F00, F00.0, F00.1, F00.2, F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера (G30. – G30.0, G30.1, G30, G30.9)

 

Диагностика проводится методом исключения других причин деменции, а также внешне сходных с деменцией состояний.

Обследование: смотри общую часть (F00 – F09).

Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри F00 – F03

Характер и алгоритм лечения. Специфическими средствами лечения болезни Альцгеймера являются холиномиметические лекарственные средства (ингибиторы ацетилхолинэстеразы).

Холиномиметические лекарственные средства показаны при деменции легкой и средней степени – то есть на начальных и средних этапах болезни. Целью их применения является улучшение когнитивных функций, сохранение уровня функционирования пациента и замедление прогрессирования заболевания. Они могут оказывать также положительный эффект при нарушениях поведения и психозах в рамках болезни Альцгеймера. Лечение проводится всегда в виде монотерапии одним лекарственным средством – ингибитором холинэстеразы (ипидакрин или донепезил).

Ипидакрин назначают в суточной дозе 20 мг, затем повышают ее до 40 мг, при хорошей переносимости – до 60 мг/сутки. Донепезил назначают в дозе 5 мг/сутки в течение 1 месяца, затем – 10 мг/сутки при хорошей переносимости.

Эффект развивается не ранее чем через несколько недель приема лекарственных средств и он тем выше, чем выше доза лекарственного средства. Для того чтобы сделать вывод об эффективности или неэффективности лекарственного средства, минимальный курс лечения должен составлять 2–3 месяца. Лекарственное средство – холиномиметик назначают на неопределенно долгий срок – до тех пор, пока сохраняется эффект от его приема (обычно это продолжается от 1 до 2–3 лет).

Наличие эффекта оценивают путем наблюдения за поведением пациента в повседневной жизни (память, способность к ориентировке, повседневная деятельность, способности к самообслуживанию), а также с помощью формализованных экспериментально-психологических обследований – в частности, с помощью теста Фольштейна и теста рисования часов. Их надо проводить каждые 3–4 месяца, лучше одним и тем же специалистом и в сходных условиях.

Ноотропные средства (пирацетам, фенибут и др.) и средства, улучшающие мозговой кровоток – циннаризин, винпоцетин, нимодипин, ницерголин при данном заболевании неэффективны и их назначение не рекомендовано.

Лечение сопутствующих поведенческих и других нарушений: смотри F00 – F03, лекарственные средства приведены в таблице 1.

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.

 

Таблица 1

Фармакотерапия поведенческих и других сопутствующих нарушений при деменции

Группы лекарственных средств	Симптом-мишень	Лекарственные средства	Дозы, мг/сутки
Антипсихотические средства (далее – антипсихотики)	Бред, галлюцинации, возбуждение, агрессивность, эмоциональная лабильность, нарушения сна	Рисперидон	0,25–4
Галоперидол	0,5–5
Флупентиксол	1–15
Зуклопентиксол	50–150
Клозапин	12,5–100
Хлорпротиксен	25–300
Оланзапин Амисульприд	2,5–10; 400–800
Антидепрессанты	Депрессия, возбуждение, нарушения сна	Тианептин	25–37,5
Флувоксамин	50–150
	Депрессия	Эсциталопрам	5–10
Анксиолитические средства	Тревога, возбуждение	Оксазепам	20–60
Лоразепам	1–2
Противоэпилептические средства с нормотимическим действием	Тревога, возбуждение	Карбамазепин	100–800
Препараты вальпроевой кислоты	250–1000

 

F01

Сосудистая деменция

 

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03.

При постановке диагноза сосудистой деменции необходимо максимально полно обследовать пациента в отношении факторов риска ее развития – липидный спектр, ультразвуковое исследование сердца (далее – ЭхоКГ), ЭКГ, по показаниям – УЗИ брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалография (далее – ЭЭГ), реоэнцефалография (далее – РЭГ).

Лечение. При уже возникшей сосудистой деменции всем пациентам показан прием антиагрегантов для профилактики повторных ишемических эпизодов. Лекарственным средством выбора среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота в дозе 100–325 мг/сутки.

При противопоказаниях к ее приему используют тиклопидин или клопидогрел. Для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания используют те же группы лекарственных средств, что и для первичной профилактики.

Для улучшения когнитивных функций используют холиномиметические лекарственные средства – ипидакрин или донепезил (смотри F00).

Для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов в головном мозге используют пирацетам – 800–2400 мг/сут. в течение 4–6 недель, винпоцетин – 15 мг/сут., кальция гомопантотенат – 1,5–3 г/сут., ницерголин – 30 мг/сут, циннаризин – 50–70 мг/сут., нимодипин – по 90 мг/сут., курсами по 2–3 месяца.

Лечение поведенческих и других сопутствующих деменции психических нарушений: смотри F00 – F03.

Использование бензодиазепинов не рекомендуется и должно быть сведено к минимуму, в связи с возможным развитием спутанности и атаксии, что может способствовать ухудшению когнитивных функций.

По этим же причинам следует избегать использования барбитуратов, а также лекарственных средств, их содержащих (в виде валокордина, корвалола и других).

При возникновении возбуждения, расторможенности, расстройства сна целесообразнее использовать невысокие дозы антипсихотических средств (далее – антипсихотиков).

Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.

Первичная профилактика сосудистой деменции включает в себя следующие мероприятия:

лечение артериальной гипертензии (проводится терапевтами, кардиологами в соответствии с Протоколами диагностики и лечения данного заболевания) – целевой уровень АД должен составлять не более 140/90 мм ртутного столба (при сахарном диабете – 135/85 мм ртутного столба), при этом основными лекарственными средствами лечения гипертензии являются ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты АТ-II-рецепторов;

лечение гиперлипидемии;

контроль показателей свертывающей системы крови;

при наличии факторов риска (постоянная форма мерцательной аритмии, стеноз сонных артерий) – прием антикоагулянтов или антиагрегантов;

отказ от курения;

рациональное питание, контроль массы тела.

 

F02.0