В терапевтических отношениях

Когда оказывается, что пациенты осознают то, что они говорят в течение аналитического сеанса, и прида­ют новые смыслы старым историям, мы восхищаемся

 

их способностью к инсайту. Точно так же, когда мы предла­гаем разъяснение или предварительную интерпретацию и пациент с ней работает, мы находимся под впечатлением не просто инсайта, а инсайта в ситуации межличностного общения. Психотерапевтический процесс зависит от двух человек, работающих вместе. Когда пациенты могут ис­пользовать нас для лучшего понимания самих себя, мы на­чинаем думать, что это — предвестник благоприятных перемен. К сожалению, такая уверенность не всегда обо­снованна, поскольку то, что первоначально может пред­ставляться инсайтом, ретроспективно может оказаться результатом уступчивости и соглашательства с терапевтом. Однако рано возникшее стремление пациента к инсайту часто является достаточным позитивным прогностичес­ким критерием. Его прогностическая ценность сохра­няется даже при том, что самые яркие инсайты во время первых интервью оказываются «пробными» и им не хва­тает обоснованности, которая приходит только в процес­се длительной проработки конфликтов. Первоначально нас должна интересовать форма инсайта, а не его содержа­ние. Серьезное стремление пациента использовать наши наблюдения, прояснения и другие интервенции в перспек­тиве будет способствовать созданию структуры для по­стоянной коррекции, оценки и перепроверки нашей сов­местной работы. Ответная реакция — это грубая оценка способности пациента к сотрудничеству и прочная основа для постепенного формирования рабочего альянса.

Близким к ответной реакции является фактор, ко­торый я называю диадическим резонансом в терапев­тических отношениях. Психотерапевтический процесс зависит от взаимодействия двух человек. Важно выяснить: получает ли пациент от наших отношений определенный комфорт и поддержку? Возрастает ли его понимание того, что с ним происходит? Уменьшается ли тревога пациента в присутствии терапевта и возрастает ли постепенно его способность выносить депрессию и другие аффекты? Создает ли эмпатическое отражение переживаний па­циента инструмент, приемлемый для саморефлексии? Короче говоря, возникает ли впечатление, что две головы лучше, чем одна?

Довольно часто диадический резонанс в терапевти­ческих отношениях свидетельствует о том, что пациент и терапевт подходят друг другу. Нам нравятся пациенты, обладающие привлекательными для нас качествами харак­тера. Достаточно вспомнить чувство удовлетворения, которое испытывал Семрад в описанном выше примере. В других случаях некоторые черты пациента оказываются сходными с теми нашими чертами, которые остаются подавленными, по крайней мере, изначально. У терапевта и пациента могут быть похожие конфликты или пере­живания. При отсутствии сопротивления контрпереноса этот резонанс усиливает эффект точного эмпатического переживания.

Опытные терапевты со временем все больше и больше узнают арсенал своих терапевтических возможностей. Когда диадический резонанс становится диадическим диссонансом, разумно направить пациента к другому тера­певту, который будет чувствовать себя с ним более ком­фортно. Так, например, терапевт со слабо выраженным нарциссизмом может испытывать трудности с пациентом, обладающим ярко выраженными характерологическими нарциссическими чертами.

Однако в целом можно сказать, что лучше встретиться с пациентом несколько раз, прежде чем делать выводы о возможности совместной работы. Как уже отмечалось, защиты, проявляющиеся в самом начале, часто заметно ослабевают, когда пациент обнаруживает заинтересован­ность и эмпатию терапевта. По мере того как пациент и терапевт узнают друг друга, диадический резонанс в те­рапевтических отношениях может возрастать.

зерна правды, превознесенные до мифических высот

Полезно вспомнить, что, когда Фрейд предостерегал про­тив аналитической работы с психотиками, он определял состояния этих пациентов как «нарциссические неврозы». Он подчеркивал, что нарциссизм этих людей создает препятствие для возникновения интереса и привязанности (катексиса) к терапевту. У них не развивается перенос. Крайняя фокусированность на самом себе и отсутствие

 

интереса к тем, кто находится за пределами границ лич­ности,— это выдающийся психотерапевтический факт, заслуживающий особого внимания. Жулик-психопат не яв­ляется психотиком. Вместе с тем именно его нарциссизм ограничивает возможности терапии. Наша техника явля­ется интерперсональной, хотя она глубоко затрагивает внутреннюю душевную жизнь пациента. Поэтому, оцени­вая потенциальную успешность нашего метода, мы всегда должны понимать, что его результативность будет ниже, если пациент отказывается признавать нашу значимость и важность.

