Общие принципы наложения акушерских шипцов. Правила введения ложек. Затруднение при замыкании ложек и их устранение. Извлечение головки, снятие шипцов.

1. Правила введения ложек:

1. первой вводится левая ложка, ктр вводится левой рукой в левую половину таза под контролем правой руки; правая – правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки.

2. верхушки шипцов д.б. обращены в сторону проводной оси таза: щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера и бипариетально чтобы проводная точка головки находилась в плоскости шипцов

3. при головке, находящихся в широкой части полости таза, тракции (по отношению к стоящей женщине) направлены косо кзади, затем вниз и кпереди, если головка в узкой части- вниз и к переди, а если в выходе таза – кпереди.

2. Затруднения при замыкании ложек, их устранение: если ложки шипцов лежат не в одной плоскости, то надо отдать правильно введенную ветвь ассистенту чтобы он удерживал ее, вторую ложку нужно осторожно переместить рукой, введенную во влагалище пока обе ветви не окажутся в оной плоскости и шипцы не замкнутся. При неудаче этого приема неправильно введенную ложку извлекают и вводят заново.

Если шипцы введены на неодинаковую глубину – извлекают ложку,введенную глубже (при условии,что вторая ложка хорошо обхватывает головку) и замыкают шипцы.

Если рукоятки шипцов при попытке их замыкания значительно расходятся и пружинят (м.б. недостат введении ложек, плохим обхватом, головки в лобно-затылочном или косом размере, чрезмерной величиной головки).. повторное влагалищное исследование и перемещение ложек.

Если рукоятки значительно расходятся, а шипцы лежат правильно, м/у обеими рукоятками вкладывают сложенную салфетку (крупный плод). При отсутствии продвижения головки во время тракций … неправильное направление тракции, то необходимо изменить тракцию, несоответсвие между тазом и головкой …снимают шипцы.

3. извлечение головки: общепринятая методика: врач сидит на стуле, ступни прижаты к полу, (нельзя упираться в какой нибудь предмет), а локти к туловище. Плотно обхватывает обеими руками рукоятки шипцов (указательные и безымянные пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний – м/у расходящими ветвями шипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам) тракции делают во время потуг. Сила влечения постепенно нарастает до максимума и держится так около 20-30 с – постепенно уменьшается и к концу потуги совсем ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2-3 мин, между каждыми 2 смежными влечениями делают перерыв 1-1,5 мин, расслабляя кисти и несколько разомкнуть шипцы.

По Цовьянову Н.А: 2-ые и 3-ие согнутые пальцы о беих рук захватывают отходящие от замка параллельные ветви шипцов сверху и продв-тся как можно выше. Ближе к головке. Большие пальцы находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно произ- ть влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения шипцов по Цовьянову производятся стоя. При выходных шипцах рукоятки распологаются горизонтально и тракции делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки. При полостных (типичных) шипцах рукоятки расположены горизонтально. Врач должен производить влечения на себя – горизонтально. Направление тракций, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине к крестцу – кзади, ногам – вниз, к животу кпереди. Некоторые авторы обозначают направление тракций по отношению к женщине, находящейся в положении лежа; к крестцу – вниз, к ногам –горизонтально, к животу- вверх.

4. Снятие шипцов: шипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок: первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку.

Показания: угроза к асфиксии, слабость родов деятельности, о.инф зб, патол матки, зб ссс, гестозы, кровотеч, II период связ с преждеврем отслойкой нормально расп плаценты.

4. Краниотомия: показания, техника.

Краниотомия – операция при ктр нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Вкл 3 отдельные операции.

Показания: 1. несоответсвие м/у размерами таза матери и голвки плода; 2 неправильное вставление и предлежание головки, (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание. Заднетеменное вставление) 3 тяж состояние роженицы, требующее немедленного родового родоразрешения (тяж форма гестоза, декомп порок сердца, и др). 4 невозм-сть извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании. Эти обстоятельства явл-ся показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устроена др путем, напр-р кесаревым сеч-ем.

Техника:

1-про бодение головки. Вводят широкие зеркала, обнажают, волосист покров головки плода. Фикс-т ее через перед брюшн стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в малый таз) и через влагалище, захватив головку 2 пулевыми шипцами. Рассекают и прободают головку перфоратором Феноменова или Бло через большой родничок или глазницу или лобную кость или рот. Обе рукоятки перфоратора сближают и раздвигают в разл направл-ях, образуя 4-5 разрезов на черепе пока отверстие не станет проходным для 2 пальцев.

