Михаил Александрович пальцев,

ВЛАДИМИР ЛЕОНТЬЕВИЧ КОВАЛЕНКО,

НИКОЛАЙ МИЛЬЕВИЧ АНИЧКОВ

Руководство по биопсийно-секционному курсу

Зав. редакцией Т.П. Осокина.

Научный редактор И.А. Павлова. Художественный редактор СМ. Лымина.

Технический редактор В.И. Табенская. Корректор Т. Г. Ганина

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 20.03.2002. Подписано к печати 20.04.2002. Формат бумаги 60x90'/i6. Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.печ.л. 16,00. Усл.кр.-отт. 16,00. Уч.-изд.л. 16,38. Тираж 3000 экз. Заказ № 0204620.

Ордена Трудового Красного Знамени
издательство «Медицина». 101990, Москва,
Петроверигский пер., 6/8. ISBN £-аа5-0Ч350~Х

Отпечатано в полном соответствии с каче- II II III I I I!II III

Спттг

ством предоставленного оригинал-макета в II I | II II

ОАО «Ярославский полиграфкомбинат» II НИШИ I Hill IIIIIII

150049, Ярославль, ул. Свободы, 97. 9 785225 '04350с

ISBN 5-225-04350-Х © М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко,

Н.М. Аничков, 2002

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за­несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­тельного письменного разрешения издателя.

Авторский коллектив

ПАЛЬЦЕВ Михаил Александрович — академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Автор более 300 научных работ, включая 7 монографий, 5 учебников. В 1991 г. удос­тоен Государственной премии СССР, в 2000 г. — премии Правительства Российской Федерации.

КОВАЛЕНКО Владимир Леонтьевич — член-коррес­пондент РАМН, доктор медицинских наук, профес­сор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии, начальник Челябинского областного патологоанатомического бюро. Автор около 300 научных работ, включая 10 монографий.

АНИЧКОВ Николай Мильевич — член-корреспон­дент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной медицин­ской академии имени И.И.Мечникова. Автор 160 научных работ, включая 5 монографий, 1 учеб­ник.

Оглавление

Введение в биопсийно-секционный курс....................................................... 6

Глава 1. Задачи, методы и организация патологоанатомической

службы в Российской Федерации.......................................... 9

Глава 2. Учение о диагнозе. Построение диагноза......................... 18

2.1. Методология клинической диагностики...................... 18

2.2. Диагноз в медицине, его виды, функции, принци­пы формулирования 24

2.3. Нозологическая единица и нозологический прин­цип в формулировании диагноза 27

2.4. Международная классификация болезней и ее применение при оформлении диагноза 30

2.5. Структура диагноза и диагностические категории 33

2.6. Патология диагностических и лечебных процедур (ятрогения) и ее отражение в Международной классификации болезней................................................................................. 36

Глава 3. Исследование биопсийиого, операционного материалов

и последов.................................................................................... 40

Глава 4. Порядок назначения и проведения патологоанатоми-

ческих вскрытий трупов................................................................ 54

4.1. Общие положения............................................................... 54

4.2. Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умер­ших в стационаре 55

4.3. Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умер­ших вне стационара 57

4.4. Порядок проведения вскрытий трупов новорож­денных и мертворожденных, детских трупов 57

4.5. Ответственность медицинских работников................. 59

Глава 5. Техника патологоанатомнческого вскрытия................ 65

5.1. Материально-техническое обеспечение вскрытия. Общие положения о технике вскрытия 65

5.2. Вскрытие трупов взрослых методом эвисцерации 70

5.3. Особенности патологоанатомнческого исследова­ния трупов плодов и новорожденных 115

5.4. Особенности патологоанатомнческого вскрытия трупов лиц, умерших после хирургических вме­шательств, а также интенсивной терапии и реа­нимации............... 121

5.5. Особенности патологоанатомнческого исследо­вания трупов лиц, умерших от инфекционных заболеваний и особо опасных инфекций............................................... 125

Глава 6. Порядок оформления протокола патологоаиатомичес-

кого вскрытия трупа.................................................................... 132

Глава 7. Порядок заполнения и выдачи медицинских докумен­
тов, удостоверяющих случаи рождения и смерти....... 138

7.1. Медицинское свидетельство о рождении.................. 138

7.2. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти 139

7.3. Медицинское свидетельство о смерти........................ 145

Глава 8. Клииико-аиатомические сопоставления (патологоаиа-

томическая экспертиза)........................................................ 149

8.1. Дефекты оказания медицинской помощи — вра­чебные (медицинские) ошибки 149

8.2. Использование материалов патологоанатомичес-ких исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно-профилактических учреж­дений.................. 161

Глава 9. Деоитологические аспекты патологоаиатомической

практики. Этические нормы клииико-аиатомического
анализа........................................................................................ 172

Приложения

I. Основные морфометрические характеристики плодов, новорожденных, детей и взрослых 176

II. Основные клинические и клинико-биохимичес-кие константы некоторых тканей, крови, мочи, кала и костного мозга человека................................................................... 184

III. Примеры оформления патологоанатомического диагноза, причин смерти в медицинских свиде­тельствах, кодирования первоначальной причи­ны смерти по МКБ-10 193

IV. Контрольные вопросы и ситуационные задачи.. 206

Список рекомендуемой литературы.......................................................... 256

Введение в биопсийно-секционный курс

При написании руководства авторы преследовали не­сколько главных целей: научить студентов медицинских вузов правильному построению диагноза, охарактеризовать методологию прижизненного (главным образом микроскопи­ческого) исследования, осветить технические приемы ауто­псии и порядок оформления патологоанатомической доку­ментации.