Если оставить в стороне вопрос о степени нарцис­сизма, то психоз, как уже неоднократно отмечалось (Boyer, 1967), сам по себе не является противопоказанием для психотерапии. Возможно, мы не можем вылечить пациен­та с биологически детерминированной шизофренией (нарушения широкого спектра), однако мы можем препят­ствовать развитию психотических состояний, уменьшая чувствительность и ранимость пациента.

Пожилой возраст характеризуется уменьшением пси­хической пластичности, что до последнего времени рас­сматривалось как еще одно противопоказание для анали­тической терапии. Конечно, нельзя отрицать, что многие люди с возрастом становятся ригидными в своих привыч­ках и взглядах. Другие же проявляют психическую гиб­кость, свойственную гораздо более молодым людям. Не на­чав терапию, довольно трудно сказать, какое влияние возраст оказал на человека. Многие пожилые люди оказы­ваются под воздействием культурных догм и неписаных заповедей: «Старую собаку новым трюкам не научишь». Они могут прийти к терапевту с изначальной установкой, что им уже нельзя помочь. Им нужно попробовать начать лечение, чтобы обнаружить свою способность к измене­ниям и экспериментированию. Я лишь снова могу по­вторить, что при психотерапевтической диагностике, независимо от возраста пациента, лучше всего полагаться на интуитивное видение перспективы лечения. Я поста­рался выразить это обстоятельство своими словами и исходя из своего опыта. У других терапевтов может быть другой опыт и другие слова.

заключение

Клинический взгляд очень важен для того, чтобы разные факторы могли сложиться в единое терапевтическое пред­ставление. Например, 45-летний мужчина с 25-летним стажем алкоголизма и с негативным опытом психотера­пии в прошлом может обнаружить способность к инсайту, мотивацию, чувство юмора, стремление к коммуникации, диадический резонанс и душевную теплоту. Однако из его истории ясно: его способность выносить фрустрацию настолько слаба., что шансы благоприятного исхода анали­тической терапии оказываются слишком незначитель­ными. Структурированная программа Общества Аноним­ных Алкоголиков может быть альтернативным вариантом лечения и привести к лучшим результатам.

С другой стороны, у молодого человека или молодой женщины с примитивным самоповреждающим поведе­нием и с явной неспособностью выносить фрустрацию могут обнаружиться другие ярко выраженные черты. В таком случае долговременное лечение в стационаре может помочь пациенту переносить фрустрацию до тех пор, пока эта способность у него не появится. В идеальном случае обстановка стационара выполняет те психологи­ческие функции, которые отсутствуют до того момента, пока находящийся в регрессии пациент не разовьет или не восстановит их.

Некоторых терапевтов может напугать мое предло­жение работать со всеми пациентами, демонстрирующи­ми сильную мотивацию. Что, могут они спросить, будет происходить с пассивными или мазохистическими паци­ентами, которые окажутся в неопределенной или трудной ситуации? В какой-то мере можно предположить, что если в жизни пациента было довольно много благоприятных терапевтических ситуаций, которые завершились пла­чевно, тогда есть основания сомневаться в положительном исходе еще одной терапии. В таком случае следует принять во внимание другие виды лечения. Если у пациента не бы­ло опыта участия в напряженном процессе аналитической терапии, тогда, вне зависимости от диагноза, стоит дать ему шанс.

 

При определении возможностей, заложенных в чело­веке или ситуации, многое зависит от исходного взгляда. Традиционный диагноз может иметь успех при необхо­димости отличить одного пациента от другого с точки зрения клинических признаков или симптомов. Часто диагностический подход имеет совершенно другие цели, чем подход, направленный на поиск возможностей психо­терапевтического процесса. Терапевт может ощущать себя сбитым с толку, если, будучи крепко привязанным к куль­туре психиатрического обучения, он опирается на свои диагностические установки при оценке ситуации с точки зрения психотерапии.

«И часто бывает так, что, когда вы ближе узнаете па­циента, его диагноз совершенно теряет свое значение» (Зетгай, 1980, р. 176).