2-Разрушение и удаление г/мозга с помошью кюретки и вакуум аспирации. Если зев открыт шипцы снимают, зеркала выводят – краниоклазия или роды. Если зев недостаточно открыт, то зеркала удаляют, шипцы оставляют и завязывают их кольца бинтом, ктр перекидывают через блок, прикрепленный к кровати и подвешивают груз 300-500 г, т.е. накладывают кожно головные шипцы по Уилт Иванову.

3-Краниоклазия – это операция извлечения перфор-ой и уменьшенной в объеме головки плода с помошью краниокласта. Она вкл в себя: 1. введение и размещение ложек;2 замыкание ветвей; 3 извлечение головки;4 снятие краниокласта. Первой под контролем «полурки» и накладывают наружную поверхность головки соответсвенно положению ложки внутр ветви. Замыкаю т и сжимают ветви, извлекают головку. Тракции делают по направлению оси родов канала. Краниокласт снимаю т сразу после выведения головки из полов щели. Плод кладут в ведро с водой, накрывают салфеткой и сразу уносят из операционной

№5 Перфорация последующей головки и краниоклазия.

С эксцеребрацией; помощ-к оттягивает за ножки туловище плода вниз, вводя пластинчатое зеркало м/у затылком плода и перед стенкой влагалища. Рассекает кожу головки пальцем руки, подведенной под уч-к рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до появления большого затылочного отверстия. К нему приставляя ют перфоратор и пробуравливают отверстие в черепе так же как при перфорации предлежащей головки, если большое затылочное отверстие не обнаруживают то перфорацию гол-ки делают вместе перехода шеи и затылок. Спавшуюся головку удаляют.

№6. Декапитация. Условия. Показания. Техника.

Условия: доступность шеи плода. Показания: запущенное поперечное положение плода, мертвый плод. Техника: по Чудановскому. Перед началом операции производят влагалищное исследование, в ходе которого убеждаются в доступности шеи плода. При выпавшей ручке предлагают ассистенту оттягивать ее вниз и вправо при первой позиции или вниз и влево при второй позиции до тех пор, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной пальпации. После этого рукой (при первой позиции — правой, при второй позиции - левой), введенной во влагалище, захватывают шею плода так, чтобы 1 палец лежал на ее передней поверхности (позади лонного сочленения), а указательный — на задней. Затем ножницами подсекают кожу на шее плода и пальцем пробуравливают канал в подкожной жировой клетчатке. Изогнутый конец крючка Брауна вводят в образовавшийся канал и, когда достигается и обхватывается позвоночник, производят поворот его ручки поочередно в одну и другую сторону при умеренном потягивании вниз. Нарушение целости шейного отдела позвоночника сопровождается хрустом В заключение рассекают кожные покровы ножницами под контролем руки, введенной во влагалище.

После отделения головки плода от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. Как правило, извлечение туловища проходит без затруднения при потягивании за выпавшую ручку. В отличие от этого извлечение головки сопряжено со значительными трудностями. для ее извлечения рекомендуются следующие способы: 1) комбинированный прием, при котором наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внутренней руки, введенными в рот, производят извлечение; 2) культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо в затылочной области; а два пальца внутренней руки также вводят в рот и извлечение производят при одновременном давлении на головку сверху, в надлобковой области; 3) культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо, притягивая ее ко входу в таз, производят наложение краниокласта (внутреннюю ложку вводят в полость черепа через большое затылочное отверстие, наружную накладывают на лицевую или затылочную часть черепа), а затем после замыкания его ветвей и снятия щипцов — нзвлечение. При разогнутой головке возможно введение ложки внутренней ветви краниокласта в рот. Важным моментом при извлечении головки является четкое следование механизму родов. Третий способ извлечения отсеченной от туловища головки признан лучшим. По окончании операции декапитации обязательно производят осмотр родовых путей и контрольное ручное обследование стенок полости матки

 

№7. Выделение отделившегося последа (Если послед самостоятельно не рождается)

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мыщц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности:

1) опорожняют мочевой пузырь катетером;

2) приводят дно матки в срединное положение;

3) производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

4) обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь — на самом лне матки, а большой палец — на передней ее стенке

5) одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Если оболочки последа остались в матке --- плаценту в руках медленно вращают, закручивая оболочки в канатик или предлагают роженице поднять таз вверх пираясь на ступни. (способ Гентера)

№8 Ручное отделение и выделение плаценты. Показания и техника.

