Межрайонные, областные организации здравоохранения.

1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность: смотри F60. ЭЭГ.

 

2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается с момента постановки диагноза и заканчивается, когда симптомы декомпенсации купированы или значительно уменьшились – смотри уровень 1.

Условия лечения: смотри уровень 1.

Продолжительность: в стационаре – от 4 до 10 недель, амбулаторно – до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия – в зависимости от наблюдаемых симптомов и характера основного (сопутствующего) расстройства при его наличии – смотри уровень 1.

Психотерапия – когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная.

Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Терапия занятостью и трудовая терапия.

 

3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и восстановление уровня социальной адаптации. Начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения и интенсивность патологического влечения существенно снизилась – смотри уровень 1.

Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 1.

Психотерапия – долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная. Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия.

 

3-й уровень –

Республиканские организации здравоохранения.

1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность: смотри уровень 2.

 

2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Лечение состояния декомпенсации: смотри уровень 2.

Условия лечения: смотри уровень 2.

Продолжительность: в стационаре – от 4 до 10 недель, амбулаторно – до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.

Психотерапия – когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная.

Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Терапия занятостью и трудовая терапия.

 

3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и восстановление уровня социальной адаптации. Начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения и интенсивность патологического влечения существенно снизилась – смотри уровень 2.

Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2. Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия, которая включает поведенческую, игровую и семейную.

Фармакотерапия показана в случаях упорного и затяжного течения.

В части случаев – продолжение, постоянный или периодический прием лекарственных средств – антидепрессантов, нормотимиков и других, лечение сопутствующего (основного) психического расстройства при его наличии.

Долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная терапия, психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия.

Особенности детского возраста. В изолированном виде пиромания и клептомания практически не встречаются. Трихотилломания встречается у 2–5 % детей в возрасте от 7 до 11 лет, но может сохраняться и в старшем возрасте; наблюдается у детей как с нормальным развитием, так и при задержках развития и умственно отсталых. С течением времени возможно спонтанное излечение, чаще всего после завершения пубертатного периода.

При проведении обследования дополнительно необходимы в качестве обязательных обследований консультации педиатра и психолога на всех уровнях оказания помощи.

 

F64

Расстройства половой идентификации

 

F64.0

Транссексуализм

 

Общая характеристика. Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:

стабильное и неизменяемое чувство принадлежности к противоположному полу;

дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу;

постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные признаки путем хирургического и гормонального лечения;

существование стойкой транссексуальной идентификации не менее 2 лет.

Дополнительными диагностическими признаками являются развитие данных нарушений в раннем детском возрасте (расстройство половой идентификации в детском возрасте – F64.21), отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.

 

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

 

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й – обследование и постановка диагноза;

2-й – психокорригирующая терапия;

3-й – психосоциальная адаптация.

 

Обследование: стандартное обязательное сексологическое обследование проводится согласно постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. № 163 «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности»;

психиатрическое обследование и экспериментально-психологическое исследование (с обязательной госпитализацией в ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья»), заключительный диагноз оформляется ВКК с участием или по решению консилиума с участием профессора (доцента) кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО – однократно.

Психологическое обследование: Миннесотский многопрофильный личностный опросник (ММPI), тест половой (гендерной) идентичности, опросник Кеттела, Шмишека, методика измерения степени андрогинности С.Бэм, методика полового дифференциала В.Кагана, составление автобиографии.

Дополнительно при наличии депрессивной и/или тревожной симптоматики (опросники Бека, Шихана и другие).

Обследование также включает амбулаторное динамическое наблюдение психолога и сексолога сексологического отделения в течение 1–2 лет не реже 1 раза в 3 месяца.

Генетическое обследование (определение кариотипа) – однократно проводится в генетической лаборатории ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя»».

Консультация эндокринолога – однократно.

Консультация гинеколога (для женщин) – однократно.

Консультация уролога – однократно.

Консультация детского психолога – однократно.

Консультация терапевта – однократно.

Стандартное сексологическое обследование проводится по специально адаптированной карте с обязательной оценкой психического статуса (для исключения психопатологических расстройств). По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером и родителями пациента для объективизации полученных сведений.

Обследование также включает динамическое наблюдение сексолога в течение одного-двух лет, всестороннее психиатрическое (с обязательным стационарным психолого-психиатрическим обследованием в условиях ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья»), психологическое, соматическое, генетическое, инструментальное обследование, дифференциальную диагностику со сходной патологией, установление показаний и противопоказаний для смены пола.

Показания для перемены пола:

грубое нарушение половой аутоидентификации, которое проявляется стойким и неизменным осознанием своей принадлежности к противоположному полу, выраженным психоэмоциональным дискомфортом, ощущением чуждости и полного несоответствия строения собственного тела половому самосознанию и полоролевому поведению;

невозможность психосоциальной адаптации пациента в его нынешнем поле;

высокая суицидоопасность;

отсутствие гомосекуальной ориентации как ведущего мотива для смены пола;

формирование полового самосознания, присущего противоположному полу с 3–5 лет;

завершение полового развития (возраст старше 21 года);

достаточная социальная зрелость.

