Методы исследования экзокринной функции

Методы исследования экзокринной функции

О.А. Саблин, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.А. Ратников

 

Панкреозимин-секретиновый тест

Секрет поджелудочной железы получают методом дуоденального зондирования с использованием двух- или трехканального зонда, который позволяет аспирировать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое. Зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Правильность нахождения зонда подтверждает выделение из дуоденального канала зонда содержимого кишки с примесью желчи. Желудочный и дуоденальный секрет получают путем активной аспирации. Базальную порцию дуоденального содержимого собирают в течение 30 мин.

Основными стимуляторами секреции поджелудочной железы являются секретин и панкреозимин (холецистокинин). При этом секретин стимулирует выделение бикарбонатов ацинозной тканью поджелудочной железы, а панкреозимин способствует выделению панкреатических ферментов. Исходя из вышеуказанного, целесообразно вводить вначале панкреозимин, а затем секретин. При этом, под действием панкреозимина, в протоковую систему железы поступает богатый ферментами секрет, который после введения секретина обильным током щелочного сока «вымывается» в двенадцатиперстную кишку.

Внутривенно вводят раствор панкреазимина в дозе 1,5 ед./кг и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содержимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще 3 порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. При этом важно учитывать, что при внутривенном введении секретина и панкреозимина у ряда больных возможно развитие аллергических реакций.

В каждой из 5 порций содержимого определяют:

1. Его количество, отражающее объем секреции.

2. Бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования).

3. Концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазу - по методу Смит-Рое, липазу - по Титца, трипсин - по Хэвербеку - Эрлангеру.

Нормальные значения вышеуказанных показателей при проведении секретин-панкреазиминового теста:

• объем секреции - 184±19,2 мл/ч (3,6 + 0,2мл/(кг*ч));
• бикарбонаты - 85,4±16,3 ммоль/л (15,6 + 3,2 ммоль/ч);
• амилаза - 111,1±13.6 нкат;
• липаза - 61,2±9,73 нкат/кг;
• трипсин - 4,86 нкат/кг.

Объем секреции у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами чаще снижен, имеется тенденция к понижению и концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке. Повышенная концентрация ферментов нередко отмечается в начальных стадиях развития воспалительно-дистрофического процесса в поджелудочной железе. Гиперсекреция при этом может быть объяснена гипертрофией и гиперплазией эпителия панкреатических канальцев.

Выделяют ряд типов патологической панкреатической секреции, встречающихся при различной патологии поджелудочной железы (Dreiling D., 1975):

1. Общую недостаточность секреции - снижение объема секреции, бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов, обычно наблюдающееся как следствие обтурации протока поджелудочной железы в области ее головки при локализации опухоли в этой зоне и при наиболее тяжелых формах хронического панкреатита.

2. Сниженный объем секреции при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что более характерно для частичной обструкции панкреатических протоков, чаще всего на почве опухолевого поражения тела железы.

3. «Качественное снижение секреции» - понижение концентрации бикарбонатов, а иногда и ферментов при неизменном объеме секрета, что обычно свойственно хроническому панкреатиту.

4. Редкие случаи изолированной ферментной недостаточности при хроническом панкреатите, возникшем на почве нарушений питания, в частности, при малокалорийной диете с низким содержанием белка в пище.

Солянокислый тест

В качестве естественного стимулятора панкреатической секреции используется 0,5% раствор хлористоводородной кислоты (в дозе 30 мл), вводимой через зонд интрадуоденально, а также оливкового или подсолнечного масла (25 мл). Действие этих раздражителей на панкреатическую секрецию опосредовано через выделение кишечных гормонов: секретина под влиянием хлористоводородной кислоты и панкреозимина после приема масла. Соответственно этому применение хлористоводородной кислоты в основном способствует выделению бикарбонатов, а оливкового масла - ферментовыделению. Методика забора и изучения панкреатического секрета в целом соответствует таковой после применения внутривенно вводимых стимуляторов.

Несмотря на простоту и доступность данного варианта исследования, оно позволяет получать менее точные данные, особенно при использовании в качестве стимулятора хлористоводородной кислоты, чем проба с секретином и панкреозимином. Одновременное применение этих двух естественных стимуляторов внешней секреции поджелудочной железы затруднительно и потому возникает необходимость в проведении двухэтапного исследования - более обременительного для больного.

Тест Лунда

Упрощенный тест оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы предложил G. Lundh (1962). Метод заключается в аспирации дуоденального содержимого с помощью зонда в течение 2 ч после приема стандартного завтрака, состоящего из 5% белка, 6% жира, 15% углеводов и 300 мл воды. Тест основан на том принципе, что воздействие жирных кислот и аминокислот на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки приводит к высвобождению панкреозимина - естественного стимулятора панкреатической секреции. Исследуется содержание трипсина, химотрипсина, амилазы, липазы в аспирируемой жидкости через 30-минутные интервалы.

К достоинствам теста Лунда относится его простота и доступность, отсутствие необходимости внутривенного введения дорогостоящих гормональных препаратов. Недостатком теста является получение при зондировании панкреатического секрета в смеси с желчью и желудочным соком, что отражается на точности полученных результатов.