Ручное отделение плаценты является часто выполняемой акушерской операцией: 1 кровотчение в 3-м периоде родов обусловленные аномалией отделения плаценты. 2 отсутсвие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода. 3. задержка матки доли плаценты.

Операция производится в малой операционной после соотвеьтсвующей для влагалищной операции подготовки. Техника операции: левой рукой широко разводится половые губы, после чего во влагалище вводится конусообразно сложенные кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и следуя вдоль пуповины доходит до места ее прикрепление матки частей плаценты.

Техника операция и ручное отделение плаценты и выделение последа проводят под обезболиванием (см. Обезболивание родов). Проведение операции без обезболивания способствует развитию травматического шока. Положение беременной

при это операции на операционном оле такое же, как и при других влагалищных операциях. Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяют стерильные перчатки.

После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы, Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку (“рука акушера”), после чего левую руку

помещают на дно матки. “Внутреннюю” правую руку вводят в полость матки,

следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной — к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. “Наружной” (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.

При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотические оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой, В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками.

После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Остальная внутренняя поверхность матки гладкая.

При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся

кусочки плацентарной ткани или оболочки.

№9 Ручное обследование матки

В случае необходимости, если сократительная способность матки нарушена, проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку из нее удаляют.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеротонические препараты.

Ручное обследование матки. Показаниями к операции являются:

1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.

2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов.

3. Гипотонические и атонические кровотечения.

4 Условия этой операции не отличаются от условий предыдущей (ручное отделение плацентьт и удаление последа).

Т е х н и к а о п е р а ц и и. После катетеризации и опорожнения мочевого пузьтря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи.

Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки. В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при ручном отделении плаценты и выделении последа. Выскабливание послеродовой матки. П о к а з а н и я: позднее послеродовое кровотечение.

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Под обезболиванием после обработки родовых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости расширяют первикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вводят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок. Выскабливание матки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии. После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоде назначают лед (местно), антибактериальную терапию.

№10 – 11 Перинеотомия. Эпизиотомия.

Общими показаниями для рассечения промежности в родах явл следующее:

1. угроза разрыва промежности ктр может быть обусловлена крупным плодом, неправильными ставлениями головки плода, узким тазом, высокой промежностью и ригидностью ткани и промежности, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и т.п.

2. признаки начавшегося разрыва промежности также требуют выполнения ее рассечения, однако, оптимальные условия для этого, былина этапе угрожающего разрыва промежности

3. необходимость укорочения второго периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечением, слабостью родов деят, поздний гестоз, гипертензия, зб ССС, зб органов дыхания, миопия и др). Рассечение промежности часто производится по показаниям, связанным состояниям плода, к ним относятся: гипоксия плода ктр треб укорочения 2-го периода родов: преждевременные роды, при ктр рассечение промежности препятствуют сдавелнию головки недоношенного плода мышцами тазового дна.

Техника рассечения промежности: наружные половые органи и кожа промежности обрабатываются спиротвым р-ром йода. Вне потуги одна бранша ножниц. (с тупым концом,), вводится под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища так чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза. Разрез производится когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность наиболее раст янута. Длина и глубина разреза д.б. не менее 2-х см.

В раннем послеродовом периоде производится послойное зашивание раны промежности.

Перинеотомия – рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожно жировая клетчатка задняя спайка влагалища, фасции, луковично пещеритсая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. Протяженность разреза не должна превышать 3-3,5 см от задней спйки, т.к. при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фациального узла промежности кроме того разрез может привести на прямую кишку и перевести к разрыву 3 степени. По мимо описанной классической срединной перинеотомии существует методика срединно латеральной перинеотомии, при ктр разрез производится под углом 30-40 градусов от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже его. При этом рассекаются кожа, подкожно жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично пищеристы, поверхностная глубокая, поперечно- мышца промежности. Срединная перинеотомия явл операцией выбора при высокой промежности.

Эпизеотомия – разрез выполненный на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожно жировая клетчатка, стенка влаигалища, фасции, луковично-губч мышца, поверхн и глуб, поперечные мышцы промежности.

При выполнении эпизеотомии пересекаются осн периф ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровоснабжения промежности, образованию гематомы, данный разрез не редко сопровождается кровотечением и его сложенее восстанавливать. Кроме того при эпизеотомии сущ опасность ранение большой железы преддверия влагалища и его протоков. Показана только в случаях когда другой вид разреза не выполним.