глава 7. привязанность: стремление к слиянию

привязанность, понимание, интеграция

Теология, наука, философия и искусство на протяжении веков так и не пришли к согласию относительно основных аспектов человеческой природы. Поэтому не стоит особен­но удивляться, что обсуждение основ психотерапии часто заканчивается констатацией непримиримых расхождений. Сбалансированную картину получить очень непросто. Фридман (Friedman, 1978) попытался нарисовать ее в своем исследовании направлений и ответвлений в психоана­литической мысли с момента ее зарождения и вплоть до на­стоящего времени. Он описал три ведущих, хотя и отлича­ющихся друг от друга направления в аналитической теории и психотерапии под заголовками: «Привязанность», «Пони­мание» и «Интеграция». Если мы расширим эти понятия и установим между ними динамические связи, то получим сжатое содержание аналитической терапии.

В таблице 7.1 приведены основные понятия, почти все они являлись предметом полемики, а часто и неприми­римых споров. Конечно, при попытке представить реали­стичную картину клинического процесса нам придется исключить многие из этих понятий. Для каждой категории вместо подробного ее описания я выбрал наглядный при­мер. Можно было бы добавить многие другие понятия, а иные заменить, но тогда нам пришлось бы значительно увеличить объем нашего описания.

В целом процесс психоаналитической терапии пред­полагает определенную динамику, подкрепляемую твор­ческим потенциалом фрейдовской техники свободных ассоциаций и возможностями переноса в условиях ней­тральности терапевта. Аналитический подход отдает долж­ное бессознательным влечениям, защитам и конфликтам,

 

которые проявляются в речи, аффектах и поведении. Постепенно эти силы фокусируются на терапевте при клиническом переносе. Потому известная доля нейтраль­ности со стороны терапевта поможет пациенту различать фантазию и реальность.

Стрелки в таблице направлены в обе стороны, что от­ражает постоянное взаимное влияние процессов друг на дру­га. И пациент, и терапевт обладают своей особой реаль­ностью. Стрелки указывают на то, что в этой паре каждый воздействует на другого, о чем уже говорилось при обсужде­нии переноса и контрпереноса. Привязанность, понимание и интеграция находятся в таких же динамических отноше­ниях. Они зависят, хотя и в разной степени, друг от друга и усиливают друг друга. Например, человек, ощущающий привязанность к терапевту, будет скорее всего испытывать меньшую тревогу. Это снижение тревоги позволяет ему яс­нее мыслить и лучше понимать, что в свою очередь усили­вает привязанность, тогда как интеграция повышает шансы на видение перспективы и приводит к более ясному осозна­нию. Взаимодействие между пациентом и терапевтом, наряду с особыми неспецифическими врожденными факто­рами, будет рассматриваться в других главах этой книги. Здесь мы упоминаем о них лишь для того, чтобы сделать картину более полной и ясной.

привязанность

Привязанность представляет собой особый процесс, без ко­торого не могут возникнуть ни понимание, ни интеграция, ни длительные изменения.

«Уважаемый доктор Роут,

После нашей вчерашней встречи стало ясно, что мне надо еще много сказать вам о моих чувствах. Мне не хотелось бы, чтобы у вас создалось впечатление, что я считаю вас холодным, отстраненным и равнодушным (а потому не­опасным). Это далеко от истины. Я никогда не чувствовала больше любви и заботы, но с той лишь разницей, что эта любовь существовала в строгих рамках. В свою очередь скажу: я вас люблю, люблю глубоко и искренне, а иногда

 

совершенно незаслуженно. Я тысячу раз желала услышать ваш голос, увидеть вашу улыбку или почувствовать ваше прикосновение. Каждый раз мне было трудно от вас ухо­дить, потому что, когда я с вами, я расслабляюсь и чувст­вую, что ваша забота меня поддерживает. Иногда, когда я замолкаю, я просто растворяюсь в этом чувстве. Я не го­ворила о своих фантазиях от смущения, но все равно они часто были со мной... вы всегда сохраняли формальную дистанцию, которую я считала должной и необходимой... меня поддерживали и исцеляли именно наши отношения, и от них зависит продолжение развития моей личности».