Анализ проведенных исследований результативности тестов Лунда и секретин-панкреозиминового, свидетельствует о сравнимости получаемых данных в относительно далеко зашедших стадиях хронического панкреатита, тогда как в начальных стадиях заболевания последний тест оказывается более чувствительным.

Радиоизотопный метод

Количественную оценку стеато- и креатореи более удобно проводить радиоизотопным методом. При этом необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике. При наличии мальабсорбции, нарушенным оказывается всасывание всех видов жира, который в повышенном количестве выделяется с калом. При поражении поджелудочной железы, в частности при хроническом панкреатите, нарушается всасывание только тех липидов, которые предварительно должны быть расщеплены липазой.

Для выявления стеатореи, обусловленной дефицитом панкреатической липазы, используется тест с триолеатом глицерина, меченным ¹³¹I. Препарат принимают в дозе 0,15 мкКю/кг массы тела, разводя его в 30 мл растительного масла. Затем в течение 3 суток собирают каловые массы. Радиоактивность собранного кала подсчитывают с помощью сцинтилляционного счетчика в процентах ко всему количеству введенного изотопа. Выделение со стулом свыше 6% радиоактивного изотопа свидетельствует о наличии стеатореи, а при радиоактивности выведенного изотопа препарата, превышающей 10%, можно говорить о довольно тяжелой стеаторее.

Определение уровня креатореи проводят по сходной методике, обычно с помощью альбумина, меченного ¹³¹I. За критический уровень, позволяющий говорить о наличии креатореи, принимается 5% выделенного радиоактивного йода, а при радиоактивности 10% и более йода в кале следует говорить о выраженной степени креатореи.

ПАБА-тест

К числу непрямых методов оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы относят определение степени расщепления бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кислоты - РАВА-тест (Imondi A. et al., 1972). Принцип данного диагностического метода основан на оценке степени расщепления пептидов в тонкой кишке под действием химотрипсина. Отщепленная парааминобензойная кислота всасывается и выделяется с мочой. Таким образом, количество парааминобензойной кислоты, выделяемой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количественно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы.

Для проведения теста перорально принимается 1 г бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты (содержащей 340 мг парааминобензойной кислоты). Обследуемый в течение суток перед исследованием должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алкоголя. После приема препарата, содержащего парааминобензойную кислоту, собирают мочу в течение 8 ч. Парааминобензойную кислоту определяют в моче фотометрическим методом. В норме за 8 ч с мочой выделяется от 51 до 78% принятой парааминобензойной кислоты.

При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы выделение парааминобензойной кислоты существенно снижается, часто более чем наполовину. ПАБА-тест позволяет определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзокринной панкреатической функции. Данный тест целесообразно использовать как метод массового обследования для первичного выявления поражений поджелудочной железы.

Эластазный тест

В отличие от существующих неинвазивных тестов, эластазный тест позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы уже на ранних стадиях заболевания. Эластаза в кале наиболее достоверно отражает экзокринную недостаточность поджелудочной железы, т.к. в отличие от остальных ферментов не инактивируется при транзите по кишечнику.

Стандартный эластазный копрологический тест содержит моноклональные антитела к панкратической эластазе человека. В отличие от тестов, основанных на поликлональных антителах он чувствителен и специфичен только в отношении панкреатической эластазы 1 человека.

В таблице 6 приведены колебания содержания панкреатической эластазы в кале.

Таблица 6. Содержание панкреатической эластазы в кале.

Здоровый человек	200 - 500 мкг/г кала
Умеренная и легкая степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы	100 - 200 мкг/г кала
Тяжелая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы	< 100 мкг/г кала

Эластазный тест более специфичный и чувствительный по сравнению с рутинными способами оценки экзокринной недостаточности поджелудочной железы (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности различных методов определения недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы.

X	Определение жиров в кале	Определение эластазы в кале
Специфичность	Повышение жира в кале характерно не только для экзокринной недостаточности поджелудочной железы	Снижение эластазы в кале характерно только для экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Чувствительность	Регистрирует экзокринную недостаточность поджелудочной железы или нарушения всасывания в тонком кишечнике в 30% случаев	Регистрирует экзокринную недостаточность поджелудочной железы в 93% случаев
Диагностические возможности	Повышение жира в кале определяется только при снижении функционирующей ткани поджелудочной железы до 10% от первоначального (остальная замещена)	Определяется экзокринная недостаточность поджелудочной железы в начале заболевания - легкие и умеренные формы

Показания к назначению копрологического эластазного теста:

• диагностика острого и хронического панкреатита;
• количественная оценка степени снижения экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
• оценка эффективности проводимого лечения (вместо эмпирического подбора доз ферментозаместительной терапии).

Исследование эластазы кала показано при заболеваниях, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы: хроническом панкреатите, муковисцидозе, желчнокаменной болезни, сахарном диабете, состояниях после гастрэктомии, резекций желудка и кишечника, для дифференциальной диагностики «острого живота».