№12 Зашивание разрывов шейки матки.

РАЗРЫВЫ шейки матки

Разрывы шейки матки чаще всего происходят в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему (рис. 23.5). В зависимости от глубины различают З степени разрыва шейки матки.

К разрывам 1 степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени — разрывы протяженностью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища, к разрывам П! степени — разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени — тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на область ее нижнего сегмента.

Клиническая картина и диагностика. Неглубокие разрывы длиной 0,5—1 см обычно не дают симптоматики. Более глубокие разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением той или иной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребенка. Кровь вытекает алой струйкой при отделившемся последе и хорошо сократившейся матке.

При размозжении тканей шейки матки вследствие ее длительного прижатия головкой к костям таза кровотечение может отсутствовать, однако

повреждения шейки матки в этом случае весьма значительны.

В отсутствие кровотечения распознать разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищньгх зеркал и мягких зажимов. Осмотр необходимо производить всем родившим женщинам в первые 2 ч после родов. При кровотечении осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра последа.

Л е ч е н и е Заключается в зашивании разрыва шейки матки сразу

после родов.

Разрыв шейки матки 111 стегтени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего ее сегмента.

На разрывы шейки матки МОЖНО

накладывать двухрядньге или однорадные швы.

Техника наложения двухрядного шва ва разрывы шейкi4атка. Края разр ы ва захватывают окончатыми зажимами и несколько низводят, после чего накла дывают первый шов через все слои немного выше верхнего уiла разрыва. Затем накладывают первый этаж отдельных кетгутовык швов со стороны цервикального канала по направлению к наружному зеву: вкол и выкол иглы

к наружному зеву: вкол и выкол иглы производят на расстоянии О,3—О,5 см от краев разрыва и узлы завязывают в просвет цервикального канала нетуго, только до соприкосновения раненых поверхностей. Первый этаж швов позволяет восстановить целость слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала.

Второй ряд швов накладывают со стороны влагалищной части шейки матки (наружная ее поверхность) в том же порядке от верхнего угла по направлению к наружному зеву. Швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего Мышечного слоя. Вкол и выкол производят отступя 0,5 см от края разрыва. Швы завязывают на наружной поверхности шейки матки и накладывают в промежутках между ш вами первого ряда.

Данный метод обеспечивает восстановление анатомически однородных тканей, что способствует правильной инволюцiи шейки матки в послеродовом периоде и заживлению раны первичным натяжением.

Техника наложения однорядного шеи (см. рис. 23.5). Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) несколько выше места разрыва. Это дает возможнось врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. для того чтобы края разорванi-iой шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отстугтя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отстугiя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит вся стенка шейки матки. После сращения краев раны линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Существует методика более отсроченного зашивания разрывов шейки матки после родов (на 3—5-й день). В этих случаях сформировано мышечное кольцо циркулярного слоя, хорошо видны даже небольшие разрывы, однако при этом необходимо иссечение краев разрыва.

№13 Восстановление целости влагалища.

Повреждение влагалища могут произойти во всех отделах: нижнем, среднем и верхнем. Нижняя треть влагалища обычно повреждается одновременно с промежностью разрывы влагалища чаще идут продольно, иногда проникая глубоко паравагинальную клетчатку. Средныяя часть влагалища явл менее фиксированной и более растяжимой, поэтому ее повреждение встречается редко. Разрывы верхней части влагалища также встречаются редко они могут сочетаться с разрывом матки. Техника зашивания. После обнажения раны с помощью влагалищных зеркал производится наложение отдельных кетгутовых швов. Вместо зеркал для обнажения раны можно использовать указательный и средние пальцы левой руки по мере зашивания раны в глубине пальцы раздвигающие влагалище постепенно извлекаются наружу.

№14 оперативная помощь при гематоме влагалища.

Опер вмешательство при гематомах влагалища и вульвы производится при значит размерах гематомы а т.ж. при ее нарастании. Техника опер пособия при гематомах закл выполнении разреза над гематомой ее опорожнении и лигировании кровоточащих сосудов. После остановки кровотеч производится ушивание разреза. При наличии гематом при небольших размеров проводится консерв терапия (этамзилат натрия, викасол, препараты кальция, аскорб кислота. Холод местный).

№15 Двуручное исследование.