Руководство служит дополнением к учебнику по патологи­ческой анатомии и к той программе, которая действует по этой дисциплине в медицинских вузах РФ в настоящее время. Руководство может быть полезным не только для студентов всех факультетов медицинских вузов, но и для врачей, особен­но патологоанатомов.

Основная цель биопсийно-секционного курса — формиро­вание клинического мышления, врачебного поведения, усвое­ние алгоритма врачебной деятельности в решении профессио­нальных и лечебных задач на основе клинико-анатомических сопоставлений.

С учетом государственного образовательного стандарта выс­шего профессионального образования выпускник по специ­альностям «лечебное дело», «педиатрия» и «медико-профилак­тическое дело» должен:

ЗНАТЬ — основные задачи, методы, систему мероприятий патологоанатомической службы, направленные на проведение диагностической работы; логику, принципы формулирования клинического и патологоанатомического диагнозов, систему оценки и анализа качества медицинской помощи на основе клинико-морфологических сопоставлений, методы прижиз­ненной морфологической диагностики, основы деонтологии патологоанатомической деятельности;

УМЕТЬ — провести клинико-морфологический анализ ре­зультатов патологоанатомического вскрытия трупа, сформули­ровать посмертный патологоанатомический диагноз и напи­сать эпикриз, оценить качество клинической диагностики и лечения, заполнить «Медицинское свидетельство о смерти», «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», офор­мить направление на морфологическое исследование биопта-тов, операционного материала и последов, оценить результаты исследования этих материалов.

Содержание биопсийно-секционного курса включает:

• задачи, методы и структуру патологоанатомической служ­бы;

• положение о патологоанатомической вскрытии трупов;

• принципы формулирования клинического и патологоана-томического диагнозов;

• основные и дополнительные диагностические категории;

• правила оформления и выдачи медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти;

• принципы клинико-морфологических сопоставлений в аспекте оценки качества прижизненной диагностики и лечения (основы патологоанатомической экспертизы);

• положения о клинико-анатомических конференциях, ко­миссии по изучению летальных исходов и лечебно-кон­трольной комиссии;

• правила составления протоколов вскрытий трупов;

• принципы и методы исследования биоптатов, операцион­ного материала, последов, правила направления этих ма­териалов в патогистологическую лабораторию.

Биопсийно-секционный курс включает также решение тес­товых и ситуационных задач по клинико-анатомическому ана­лизу аутопсийных и биопсийных материалов.

Согласно примерному учебному плану Государственного стандарта по подготовке врача по специальности 040100 «ле­чебное дело» и 040200 «педиатрия» в цикле «клинические дисциплины», на биопсийно-секционный (секционный) курс отводится 31 ч, в том числе 21 ч аудиторных занятий и 10 ч самостоятельной работы, а по специальности 040300 — «медико-профилактическое дело» — всего 29 ч, в том числе 19 ч — на аудиторные занятия и 10 ч — на самостоятельную работу.

Биопсийно-секционный курс проводится на клинической базе кафедры патологической анатомии (централизованное патологоанатомическое отделение лечебно-профилактическо­го учреждения, патологоанатомическое бюро) по цикловой системе и включает 7(6) трехчасовых аудиторных занятий:

Занятие 1

Лекция. Задачи, методы и организация патологоанатомичес­кой службы, положение о порядке аутопсии (вскрытия) тру­пов; основные положения теории диагноза. Демонстрация па-тологоанатомического вскрытия, клинико-морфологический анализ материалов проведенной аутопсии.

Занятие 2

Практическое занятие. Клинико-анатомические сопостав­ления в аспекте оценки качества прижизненной диагностики

и лечения (патологоанатомическая экспертиза). Патологоана-томическое вскрытие трупа, клинико-анатомический анализ.

Занятие 3

Лекция. Принципы исследования биопсийного, операцион­ного материала и последов. Участие вместе с преподавателем в макроскопическом изучении, вырезке, маркировке материа­лов для прижизненной морфологической диагностики. Анализ и оценка результатов морфологического исследования биопта-тов, операционных материалов, последов.

Занятие 4—5(6)

Практическое занятие. Патологоанатомическое вскрытие трупа, клинико-анатомический анализ. Оценка результатов прижизненного морфологического исследования (биоптаты, операционный материал, последы).

Занятие 6(7)

Деловая игра — учебная клинико-анатомическая конферен­ция. Самостоятельный клинико-анатомический анализ, реше­ние ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу секционных и биопсийных материалов.

Зачет.

Самостоятельная внеаудиторная работа студента включает изучение методических рекомендаций по организации патоло-гоанатомической службы и экспертизы, а также участие в де­ловой игре по разбору конкретного аутопсийного наблюдения.

Оснащение курса

1. Таблицы по данным годового отчета патологоанатоми-ческого отделения: перечень основных заболеваний, характер и причины диагностических ошибок, характеристика био­псийного материала и т.д.

2. Таблицы с примерами оформления патологоанатомичес-кого диагноза и причины смерти в медицинских свидетельствах.

3. Бланки медицинских свидетельств о смерти, перинаталь­ной смерти, протоколов вскрытия, направлений биоптатов, опе­рационных материалов и последов на патогистологическое ис­следование, Международная статистическая классификация бо­лезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

4. Наборы контрольных тестов и ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу биопсийных и аутопсийных материалов и другим разделам курса.

5. Наборы макро- и микропрепаратов к ситуационным за­дачам.

6. Видеоматериалы по технике патологоанатомического вскрытия трупа, исследованию биоптатов и операционного материала.

Глава 1