Противопоказания для перемены пола:

асоциальное, делинквентное поведение;

наличие психических заболеваний (прежде всего шизофрении);

наличие зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ;

наличие тяжелого соматического, эндокринного заболевания, препятствующего проведению эндокринной или хирургической коррекции;

наличие собственных детей;

нахождение в браке на момент рассмотрения Комиссией заявления пациента;

низкий интеллект, затрудняющий адекватную оценку социально-психологических последствий перемены пола и возможных осложнений.

Лечение: корригирующая хирургическая и гормональная терапия.

Психосоциальная адаптация предполагает проведение психотерапевтических мероприятий, направленных на социализацию в новом поле, работу с семьей, партнером, и стабилизацию психоэмоционального состояния (при его нарушении) – смотри соответствующие рубрики.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: по показаниям.

Принципы терапии. Психотерапия:

психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным гендерным статусом), когнитивная, психодинамическая психотерапия;

психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и/или партнерами индивидуально и путем групповых бесед;

поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола.

Фармакотерапия: при имеющихся коморбидных психических (аффективных и/или личностных) расстройствах назначаются анксиолитические средства и антидепрессанты. В зависимости от характера психических расстройств лечение проводится согласно соответствующему разделу Протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.

Диагностика и лечение эндокринных расстройств, гинекологической и урогенитальной патологии проводится эндокринологом, гинекологом, урологом, андрологом, согласно протоколам диагностики и лечения выявленного сопутствующего заболевания.

Гормональная заместительная терапия проводится с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков: смотри таблицу 14:

при женском/мужском транссексуализме используются половые гормоны и модуляторы половой системы – андрогены (производные 3 – оксоандростена, тестостерон);

при мужском/женском транссексуализме используются половые гормоны и модуляторы половой системы – природные и полусинтетические эстрогены.

Хирургическая коррекция анатомических половых признаков; маскулинизирующая маммо- и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин-транссексуалов, феминизирующая маммо- и вагинопластика с кастрацией у мужчин-транссексуалов.

В комплекс медико-социальных мероприятий входит постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающая психотерапия, психообразование.

При наличии противопоказаний к перемене пола – коррекция возможных расстройств адаптации; лечение психического заболевания, приведшего к возникновению синдрома отрицания пола.

Правовые ситуации. Потенциальная возможность смены гражданского (паспортного) пола исключает анонимность в оказании специализированной помощи транссексуалам в отличие от других пациентов сексологического профиля.

Врачи любых специальностей (в том числе сексологи), встречаясь в своей практике с пациентами с синдромом отрицания пола, свои диагностические заключения могут выносить только предположительно. Такие предварительные заключения не могут быть представлены по запросам организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов и органов здравоохранения. При этом указывается на предварительный характер заключения. Предварительное заключение не может служить основанием для решения вопросов о смене гражданского пола, каких-либо медико-социальных ограничений или льгот.

Порядок изменения и коррекции половой принадлежности определен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. № 163 «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности». Установление транссексуализма у пациента, настаивающего на смене гражданского и акушерского пола, решение о смене пола и объеме корректирующего лечения являются исключительной компетенцией Межведомственной комиссии по оказанию медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь (далее – Комиссия). Комиссия выносит одно из следующих решений:

изменить гражданский пол;

отказать в смене гражданского пола;

отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте;

провести хирургическую и гормональную коррекцию пола.

 

F64.1

Трансвестизм двойной роли

 

Общая характеристика. Трансвестизм двойной роли – ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением, что отличает его от фетишистского трансвестизма (смотри F65.1).

Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма двойной роли являются:

желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания посредством использования атрибутов соответствующей одежды;

периодичность возникновения данного желания;

парциальность, избирательность переодевания (осуществляется в одиночестве, в незнакомой обстановке и т.п.);

социальная половая роль соответствует биологическому полу;

гетеросексуальная направленность полового влечения.

Дифференциальная диагностика проводится с психическими расстройствами (шизофрения, органические поражения мозга), в рамках которых могут присутствовать явления трансвестизма.

Включаются:

нарушение половой идентификации нетранссексуального типа в подростковом возрасте;

нарушение половой идентификации нетранссексуального типа в зрелом возрасте.

 

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F 64.0

 

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

 

Обязательное обследование включает стандартное сексологическое обследование и экспериментально-психологическое обследование (смотри F64.0).

Цели лечения: коррекция искажений сексуальной идентификации и повышение удовлетворенности половой жизнью.

Ожидаемый результат: улучшение психоэмоционального состояния пациента и уровня его социальной, семейной адаптации.

Условия лечения: как правило, амбулаторное; стационарное лечение проводится при наличии других выраженных психических расстройств.

Продолжительность: при амбулаторном лечении – 1–2 года.

Характер и алгоритм лечения. Психотерапия: используются релаксационный тренинг, когнитивная; психодинамическая; семейная и супружеская, когнитивно-бихевиоральная и другие методы психотерапии. Фармакотерапия: анксиолитические средства, антидепрессанты при имеющихся коморбидных психогенных (аффективных и/или личностных) расстройствах назначаются согласно соответствующему разделу клинического протокола диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация направлена на устранение имеющихся межличностных и внутриличностных конфликтов, повышение самооценки, расширения коммуникативных навыков, улучшение адаптации в микро- и макросоциуме.

 

F64.2