Фото 9. Внутриглоточная стимуляция (наблюдение Л.А. Черниковой).

Электростимуляцию осуществляют импульсами биполярной формы длительностью 0,2 мс. Период следования импульсов модулируется в посылке автоматически по трапецеиадальному закону в диапазоне 12-70 мс и амплитудой до 75 мА. Фазы нарастания - удержания - спада посылки соотносятся как 1:2:1, при этом длительность посылки = 2 с, а паузы = 4 с. Процедура проводится в положении сидя при открытом зеве. Стимулирующий электрод, повторяющий форму глотки (Фото 9.) располагают на задней поверхности глотки, касаясь одновременно мягкого нёба и корня языка. Интактный электрод (стандартный) размещают на задней поверхности шеи. Величина амплитуды тока, при которой происходит видимое сокращение мышц мягкого нёба и корня языка, подбирается индивидуально. Каждая процедура состоит из 3-х серий по 10-15 посылок в каждой и минутными паузами между сериями. Общая продолжительность процедуры 3-5 минут, курса – 10-15 процедур и более. Уменьшение амплитудного значения пороговой силы тока в каждой последующей процедуре свидетельствует о положительной динамике и восстановлении нарушенных функций глотания в процессе лечения. Чрескожная электротерапия. В Германии была разработана концепция нейро-мышечной электро-фонопедической и нейро-мышечной электроартикуляторной стимуляции с использованием так называемых предписанных (преднамеренных) упражнений по Ферстеру (FOERSTER) под контролем видеоэндосокпии, что обеспечивает обратную связь. Эта концепция реализована в аппарате vocaSTIM (фирма PHYSIOMED Electromedizin, Germany) и хорошо подходит для электротерапии и диагностики парезов гортани, глотки и лица [Pahn & Roter, 1981].

Хирургический метод нечасто назначается для коррекции орофарингеальной дисфагии. Наиболее популярной хирургической методикой является к рикофарингеальная миотомия, с успехом используемая при крикофарингеальном синдроме [Buсcholz, 1995]. Простое рассечение крикофарингеальной мышцы по задне-левой стенке глоточно-пищеводного перехода с захватом нижнего констриктора глотки и верхней порции пищеводной мускулатуры без вскрытия слизистой [McCalloch, Jaffe & Hoffman, 1997], устраняет препятствие для входа болюса в пищевод и у большинства больных приводит к восстановлению естественного приёма пищи. Анализ 240 наблюдений после этой операции показал полное восстановление глотания в 64% случаев, частичное – в 24%, неэффективность – у 12 % больных [DelGenioA. etal., 1985]. В нашей стране первая крикофарингеальная миотомия была выполнена в 1984 году М.М. Абакумовым, который затем предложил собственную модификацию с перемещением части мышечных волокон нижнего констриктора глотки и фиксацией глоточно-пищеводного перехода к предпозвоночной фасции [М.М. Абакумов, 1991]. По мнению Woodson [1997] при сочетанном ларингеальном и фарингеальном параличе безопаснее и эффективнее одновременно с крикофарингеальной миотомией осуществить приведение черпаловидных хрящей. В критерии отбора для крикофарингеальной миотомии рекомендуют включать: 1) незатронутую произвольную инициацию глотания; 2) адекватную проталкивающую силу, генерируемую языком и глоточными констрикторами; 3) видеорентгеноскопическое подтверждение именно обструкции тока болюса в крикофарингеальном сегменте (предпочтительнее, чем просто задержка в грушевидных карманах; 4) манометрическое подтверждение повышенного давления в области глоточно-пищеводного перехода и 5) относительно благоприятный неврологический прогноз [Buсcholz, 1995]. При наличии дивертикула Ценкера более 5 см проводится дивертикулэктомия [Perlman & Schulze-Delrieu, 1997]. Частичное закрытие велофарингеального входа предпринимается у больных с односторонней дисфункцией мягкого нёба, сопровождающейся носовой регургитацией. Хотя это может приводить к некоторому нарушению прохождения воздуха через нос, спайка мягкого нёба с задней фарингеальной стенкой способствует восстановлению «нёбно-глоточного затвора» во время глотания [McCulloch, Jaffe & Hoffman, 1997]. «Медиализация» голосовой складки с помощью инъекции абсобрбирующегося или неабсорбирующегося вещества или приведения черпаловидных хрящей корректирует неадекватное сближение голосовых складок при параличе гортани. В части случаев хронической аспирации у больных с благоприятным прогнозом проводится закрытие гортани под голосовой щелью. Л аринго-трахеальное отделение: трахея подшивается к коже как трахеостома, но проксимальный сегмент остаётся, как слепой мешочек. Трахео-эзофагеальное разделение: трахея подшивается к коже как трахеостома, но её часть присоединяется к пищеводу, чтобы вся пища и питьё, входящие в гортань уходили в пищевод. Наложение трахеостомы считается методом выбора при хронической аспирации, поскольку позволяет контролировать её с помощью раздуваемой манжеты [Ergun & Kahrilas, 1997]. Трахеостома обеспечивает адекватный туалет трахеобронхиального дерева и действительно защищает нижние дыхательные пути от проникновения инородных веществ, но только частично. Её эффективность снижается при увеличении объёма аспирата. Кроме того, сама по себе трахеостома ограничивает подъём гортани, компрометирует её чувствительность (тем самым, нарушая координацию закрытия гортани и увеличивая порог для защитного аддукторного рефлекса) и ослабляет кашлевой рефлекс. Результатом является высокая частота аспирации у больных с трахеостомами [DeVita & Spiere-Rundback, 1990]. Собирание ротового секрета и слюны в надманжеточном пространстве обеспечивает их проваливание в нижние дыхательные пути при каждом распускании манжеты. В конечном счете, трахеостомия у больных с тяжёлой аспирацией не позволяет вернуться к кормлению через рот. Всё вышеперечисленное отбивает охоту к применению трахеостомии при дисфагии [Ergun & Kahrilas, 1997]. Но при синдроме нарушенной проходимости верхних дыхательных путей для воздуха наложение трахеостомы является настоящим спасением, драматично меняя ситуацию [Л.М. Попова, 1983]. Использование современных трахеальных трубок с возможностью частой или постоянной санации надманжеточного пространства значительно уменьшает утечку надманжеточного содержимого в нижние дыхательные пути. Ларигэктомия является последним решением при аспирации во время глотания, поскольку она, исключая возможность фонации, делает больных безмолвными и уничтожает надежду на восстановление глотания. Ларингэктомия может потребоваться при некорректируемых причинах массивной аспирации [Парсонз и Хеффнер, 2004].