Эта пациентка проникла в глубь переживаемых ею аф­фектов в процессе проводимой с ней терапии, которая носила преимущественно вербальный характер и была ориентирована на интерпретацию. Четкое описание про­цесса привязанности можно найти у Фрейда:

«Если пациент вступает в борьбу с сопротивлением, которое мы ему раскрыли в процессе анализа, ему необ­ходим мощный стимул, который будет оказывать влияние на решение в желательном для нас смысле, то есть будет вести к излечению. Иначе может получиться так, что он предпочтет пойти по прежнему пути и все, что раньше достигло сознания, вновь соскользнет обратно в бессо­знательное и подвергнется вытеснению. В этот момент исход борьбы решает не интеллектуальный инсайт, — который не является ни настолько сильным, ни настоль­ко свободным для таких достижений, — а исключительно и только его отношения с врачом. До тех пор, пока пере­нос имеет знак "плюс", врач обладает авторитетом и па­циент доверяет его объяснениям. В отсутствие такого переноса или же при негативном переносе пациент даже не будет прислушиваться к тому, что говорит врач, и к его аргументам» (1917, р. 445).

Какие же элементы базового переноса и какая струк­тура терапевтических отношений вносят свой вклад в эту поддерживающую привязанность?

Фрейд утверждал:

«Первой целью лечения остается привязать больного к ле­чению и к личности врача. А для этого нужно сделать только одно - дать больному достаточно времени. Если к нему проявляют серьезный интерес, заботливо устраняют возни­кающие вначале сопротивления и избегают известных ошибок, то у пациента такая привязанность возникает сама по себе, и он свяжет врача с образом одного из людей, которые относились к нему с симпатией» (1913, р. 139).

В терапии это обычно образы тех людей, от которых зависит физическое, психическое и эмоциональное благо­получие — не только родители или замещающие их объек­ты, но и врачи, педагоги и друзья.

ранние отношения между матерью и ребенком

Шпиц (Spitz, 1956), в течение длительного времени из­учавший влияние окружения на раннее детство, ввел поня­тие «диатрофическая функция» (происходит от греческо­го слова, обозначающего «выкормить») для обозначения стремления терапевта исцелить пациента, оказывать ему поддержку. Диатрофическая функция сходна со средой, которую создает мать в первые годы жизни ребенка, стал­киваясь со страданием, тревогой и смятением ребенка в повседневной жизни и во время кризисных периодов. Гительсон (Gitelson, 1962) развил это понятие дальше: «Подобно матери, которая является объектом побуждений ребенка и выполняет роль вспомогательного Эго, придает этим желаниям форму и функцию, вводя тем самым в дей­ствие принцип реальности, — аналитик выявляет фокус бессознательных тенденций, которые пациент привносит в анализ, и, выполняя свою диатрофическую функцию, придает направление и цель прорывающимся инстинктам и ожившей потребности в развитии» (р. 198). Это рабочая метафора. Пациент приходит к терапевту в смятенных чувствах, но с потенциальным творческим зарядом. Тера­певт действует как сито и выделяет цель для болезненного психологического диссонанса.

Лёвальд (Loewald, 1960) добавляет к этому, что интер­акции и интервенции терапевта выражают не только то,

 

что он видит страдания пациента в ситуации здесь-и-те-перь или в аналитически реконструированном прошлом, но, что более важно, учитывает его потенциал в будущем. Данная установка предполагает аналогию с позицией матери, которая видит потенциал растущего ребенка. Эти элементы вселяют в пациента надежду на успешность терапевтического процесса, которая в совокупности с ощу­щением страдания поддерживает мотивации к лечению.

Талантливый, трудолюбивый врач никак не мог решиться положить конец своему несчастливому браку и уйти к дру­гой женщине. Два года он находился в этом обсессивном тупике, пребывая в метаниях между двумя женщинами, при постепенном нарастании угнетающей его тревоги. Поскольку это стало отражаться на его работе, всегда служившей ему защитой от жизненных неприятностей, он пришел в паническое замешательство и обратился за консультацией к психиатру. Встреча с психотерапев­том дала ему совершенно новый опыт. Психология и пси­хотерапия являлись для него сферой чисто интеллекту­ального интереса, к которой он никогда не питал особого доверия. Пациент был крайне удивлен тем, что почувст­вовал облегчение, освободившись от смертельного стра­ха и беспомощности. Возможность постепенно понять смысл его дилеммы стала для него большим утешением. Сам он уже отчаялся разобраться в своих трудностях. Сначала его паника снижалась лишь в присутствии тера­певта, но вскоре он стал считать терапевта своим «путево­дителем по жизни». Эта изначальная привязанность усиливалась между сеансами, давая пациенту возмож­ность перевести дух перед началом более длительного процесса понимания и интеграции.