двуручное (бимануальное) исследование беременной. После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию (рис. 4.6). Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

№16см 15

№17 определение степени чистоты влагалища.

Различают 4 степени чистоты мазка:

1. степень – ед лейкоц в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы)

2. степень – лейкоц 10-15 в поле зрения на фоне палочковой флоры встреч единичные кокки

3. степень – лейкоцитов 30-40 в поле зрения лактобацил мало, преобладают кокки

4. степень – большое кол-во лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют флора предствалена различными микроорганизмамаи могут быть гонококками трихомонады.

№18 Базальная температура

С помощью теста базальной температуры можно определить произошла ли овуляция. При нормальном (овуляторном) менструальном цикле в течении е его 1 фазы базальная температура не поднимается выше 36,8 град С Перед овуляцией наблюдается снижение его до 36,2 а после овуляции базальная температура в теч всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1 – 37,4 со снижением перед менструацией до исх показателей.

При недостаточности 2 фазы цикла, обусловленной дефицитом прогесте Рона. Базальная температура находится на более низком уровне 37- 37,1) и держится всего 3-4 дня вместо 8-10. В случае отсутсвия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.

№19 исследование шеечной слизи.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером меняющемся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корцанга ктр берут каплю слизи из шеечного канала и раздвигая бранши смотрят насколько мм растягивается слизь. Максимальное растяжение нити на 12 мм происходит в период наибольшей концентрации экстрогенов соответсвующей овуляции.

С в м п т о м з р а ч к а отражает изменения в слизи шейки матки. Под влиянием эстрогенов в шейке матки накапливается прозрачная стекловидная слвзь, что обусловливает расширение наружного отверстия шейки маткв. Максимальное количество слизи наблюдается в предовуляторные дни

цикла, наружное отверстие становится темным, напоминает зрачок. Во вторую фазу цикла под влиянием прогестерона количество слизи уменьшается или же она полностью исчезает. Слизь имеет глыбчатое строение.

Различают З степени симптома эрачка: +, ++, +++.

Кариопикнотический индекс. Под влиянием гормоновяичников таюке происходят циклические изменения в слизистой оболочке влагалища, особенно в его верхней трети. В мазке из влагалища могут встречаться следующие виды клеток плоского многослойного эпителия:

а) ороговевающие, б) промежуточные, в) базальные, или атрофические. Клетки первого типа начинают преобладать по мере нарастания секреции яичниками эстрогенов. На основании определения количественных соотношений клеточных элементов можно судить о степени насыщенности оргаизма эстрогенными гормонами или об их недостаточности. Максимальное

iисло ороговевающих клеток вьгявляется в предовуляторные дни — 80—88 %,

в раннюю фазу пролиферации — 20—40 %, в позднюю фазу секреции —

20—25 %.

№20 Кольпоцитологическое исследование

Цитологическая картина отделяемого из влагалища во время беременности имеет особенности в связи с отсутствием циклических изменений в организме, замедлением процесса пролиферации влагалищного эпителия и массивной продукцией гормонов. По количеству поверхностных, ладьевидньгх, промежуточных и парабазальных клеток, зозинофильному и пикнотическому индексам судят о готовности к родам. При нормальном течении II и III триместров картина мазка постоянна и изменяется только в последние 1—2 нед перед родами. Начиная с 39-й недели беременности выделяют четыре цитологические картины влагалищных мазков: i — поздний срок беременности (за 10—14 дней до родов); 11 - незадолго до родов (за 6—8 дней до родов); 111 — срок родов (за 1—5 дней до родов); IУ — несомненный срок родов (роды наступают в тот же день или в ближайшие 3 дня).

№21 Биопсия эндометрия: атрофический эндометрит, железисто кистозное гиперплазия эндометрия.

Биопсия – прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксциционную биопсию (иссечение кусочка ткани), прицельную биопсию под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию биопсию чаще всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки наружных половых органах влагалища и доругое Техника: через канал ш/м дает нам вводят смпециальный инструмент для биопсии поршень вынимаю т и круговыми движениями наконечника производят забор ткани эндометрия для исследования. При жизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования диагностики. В Росси чаще используют систему Папа Николау (Пап тест): 1. норма. 2, воспалительные реактивные изменения клеток эпителия. 3. атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дисплазию). 4 Единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак) 5. комплексы клеток с признаками злокачественности (рак ш/м)

