Глава 7 порядок заполнения и выдачи медицинских документов, удостоверяющих случаи рождения и смерти

Достоверность государственного учета естественного дви­жения населения, прежде всего статистики рождений и при­чин смерти, во многом зависит от точного соблюдения правил заполнения соответствующих медицинских документов и уни­фицированной оценки состояний, заболеваний человека, при­чин и механизмов смерти. Приказом Минздрава РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании медицинской доку­ментации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-10», утверждены следующие учетные формы:

• «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/ У-98);

• «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98);

«Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98).

Руководители органов управления здравоохранением субъ­ектов Российской Федерации организуют изготовление блан­ков перечисленных учетных форм и обеспечение ими всех уч­реждений здравоохранения, независимо от их организацион­но-правовой формы, в том числе частнопрактикующих вра­чей. С учетом юридической и статистической значимости ме­дицинских документов, удостоверяющих случаи рождения и смерти, при изготовлении их бланков могут применяться раз­личные степени защиты, но обязательно впечатываются серия и номер. Серия документа — это код административно-терри­ториального объекта, утвержденного постановлением Гос­стандарта России: например, код Москвы — 45, Санкт-Петер­бурга — 80, Свердловской области — 65, Челябинской облас­ти — 75 и т.д.

Корешки медицинских свидетельств о рождении, смерти, перинатальной смерти хранятся в учреждении, выдавшем со­ответствующий документ, 5 лет после календарного года, в ко­тором выдано свидетельство.

7.1. Медицинское свидетельство о рождении

Медицинское свидетельство о рождении живого ребенка — форма № 103/у-98 выдается учреждением здравоохранения или частнопрактикующим врачом. При этом в свидетельстве и

в его корешке указывается полное наименование учреждения, где произошло рождение живого ребенка, или фамилия, имя и отчество (Ф.И.О.) частнопрактикующего врача, принявшего роды. Свидетельство заверяется печатью с указанием Ф.И.О. врача (фельдшера, акушерки), его выдавшего, и подписью этого медицинского работника. Если роды произошли в при­сутствии врача или фельдшера службы скорой медицинской помощи, свидетельство заполняется лечебным учреждением, в которое доставлены родильница и ребенок, на основании по­дробного акта, составленного врачом (фельдшером) службы скорой медицинской помощи с описанием медицинского ста­туса матери, течения родов, состояния новорожденного. Роди­тели ребенка в соответствии со статьей 16 Федерального Зако­на «Об актах гражданского состояния» должны провести реги­страцию новорожденного в загсе на основании представления «Медицинского свидетельства о рождении» не позднее чем через месяц после рождения ребенка.

Врач (фельдшер, акушерка) тщательно заполняют все 12 пунктов «Медицинского свидетельства о рождении», указывая Ф. И. О. матери, место ее постоянного жительства, дату рож­дения, семейное положение, образование, дату и место родов, пол ребенка, которым по счету он родился у матери, родился ли новорожденный при одноплодных родах, первым или вто­рым из двойни или других многоплодных родах. В корешке свидетельства, который, как указывалось выше, хранится в выдавшем его учреждении 5 лет, заполняется 23 пункта. Здесь учитываются сведения, имеющие большое значение для меди­цинского прогноза: срок беременности, масса и рост ребенка при рождении, оценка по шкале Апгар, критерии живорожде­ния, медицинские и прочие факторы риска во время беремен­ности, осложнения родов, акушерские процедуры, осложне­ния у новорожденного. Регистрируются также обнаруженные у него врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения).

7.2. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

Статистика смертности является одним из основных источ­ников медицинской информации. Во многих странах она по­зволяет получить наиболее надежные данные о здоровье насе­ления. Соблюдение принципов и правил заполнения «Меди­цинского свидетельства о перинатальной смерти» — условие для получения достоверных данных о причинах смерти насе­ления.

На Международной конференции по 6-му пересмотру Меж­дународной классификации болезней (1948) была достигнута

договоренность об использовании в первичных статистичес­ких разработках причин смерти термина «первоначальная причина смерти». Для предотвращения смерти человека необ­ходимо прервать цепь болезненных процессов путем оказания ему на определенном этапе медицинской помощи. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения состоит в том, чтобы помешать возможной причине проявить свое действие. С этой целью первоначальная причина смерти была определена как:

а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных про­цессов, непосредственно приведших к смерти, или б) обстоя­тельства несчастного случая или акта насилия, которые вызва­ли смертельную травму.

Всемирная организация здравоохранения (в МКБ-10) опре­делила, что «перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время масса плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения». Однако в России постановлением Го­сударственного комитета Российской Федерации по статисти­ке от 04.12.92 г. № 190 установлено, что «перинатальный пери­од начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного». Согласно рекомендациям ВОЗ, учреждениями здравоохране­ния осуществляется регистрация в медицинской документа­ции всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более и длину тела 25 см, независи­мо от наличия признаков жизни. Все эти случаи рождения плода и новорожденного включаются в отраслевую статистику перинатальной смерти. В отечественной же государственной статистике при расчете показателя перинатальной смертности учитываются плоды и новорожденные с массой тела 1000 г и более, длиной тела 35 см и более (срок беременности 28 нед и более).