Другая сторона диатрофической функции раскрыва­ется в работе Бермана (Berman, 1949), который сделал акцент на ощущении пациентом преданности и вовлечен­ности терапевта. Это ощущение возникает в результате проявления неуклонной терпеливости, благожелатель­ного принятия и постоянного стремления к пониманию, которые сохраняются у терапевта при любых «бурях» переноса. Со временем пациент убеждается в том, что,

несмотря на продолжающиеся вспышки агрессии и вспле­ски либидо, терапевт остается надежной и стабильной фигурой. Чувство безопасности и защищенности окуты­вает терапевтические отношения. Оно означает, что тера­певт не бросает слова на ветер, когда эмпатически гово­рит, что понимает пациента. Берман утверждает: «Зрелый родитель — это прототип аналитика» (р. 163). Этот эле­мент привязанности является частью реальности как в те­рапевтической ситуации, так и в переносе. Более под­робно мы рассмотрим вопрос о «реальных отношениях» в главе 4.

базовое доверие

«Базовое доверие» (Erikson, 1950), на которое пациент опирается в поисках помощи, частично проистекает из ран­них отношений между матерью и ребенком. Гринакр дает следующее объяснение:

«Если два человека постоянно находятся вместе, между ними развивается особая эмоциональная связь. При этом они могут быть даже чужими друг другу и заниматься относительно нейтральным делом, которое ни один, ни другой не направляет ни на пользу, ни во вред другому. Между ними довольно быстро возникнет либо друже­любная, либо недружелюбная атмосфера... Эта матрица... создается по большей части в первичном квазисоюзе между матерью и ребенком в первые месяцы жизни. Я называю это базовым переносом, или первичным пере­носом, или частью примитивного социального инстинк­та» (Greenacre, 1954, р. 671).

Гринакр полагает, что, если один человек находится в беде и чувствует себя зависимым от другого, последующие отношения между ними будут усиливать у первого тен­денцию к воспроизведению ориентации на мать, характер­ную для раннего младенческого возраста. Этот базовый перенос будет придавать привязанности пациента особый эмоциональный тон. Степень нарушенности детско-мате-ринских отношений определяет ту или иную технику те­рапии. При работе с психотическими или пограничными

 

личностями большая часть терапевтической работы будет посвящена интерпретации ожидаемого недоверия пациен­та к психотерапевту.

Цетцель (Zetzel,1958) пошла дальше, утверждая, что да­же при работе с невротиками на начальных этапах терапии необходимо предпринимать шаги для укрепления базового доверия. Развивая эту идею, она предлагает терапевту давать соответствующие интерпретации и разъяснения и брать на себя активную роль в «признании базовых нужд и тревог пациента» (р. 188). Связь, возникшую в таком процессе роста базового доверия, Цетцель назвала тера­певтическим альянсом. Она предостерегает, что без терапев­тического альянса пациент не сможет выдержать регрес­сивный трансферентный невроз и интерпретации. В 1937 году Эдвард Бибринг высказал сходную точку зрения:

«С моей точки зрения, позиция аналитика и создаваемая им аналитическая атмосфера являются, в сущности, коррекцией реальности, подстройкой к детским трево­гам пациента из-за потери любви и возможности наказа­ния. Даже если впоследствии эти тревоги найдут аналити­ческое разрешение, я все равно считаю, что отношение пациента к аналитику, из которого возникает ощущение безопасности, является не только предпосылкой анали­тического процесса. Оно непосредственно (а не только аналитически) укрепляет его чувство безопасности, кото­рое ему не удалось обрести или укрепить в детстве. Такое непосредственное укрепление чувства безопасности, — которое само по себе находится вне области аналити­ческой терапии, — безусловно, имеет лишь временное значение, если оно сопровождает ход аналитического лечения».

терапия как переходный объект

Все мы знакомы с понятием «переходного объекта» Винни-котта (Winnicott, 1953). Этот «объект», играющий важную роль в развитии ребенка, является одновременно элемен­том жизни и фантазии и помогает ребенку преодолеть се-

парацию с матерью. Отражая способность человека к сим­волизации, переходный объект свидетельствует об осозна­нии части реальности, «отличной от меня». Такая символи­зация позволяет ребенку выдержать процесс сепарации и связанные с ним тревоги. Классическим примером может служить одеяло, увековеченное Линусом — героем амери­канского мультфильма «Мелочевка» («Peanuts»). Высказы­вая взгляды, близкие к позиции Винникотта, Стоун (5юпе, 1961) считает, что в терапии существует два вектора. Один направлен в сторону слияния, телесного воссоединения с матерью, ее способностью утешать и давать удовлетво­рение. Второй направлен в сторону сепарации, индиви-дуации и зрелости. Слова терапевта (символы) в виде ин­терпретации служат промежуточным, связующим звеном в сепарационном процессе. Но и терапию в целом можно рассматривать как переходный объект, пересадочную стан­цию на пути к дальнейшему развитию.

