЛИ, ЛКК, посвященных анали­зу летальных исходов, клинико-анатомических конферен­ций, количество проанализированных на них случаев ле­тального исхода, качество и информативность их доку­ментации, меры, принятые на основании материалов этих разборов.

2. Оценка деятельности поликлиник и других лечебных уч­
реждений догоспитального этапа.

• соблюдение правил изъятия и направления на патомор-фологическое исследование биопсийных и операционных материалов;

• результаты патологоанатомического исследования боль­ных, умерших дома на территории, обслуживаемой дан­ным лечебным учреждением;

• результаты анализа ошибок прижизненной диагностики, выявленных при патологоанатомическом исследовании в стационарах в тех случаях, где ведущей причиной диа­гностической ошибки послужили дефекты работы данно­го догоспитального лечебного учреждения;

• случаи несвоевременной диагностики и госпитализации больных, особенно с ургентными и онкологическими за­болеваниями, выявленные при патологоанатомическом исследовании умерших в стационарах, если они связаны с недостатками деятельности данного догоспитального ле­чебного учреждения;

• количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомичес-ких конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые в данном лечебном уч­реждении на основании проведенного анализа разборов.

3. При лицензировании и аккредитации лечебно-профилак­тических учреждений необходимо участие представителя пато-логоанатомической службы, назначаем<