Бессонница неорганической этиологии

 

Общая характеристика. Состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью или качеством сна на протяжении значительного периода времени – не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца.

Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями, как ночью, так и в течение дня (предвосхищающая тревога). Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F51.

Купирующая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: редукция частоты эпизодов инсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.

Условия лечения: амбулаторные. В случае неэффективности лечения – в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики): амбулаторно – до 3 месяцев, в стационаре – от 2 до 8 недель.

Характер и алгоритм лечения. Рекомендуется придерживаться следующих принципов лечения инсомнии:

исключение лекарственной или связанной с употреблением ПАВ природы инсомнии;

исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна (обструктивное апноэ, нарколепсия и другие), лежащих в основе инсомнии. Необходимо этиотропное лечение основного расстройства в случае вторичной инсомнии. Примерами таких расстройств (синдромов) могут служить болевой синдром, тревожное расстройство, депрессия, апноэ, синдром беспокойных ног, энурез, астма, ИБС и другие;

тщательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность, условия и другое) при лечении инсомнии;

приоритетность психотерапевтических методов в лечении первичной неосложненной инсомнии.

Наиболее эффективным является сочетание следующих методов: релаксационная терапия, терапия ограничением времени пребывания в постели, терапия контролем над стимулами, парадоксальная интенция, когнитивная терапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия, гештальттерапия.

Лекарственные снотворные средства должны подключаться при неэффективности психотерапевтических методик, и в любом случае лечение лекарственными средствами должно сопровождаться психотерапевтическими методами.

При назначении снотворных средств следует:

назначать короткими периодами от нескольких дней до 3–4 недель;

делать перерывы на такое же время;

общая длительность терапии снотворными средствами не должна превышать 6 месяцев:

постепенно увеличивать и снижать дозы, соблюдая принцип минимальной терапевтической дозы;

приоритет отдавать снотворным средствам, минимально влияющим на структуру сна и обладающим меньшей степенью аддиктивности;

в качестве снотворных средств не следует использовать производные барбитуровой кислоты, включая корвалол, валокордин и прочее (причины – высокий уровень их аддиктивности, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и прочее).

К собственно снотворным средствам принято относить средства, обладающие выраженным гипноседативным действием и коротким периодом полувыведения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает ряд снотворных средств из группы бензодиазепиновых и небензодиазепиновых агонистов гамкергических рецепторов (таблица 13).

Небензодиазепиновые снотворные средства: зопиклон – 3,75–7,5 мг/на ночь, золпидем – 5–10 мг на ночь, залеплон – 10 мг на ночь. Время приема – за 30 минут до отхода ко сну.

В то же время в качестве снотворных средств могут использоваться бензодиазепиновые анксиолитические средства со средним и большим периодом полувыведения, если это обусловлено клинической необходимостью (например, диазепам, обладая гипнотическими свойствами, способствует контролю тревоги в дневной период) (таблица 13).

Также допустимо применение «альтернативных» лекарственных средств, обладающих гипноседативными свойствами: антигистаминных средств (дифенгидрамин), ряда антидепрессантов (амитриптилин, мапротилин), антипсихотиков (хлорпротиксен, флупентиксол). Как правило, выбор этих лекарственных средств диктуется клинической необходимостью: длительный курс медикаментозного лечения, сопутствующая патология (депрессия, психотические расстройства).

При необходимости длительного курса фармакотерапии предпочтение отдается средствам с большим периодом полувыведения. В этих же случаях возможно применение антидепрессантов с выраженным седативным эффектом: амитриптилин – 25–50 мг на ночь.

Возможные побочные действия – развитие у пациента привыкания, пристрастия и зависимости от анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при неоправданно длительном или неадекватном их использовании. В связи с этим пациент, получающий анксиолитические средства из группы бензодиазепинов в качестве снотворных средств, должен осматриваться врачом не реже чем 1 раз в 2 недели.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Действия при отсутствии результата: комбинирование фармакотерапии и психотерапевтических методик, увеличение дозировок снотворных средств, последовательный подбор эффективного снотворного средства путем монотерапии.

Применение мелатонина – 3–6 мг на ночь (при отсутствии противопоказаний, на срок не более 4 недель).

Профилактическая (противорецидивная терапия). Цели, ожидаемый результат, условия и продолжительность лечения: смотри F51.

Общие принципы лечения. Применение снотворных лекарственных средств должно быть ограниченно. На данном этапе возрастает значение психотерапии, психообразования и психосоциальной реабилитации.

Лечение выявленных коморбидных расстройств проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данных расстройств.

 

F51.1