Расширяя понятие Винникотта «поддерживающее окружение» (аналог поддерживающей среды, создаваемой матерью и необходимой для развития младенца), Моделл (Modell, 1976) описывает «обволакивающий перенос»: нарциссические личности воспринимают терапевтиче­ские отношения как крепость, которая дает им иллюзию безопасности и защиты. Такие пациенты чувствуют себя защищенными от внутренней опасности, которую несут в себе либидо и агрессия, а также от внешней опасности, исходящей из реальной жизни. (Это определение сходно с тем, как Д. Барлингем и А. Фрейд [D. Burlingham and A. Freud, 1942] описали детей, переживших бомбардиров­ки Лондона во время Второй мировой войны. Дети остава­лись спокойными, находясь с матерями, и не проявляли тревоги, но испытывали ужас, когда оказывались отдельно от них.) Моделл подчеркивает, что полное развитие «обво­лакивающего переноса» позволяет достичь такой консоли­дации Эго, которая дает возможность интерпретировать перенос. Интерпретация делает невозможным дальней­шее отрицание внешней и внутренней опасности, вызван­ной либидо и агрессией; это эквивалентно признанию того, что «обволакивающий перенос» является фантазией. Без этого сдвига терапия может оказаться бесконечной.

 

слияние

Элемент слияния входит во все упомянутые выше поня­тия; пациент бессознательно отождествляет терапевта с образом или образами из прошлого, в особенности из са­мого раннего детства. Сирлз (Searles, 1965) пишет о важ­ности такого слияния:

«Возможно, самая главная причина, из-за которой мы вос­стаем против своей развивающейся личностной иден­тичности, заключается в том, что мы чувствуем, как она разделяет и все больше и больше будет разделять нас с ма­терью, с которой мы когда-то составляли единый все­объемлющий мир. Я считаю, что, чем лучше младенец (ребенок) интернализует симбиотические отношения с любящей матерью, которые составляют основу его личностной идентичности, тем больше этот симбио-тический уровень существования окажется доступным... для более структурированных аспектов его развивающей­ся идентичности... не как сдерживающее начало, а... как фактор, способствующий высвобождению его энергии и способностей в творческих отношениях с внешним миром» (р. 42).

«Идентичность позволяет человеку воспринимать мир не просто отражая его, но и на уровне символических связей, в буквальном смысле "пробуя" его через процессы проекции и интроекции» (р. 67).

С терапевтической точки зрения, для того, чтобы понять себя, необходимо сначала слиться, чтобы затем отделиться.

Один психиатр обратился ко мне за консультацией по поводу не очень благополучно развивающегося кли­нического случая. Пациентка, женщина лет двадцати, приходила в ярость всякий раз, когда он интерпре­тировал перенос. Она упорно воспринимала его как свою мать — нью-йоркскую еврейку, обладающую ха­рактерным грубым юмором, который часто способен поддерживать человека в плохом эмоциональном со­стоянии. Психиатр настойчиво повторял ей, что такой

перенос помогает ей избегать переживания несчастья и грусти. Эти интерпретации вызывали у пациентки огромное раздражение, и она стала говорить о прекра­щении лечения.

Поскольку лечение продолжалось только полгода, я высказал терапевту свое предположение о том, что, воз­можно, этой женщине необходимо предоставить больше времени, чтобы она узнала его лучше, прежде чем она сможет пережить его отстраненность. Фиксация на сла­бостях ее симбиотического прошлого имела и свои силь­ные стороны. Психиатр делал попытки превозносить сепарацию как главный фактор, необходимый для усиле­ния понимания пациенткой происходящего и стимуля­ции ее личностного развития и роста.