Включение случая в государственную статистику перина­тальной смертности производится на основании зарегистри­рованного в загсе «Медицинского свидетельства о перинаталь­ной смерти» — форма № 10б-2/у-98, выданного врачом (фельдшером, акушеркой) учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом. При этом регистрация рожде­ния мертвого плода (массой 1000 г и более, длиной тела 35 см и более, при сроке беременности 28 нед и более) осуществля­ется на основе свидетельства о перинатальной смерти. «Меди­цинское свидетельство о рождении» в такой ситуации не за­полняется. Новорожденный с указанными выше биометричес­кими параметрами, умерший в течение 168 ч после рождения (т.е. на 1-й неделе жизни), должен быть зарегистрирован в загсе как родившийся живым — на основании «Медицинского свидетельства о рождении» (форма № 103/у-98), а затем как

умерший — на основании «Медицинского свидетельства о пе­ринатальной смерти» (форма № 106-2/у-98).

Смерть новорожденных, родившихся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежит регистрации в загсе в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут и более). Причем в этих случаях основанием для регистрации является «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у-98) и «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98). Обязанность заявить в загс о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни, возлагается на руководителя медицинского учрежде­ния, в котором произошли роды или в котором умер ребенок; руководителя медицинского учреждения, врач которого уста­новил факт рождения мертвого ребенка или факт смерти ре­бенка, умершего на 1-й неделе жизни.

Письменное заявление в загс города или района о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни, должно быть сделано не позднее чем через 3 дня с момента установления факта рождения мертвого ребенка или факта смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни. В больницах и других медицинских учреждениях при­казом главного врача назначается ответственное лицо с меди­цинским образованием, которому выдается постоянная (на календарный год) доверенность по регистрации случаев пери­натальной смерти. Указанное лицо после регистрации меди­цинских свидетельств получает в загсе «Свидетельство о смер­ти ребенка», которое в дальнейшем выдается родителям с ре­гистрацией выдачи в журнале под расписку.

Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на 1-й неделе жизни (патологоанатомическое вскрытие, а в ряде случаев судебно-медицинская экспертиза в этой ситуации обязательны), производит учреждение здравоохранения. При настоятельном требовании родственников произвести захоро­нение ребенка, умершего в перинатальном периоде, труп может быть выдан после регистрации учреждением здраво­охранения смерти (мертворождения) в загсе. В «Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98), заполняемом врачом (фельдшером, акушеркой), выдав­шим этот документ, с учетом рекомендаций ВОЗ записывают­ся как сведения о причинах смерти, так и идентифицирующие личность данные с указанием даты и времени смерти, а также информация о том, родился ребенок живым или мертвым, ряд медико-социальных сведений о матери, а также результаты обследования ребенка и вскрытия трупа.

«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» вы­дается с пометкой «окончательное», «предварительное», «вза­мен предварительного». Такие варианты приняты в целях обеспечения большей достоверности причин смерти и для

того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в загсе. Сви­детельство с пометкой «предварительное» вьщается лишь в части случаев вскрытия трупов патологоанатомом или судеб­но-медицинским экспертом. Такие ситуации возникают, когда для установления или уточнения причин смерти, вида смерти необходимо провести дополнительные исследования, в том числе гистологические, микробиологические, судебно-биохимические и т. д. После уточнения причин и вида смерти вьщается новое свидетельство «взамен предварительного», ко­торое пересылается непосредственно в статистическое управ­ление города, области, края, республики в срок не позднее ме­сяца после вскрытия трупа.

Пункт 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» составлен в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включает запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей не­благоприятное воздействие на плод.

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) про­изводится в 5 разделах пункта 33, обозначенных буквами от «а» до «д»:

а) основное заболевание или патологическое состояние ре­
бенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается толь­
ко одно заболевание);

б) другие заболевания или патологические состояния ребен­
ка (плода);

в) основное заболевание или патологическое состояние ма­
тери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод);

г) другие заболевания или патологические состояния мате­
ри, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод);

д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.
Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно

заболевание или состояние. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие меха­низмы смерти, не следует записывать в разделе «а», если толь­ко они не были единственным известным состоянием плода или новорожденного. Это положение относится также и к недоношенности, однако нередко «недоношенность» заносит­ся в раздел «б» пункта 33. Раздел «д» предусмотрен для конста­тации обстоятельств, которые оказали влияние на наступле­ние смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние. В этой строчке могут быть за­писаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения или, например, родоразрешение в от­сутствие лица, принимающего роды.