Гиперплазия эндометрия – гистологич понятие.ю оно вкл в себя повышенный рост, утолщение с.о. матки до 15 мм. Отсутствие разделения на компактный и спонгиозные слои, нарушение правильного расположения желез в строме. Как правило гиперпластическим изменением подвергается функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже базальной. Основные признаки железистой гиперплазии эндометрия сводятся к увеличению числа желез и изменению их формы (железы расширены), увеличению соотношения стромального и железистого компонентов при отсуствии цитологической атипии.Признаки атипии эндометрия:

- увелич числа желез, близко расположенных друг-к другу иногда с пальцеобразными выростами в направлении струм

- железистый цилиндрический эпителий 2-4 раза с формированием папиллярных выростов в направлении маточных желез, при выраженной атипии наблюдается потеря полярности.

- гипмерхромные ядра с равномерным или (при большой атипии) с неравномерным распределением хроматина и глыбками его по периферии., Высокая митотическая активность с увеличением спектра патологических митозов.

- базофильная цитоплазма при меньшей степени атипии, оксифильной – при выраженной.

- Строма отечная, с фибробластами и лимфоцитами.

- Неравномерное распределение кровеносных сосудов с явлениями стаза и тромбоза.

№22 Гистеросальпингография.

(исследование с введением рентген контраст в-в через канал ш/м в полость матки с послед их проникновением в брюшн полость) применяется (в наст время редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомич изменений полости матки, спаечного процесса в матке и в малом тазу. Используют водорастворимые коньтрастные вещества (веростраст, уротраст, верографин и др). исследовуание целесообразно проводить на 5-7 день м.ц., это уменьшает частоту ложно отриц результатов. Гистеросальпингография применяется для определения состояния стенок полости матки формы полости матки наличие или отсутсвие полипов фиброзно или зло кач ьобразования различных вариантов аномалий матки и труб состояния просвета маточных труб проходимости или непроходимости труб гидросальпинксом перитубарных об разований туберкулеза. Эндометриоза матки и маточных труб, противопоказания: общая недомогание хотя бы протекающее с нормальной температурой. Общие и месмтные инф забролеваня (грипп, ангина. Фурункцул, ПЕРИОСТИТ, ПИЕЛИТ И ДР). острые и подострые воспаления нар половых органов, влагалища, матки, труб, яичеников, брюшины, общирная эрозия матки наличие во влагалище три хомонад 3-45 степен ь чистоты влагалища, наличие большого чила лейкоцитов, в отделяемом канале ш/м. подозрение на беременность (маточн, внемат) кровянистые выделения из матки, ускорения СОЭ выше 10-12 мм/час лейкоцитоз, Технитка: больгная лежит на ркаю рентгеновского стола в положении для гинек исследования. Врач предварительно тщательно вымыв руки производит вла галищные исследования, если таковое не было, проведено на кануне, затем, снова вымыв руки, вводит во влагалище нижние и верх зеркала и под контр зрения дважды протир дезинфиц влагалище Тупфером смоченным в спирте. Центрирует трубку перпендик столу и на уровне 2-3 см выше симфиза.

На готове д.б 2 заряженные кассеты, размером 18-24 см. наливают 10 г шприц надетым наконечником 5-6 мл контрастного вещества. Захватываю т переднюю губу ш/м с помошью пулевых щипцов. Наконечник щприца Брауна бережно вводят шеечный канал за внутренний зев но не далее. Медленно вводят контрастн массу ктр обычно под небольштим давлением свободно прох в полость матки и дальше маточные трубы. Извлекаю т из влагалища нижние зеркала и производят первый снимок. Если после проявления первого снимка трубы заполнились до конца, можно этим ограничиться и сделать через сут Ки 2 контрольный снимок. Если на 2 снимке трубы оказались гне за полненными на этом исследование заканчиваю т. Если заполнились делают через сутки 3 контр снимок. При проходимых мат трубах (хотя бы 1 труба) контр масса оказыв в области заднего за маточного пространства в виде поперечных обрывочных промазанных теней.

№23 Зондирования матки осуществляется маточным зондом- металлическим стержнем длиной 20 – 25 см, оканчивающимся закругленным утолщением.зондирование, которому предшествует определение положения матки, позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации (полипы, подслизистые узлы), пороки развития (перегородка, двурогость и др.), длину полости матки, заращения внутреннего зева шейки матки.

Инвазивный метод диагностики.зондирование матки проводят в условиях малой операционной в условиях асептики и антисептики. Показания для установления положения и напр