Симбиоз приближает человека как к позитивным либидинозным источникам, так и к травматическим моментам жизни, поэтому не стоит вместе с водой вы­плескивать ребенка. Кохут (Kohut, 1977) развил этот взгляд в терминах нарциссических переносов, слияния, зеркального отражения и близнецового переноса. Он описал, как эти потребности в слиянии и фантазии о слиянии возникают в процессе развития и роста. Все эти переносы должны быть пережиты, прежде чем они будут проработаны. Кохут подчеркивает, что нетер­пение к проявлениям нарциссизма препятствует разви­тию этих переносов, существенно снижая тем самым возможность успешной терапии.

магические желания и привязанность

Нунберг (Nunberg, 1926), говоря о сложностях, связанных с вопросами привязанности и мотивации к лечению, опи­сывал в своей работе «Стремление к излечению» бессозна­тельные инфантильные желания: «Желание, чтобы все было хорошо, по своей сути является антитезой лечения в смысле адаптации к реальности, поскольку цель желания заключается в восстановлении инфантильной либидиноз-ной позиции с ее нетронутым нарциссическим Эго-идеа-лом». Такое представление Нунберга было основано

 

на повседневных наблюдениях в клинической практике. Например, обсессивный пациент сознательно надеется получить облегчение от педантичных интеллектуальных размышлений, навязчивостей и придирчивого, критиче­ского отношения к другим. Вместе с тем бессознательно он хочет сохранить свое мнение о себе как об образце мо­рального совершенства, которому нет подобных, и ожи­дает от лечения подтверждения этому. Изначально он бес­сознательно облачает терапевта в одеяние всевидящего волшебника Мерлина, ощущая себя королем Артуром. Пациент ожидает, что терапия сделает его современным монархом, «здоровой» личностью, человеком, свободным от влечений, не испытывающим никаких фрустраций и не­превзойденным мастером в подчинении внешней реаль­ности.

Описывая магическое мышление, Нунберг утверждает:

«Обсессивный невротик, например, рассматривает пси­хоаналитические правила как магическую формулу, кото­рой он должен неукоснительно следовать. Даже если это не так, психоанализ является священным для большин­ства пациентов, а аналитический сеанс — часом "молитв". Каждый пациент совершает некий обряд, который сопут­ствует анализу» (1928, р. 110).

Этот магический аспект отношений поддерживается до тех пор, пока не устанавливается невроз переноса, и в этот момент перенос «становится носителем желания выздороветь и замещает его [магическое желание]; спо­собствуя при этом решению реальной психоаналитиче­ской задачи» (Nunberg, 1928, р. 112).

Успех краткосрочной психотерапии, значительное ослабление симптоматики на ранней стадии лечения и «бегство в здоровье» часто обусловлены действием этого магического аспекта привязанности до появления невроза переноса. Когда невроз переноса выкристаллизовывается, он вызывает фрустрацию инфантильных желаний и заго­няет пациента в специфический характерологический тупик. Этот процесс можно наблюдать во всем диагности­ческом спектре.

Молодой человек спустя несколько месяцев после выхода из психотического состояния описывал, как он воспри­нимал меня, находясь в кататоническом ступоре. Он был убежден, что у меня в кармане были ключи от розового «Кадиллака» и что я ждал, пока он справится со своими сексуальными и агрессивными импульсами. Он часто стоял молча и неподвижно на кончиках пальцев одной ноги, боясь, что малейшая активность с его стороны вызовет мировой взрыв. Если бы он смог мне доказать, что он абсолютно хороший мальчик, я бы его вознагра­дил, отдав ему ключи и огромную сумму денег. Будучи сы­ном священника, этот мужчина, когда находился в ском­пенсированном состоянии, вел явно преступную жизнь. Он стремился получить прощение от своего священника-отца, но это прощение должно было найти выражение в инфантильной форме и получить полное одобрение. Позже, когда оказалось, что терапия не предоставляет оправданий его гнева и аморальной жизни, он прекратил лечение.

время

Временные рамки отношений оказывают огромное влия­ние на то, в какой форме будут развиваться эти отноше­ния. Когда я лечу из Бостона в Нью-Йорк, я могу просто улыбнуться сидящему рядом человеку. Полет длится толь­ко сорок пять минут. С другой стороны, во время полета из Бостона в Сан-Франциско, который продолжается пять-шесть часов, было бы довольно неестественно не за­вязать с соседом какой-нибудь разговор. Возможность получения одобрения и возникновение переноса усили­вают привязанность. Таким образом, изначальная уста­новка терапевта и форма, в которой терапия предлагается пациенту, влияют на привязанность. Свободный и гибкий подход, говорящий о том, что терапия зайдет настолько далеко (или будет настолько плотной), насколько этого хочет и может пациент, создает временные рамки, кото­рые не нарушают, а возможно, даже усиливают привя­занность.