Кодирование причин перинатальной смерти в медицинском свидетельстве (форма № 106-2/у-98) должно соответствовать правилам, рекомендуемым ВОЗ. Так, каждое состояние, запи­санное в разделах «а», «б», «в» и «г» пункта 33 «Медицинского

свидетельства», следует кодировать отдельно. Состояния матери, оказавшие влияние на новорожденного или плод и записанные в разделах «в» и «г», необходимо кодировать рубриками РОО— Р04; эти рубрики не следует использовать для кодирования со­стояний, записанных в разделах «а» и «б». Состояния плода или новорожденного, записанные в разделе «а», можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик РОО. Однако в большинстве случаев нужно использовать рубрики РОЗ (перинатальные состо­яния) или 000—099 (врожденные аномалии). Для кодирования состояний, записанных в разделах «а» и «в», используют только по одному коду, а для кодирования состояний, записанных в разделах «б» и «г», следует употреблять столько кодов, сколько указано состояний. Раздел «д» предназначен для рассмотрения обстоятельств отдельных случаев перинатальной смерти, поэто­му запись в этом пункте обычно не нуждается в кодировании.

Для статистики перинатальной смертности больше всего подходит полномасштабный анализ по множественным при­чинам всех зарегистрированных и, следовательно, закодиро­ванных по рубрикам МКБ-10 состояний. Но как минимум следует провести анализ на основе кодирования основного за­болевания или состояния плода или новорожденного (раздел «а») и основного состояния матери, оказавшего влияние на плод или новорожденного (раздел «в»).

Приведем примеры заполнения пункта 33 («причины пери­натальной смерти») в «Медицинском свидетельстве о перина­тальной смерти» и кодирования заболеваний и состояний, от­раженных в рубриках этого пункта.

Пример 1. У женщины 30 лет, имеющей 4-летнего здорового мальчика, беременность протекала нормально, если не считать многоводия. При обследовании на сроке в 36 нед обнаружена анэн­цефалия плода. Были вызваны роды. Родился мертвый плод массой 1500 г с анэнцефалией.

Причина перинатальной смерти:

а) анэнцефалия. Код по МКБ-10 — Q00.0

б) —

в) —

г) —

д) многоводие. Код по МКБ-10 — Р01.3

Пример 2. У женщины 22 лет беременность протекала без ос­ложнений. Размеры таза нормальные. Во втором периоде родов заре­гистрирована вторичная слабость родовой деятельности, произведена родостимуляция. В связи с признаками гипоксии плода наложены полостные щипцы. Извлечен мертвый плод мужского пола массой 3500 г, длиной 53 см. На вскрытии: разрыв намета мозжечка, субду-ральное кровоизлияние.

Причина перинатальной смерти:

а) разрыв мозжечкового намета при родовой травме. Код по МКБ-10 - Р10.4

б) внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов

в) первичная слабость родовой деятельности. Код по МКБ-10 —
РОЗ.6

г) —

д) родостимуляция, полостные щипцы

Пример 3. У женщины с диагностированным сахарным диабе­том I типа, который недостаточно контролировался на протяжении ее первой беременности, на 32-й неделе беременности развилась ме-галобластная анемия. В результате спонтанных родов (38-я неделя беременности) родился мальчик с массой тела 3200 г. У ребенка раз­вилась гипогликемия, и на 2-й день он умер. На вскрытии обнаружен сохранившийся артериальный проток.

Причина перинатальной смерти:

а) гипогликемия — синдром новорожденного от матери, страдаю­
щей диабетом. Код по МКБ-10 — Р70.1

б) открытый артериальный проток

в) сахарный диабет I типа. Код по МКБ-10 — О24.0

г) мегалобластная анемия

д) —

Пример 4. Самопроизвольные роды на сроке беременности в 35 нед у женщины 34 лет. Родился мертвый плод. Его сердцебиение перестало прослушиваться с начала родовой деятельности.

Причина перинатальной смерти:

а) гемолитическая болезнь. Код по МКБ-10 — Р55.0

б) —

в) резус-отрицательная кровь у матери с высоким титром антител.
Код по МКБ-10- Р00.8

г) ревматический порок сердца с преобладанием недостаточности
митрального клапана

д) —

Пример 5. Женщина 26 лет с первой беременностью, в анамне­зе регулярные менструальные циклы, получала стандартную дородо­вую помощь, начиная с 10-й недели беременности. На 30—32-й неде­ле беременности клинически была отмечена задержка развития плода. Выявлена бессимптомная бактериурия. На 34-й неделе бере­менности сделано кесарево сечение и извлечен живой мальчик мас­сой 1600 г. Плацента весила 300 г и имела множественные инфаркты. У ребенка развился респираторный дистресс-синдром, он умер вне­запно, на 3-й день. При изучении материала вскрытия обнаружены гиалиновые мембраны в легких и внутрижелудочковое кровоизлия­ние. Последнее отнесено к осложнениям респираторного дистресс-синдрома.

Причина перинатальной смерти:

а) синдром дыхательного расстройства у новорожденного — бо­
лезнь гиалиновых мембран. Код по МКБ-10 — Р22.0

б) задержка развития плода

в) недостаточность плаценты — множественные инфаркты. Код по
МКБ-10-Р02.2

г) бактериурия при беременности

д) кесарево сечение