Для лечения ахалазии пищевода с успехом применяется: 1) баллонное расширение нижнего пищеводного сфинктера, которое разрывает мышечные волокна и снижает в нём исходное давление и 2) экстраслизистая миотомия нижнего пищеводного сфинктера по Хеллеру, при которой рассекают циркулярный мышечный слой. Оба метода имеют приблизительно одинаковую (85%) эффективность в руках опытного специалиста. В тяжёлых случаях диффузного спазма пищевода (когда спазм не купируется) производят продольную миотомию циркулярной мышцы пищевода, что облегчает боли у ²/₃ больных [Р.К. Гойал, 1996].

Таким образом, при эффективном и безопасном глотании питание через рот возможно при регулировании объёма и/или консистенции пищи, компенсации, тренировке и/или стимуляции. При неэффективном и небезопасном глотании, наряду с подобранными реабилитационными приёмами, используется «протезирование» глотания: доставка жидкостей и пищи в желудочно-кишечный тракт, минуя ротовую полость и глотку. Если больной не может глотать достаточное количество пищи или медленно ест, не обеспечивая себя необходимыми нутриентами и жидкостью, также требуется искусственное кормление.

Заместительный метод с нутриционной поддержкой подразумевает кормление с использованием жидких форм пищи или смесей, проходящих в кишечный тракт через трубки, которые могут быть помещены через рот или нос или чрезкожно.Питание через назогастральный зонд в острой фазе инсульта требуется в 8,5% - 29% случаев [BrittonJ.E. etal., 1997]. Больные трудно переносят присутствие назогастральных (назоеюнальных) зондов, как физически, так и психологически. Длительное стояние назогастральных зондов, даже при их регулярной смене, чревато синуситами, пролежнями и трахеопищеводными свищами. Назоеюнальные тонкие зонды легко забиваются, что обусловливает особые требования к качеству питательных смесей и ограничивает перечень лекарственных препаратов, годных для введения. Необходимость участия медицинского персонала для установки зондов ограничивает применение энтерального питания дома, в амбулаторных условиях. В настоящее время признано, что при сохраняющейся необходимости искусственного кормления более 4 недель [Brodley еtal., 2003] больному должна накладываться гастростома. По мнению С.М. Козина с соавт. [2004] такое решение может быть принято не позднее 10 дней от начала использования назогастрального зонда. Чрескожная эндоскопическая гастростома (PEG = percutaneusendoscopicgasrtostomy) - питательная трубка, помещённая прямо в желудок через кожу под контролем эндоскопа (Фото 10), - всё чаще используется при различных неврологических заболеваниях [С.М. Козин с соавт., 2004; 2005; Brittonetal., 1997].