взаимосвязь привязанности, понимания и интеграции

В процессе данного обсуждения мы отмечали, что привя­занность уменьшает тревогу. Рациональное мышление, возможное в той степени, в которой пациент контроли­рует тревогу, может привести к пониманию и интеграции. Болезненное осознание, которое само по себе является основой для дальнейшего понимания, также становится легче переносимым в условиях безопасной привязан­ности. Аффекты подводят человека ближе к основным тревогам, конфликтам и воспоминаниям. Возрастающая толерантность к аффекту позволяет достичь более глубо­кой регрессии и клинического переноса, который стано­вится путеводной нитью в запутанном психологическом лабиринте. Как мы увидим в нашем исследовании понима­ния и интеграции, пациент, обретая ясность и понимание, видит больше оснований — и реалистических, и трансфе-рентных — поддерживать то, что стало продуктивной привязанностью.

глава 8. понимание:

мягкий, настойчивый голос разума

два пути к пониманию

Бертран Рассел, которого цитирует Ричфилд (Richfield, 1954, р. 400), отметил: «Существуют два принципиально разных способа, позволяющих нам познавать вещи... позна­ние через ознакомлениям познание через описание». Ричфилд продолжает: «Знание о субъекте может быть независимым от степени знакомства с этим субъектом» (р. 400). Эта двой­ная дорога к знаниям очевидна в переживании переноса. Когда описание и ознакомление сливаются, клинический эффект становится чрезвычайно сильным.

Проницательный пациент, пребывая в муках заново раз­вивающихся чувств переноса, восклицал: «Я не могу поверить, что я вас так боюсь; просто как своего отца! Это совершенно иррационально, и все же я так чувствую. Меня пугает, что вы будете на меня злиться, и такое же чувство у меня было к профессору Райану. Я читал о пере­носе в Нью-Йорк Тайме... похоже, что я в конце концов узнаю, как это в действительности. Сейчас я вижу, что у меня были лишь пустые понятия для всего этого, одни только слова... как кружева... есть форма, но нет содер­жания».

Этот человек пришел к истине, описанной Фрейдом (Freud, 1912а): «Когда все сказано и сделано, никого невоз­можно погубить в его отсутствие или в его образе» (р. 108). Или, как гласит старая китайская пословица: «Я слышу — и я забываю. Я вижу — и я помню. Я делаю — и я понимаю».

В терапии ознакомление (аффективный инсайт) может привести к описанию, а описание (вербальный инсайт) — к знакомству. Перенос будет предоставлять сознанию

 

 

 

информацию, которая ассимилируется и, в свою очередь, стимулирует дальнейшее развитие переноса. Оба эти про­цесса идут рука об руку. Плохо, когда присутствует только один из них.

«Как правило, врач не может щадить пациента [пере­нос]... Он должен подвести его к повторному пережива­нию части его забытой жизни, но, с другой стороны, он должен позаботиться и о том, чтобы пациент сохра­нял некоторую степень отстраненности, которая поз­воляет ему, несмотря ни на что, признать: то, что пред­ставлялось реальностью, фактически оказывается лишь отражением прошлого» (Freud, 1920а, р. 19).

Последующие комментарии двух пациентов иллюстри­руют две разные формы осознания переноса: одну — описа­тельную, другую — через переживание (ознакомление). В каждом случае понимание достигается разными путями.

«Я изучаю вас так, как физики изучают атом. Они бом­бардируют его электронами и по углу отклонения траек­тории электронов могут определить форму атома. Вы — зеркало, и я ловлю то, что от вас отражается. Если я смогу понять, что на этой поверхности является моими искаже­ниями, то все, что останется, — это вы, и тогда я смогу понять, кто я и кто вы, хотя большая часть вас остается таинственной, поскольку вы в основном остаетесь всегда тем же, постоянным... тогда как у меня существует много изменяющихся искажений».

«Я много думал о том, что вы сказали о моем отце... как я хотел скрыть мой дефект, который, как мне казалось, он во мне видел... подобно моему желанию привести сюда Джулию, чтобы вы увидели ее и были