Эластазу также можно определять в сыворотке крови. Важная особенность эластазного сывороточного теста состоит в том, что он регистрирует факт появления ферментов поджелудочной железы в крови (так называемое «уклонение ферментов»), которое происходит при остром воспалении поджелудочной железы. При этом происходит активация ферментов уже в поджелудочной железе, а затем, вследствие разрушения мембран ацинарных клеток и эндотелия сосудов, поступление их в кровоток.

При этом определение эластазы в сыворотке крови имеет ряд преимуществ по сравнению с определением амилазы крови (табл. 8).

Таблица 8. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности методов диагностики панкреатической ферментемии.

X	Амилаза сыворотки крови	Эластаза сыворотки крови
Специфичность	Кроме острого панкреатита повышена при болезнях почек, слюнных желез и печени	Специфична, определяется только при остром панкреатите
Чувствительность	Регистрируется у 35% больных острым панкреатитом	Регистрируется у 100% больных острым панкреатитом

Для исследования необходимо следующее оборудование:

• спектрофотометр для ИФА (длина волны 405 нм);
• автоматическая 8-канальная пипетка;
• лабораторные весы.

ИФА-набор «Шебо-Биотек» для определения эластазы 1 в кале рассчитан на исследование 41 образца. Продолжительность исследования эластазы 1 в кале не более 4-х часов. Хранение образцов возможно при температуре 4-8 градусов до 3-х суток, при минус 20^оС до года. Герметично упакованные образцы кала можно транспортировать при комнатной температуре в течение нескольких дней, в т.ч. по почте.

Содержание

1. Хронический гастрит

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

3. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Список литературы

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Аутоиммунный	Тип А, диффузный тела желудка ассоциированный с пернициозной анемией	Аутоиммунный
Мультифокальный	c	Н. pylori, особенности питания, факторы среды
Особые формы
Химический	Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С	Химические раздражители, желчь, нестероидные противовоспалительные препараты
Радиационный	с	Лучевые поражения
Лимфоцитарный	Вэриломорфный ассоциированный с целиакией	Идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Н. pylori
Неинфекционный гранулематозный	Изолированный гранулематоз	Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический
Эозинофильный	Аллергический	Пищевая аллергия, другие аллергены
Другие инфекционные	с	Бактерии (кроме Н. pylori), вирусы

Помимо основных форм хронического гастрита выделяют также особые формы. К ним относят: атрофически-гиперпластический гастрит (или полипозный, «бородавчатый»), гипертрофический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), лимфоцитарный, гранулематозный (болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера желудочной локализации), коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирус, грибы Candida). Перечисленные морфологические формы хронического гастрита считаются общепризнанными.

Этиология, патогенез

Наиболее частой причиной хронического гастрита является Helicobacter pylori (HP), что связано с высокой распространенностью этой инфекции (распространенность HP в Москве составляет 60,7% [1]). С этиологическим фактором тесно связана топография хронического гастрита. HP локализуется в антральном отделе желудка, где существуют оптимальные условия для его обитания. Н. pylori - спиралевидная, с несколькими жгутиками, микроаэрофильная, грамотрицательная, оксидазо- и каталазоположительная бактерия, продуцирующая в большом количестве уреазу. Последняя расщепляет мочевину, благодаря чему вокруг микроба образуется слой аммиака и С02, предупреждающий гибель микробов при контакте с соляной кислотой желудка. Кроме того, от повреждающего действия кислоты бактерии защищает ее расположение под слоем слизи, где ионы водорода нейтрализованы пристеночной секрецией бикарбонатов. НР прекрасно адаптированы в своей экологической нише, вырабатываемые ими супероксиддисмутаза и каталаза препятствуют фагоцитозу.

НР вызывает повреждение эпителия слизистой оболочки желудка (СОЖ) как непосредственно (ферменты, аммиак), так и опосредованно в результате ответа хозяина с участием иммунных факторов защиты и биологически активных веществ воспаления (гистамин, токсические радикалы кислорода и др.). Показано, что НР стимулирует и поддерживает перекисное окисление липидов, которое способствует развитию и течению воспалительного и деструктивного процессов в слизистой оболочке желудка (СОЖ). Среди наиболее важных патогенных свойств бактерии ее адгезивность, наибольшая у CagA+ и VacA+ штаммов.

Хронический антральный гастрит протекает с гиперсекрецией соляной кислоты, обусловленной нарушением регуляции кислотообразования через механизм обратной связи вследствие защелачивания антрального отдела желудка образующимся под воздействием уреазы HP аммиаком и стимуляции продукции гастрина G-клетками. После эрадикации HP гастринемия уменьшается и происходит нормализация кислотопродукции. Кроме того, НР-ассоциированное воспаление СОЖ сопровождается эндогенным дефицитом соматостатина, что также существенно ослабляет обратное торможение секреции соляной кислоты.

Помимо повышения кислотно-пептической агрессии, HP нарушает нормальные процессы регенерации и клеточного обновления желудочного эпителия, оказывая влияние и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. При длительном течении заболевания и вовлечении в воспалительный процесс кислотопродуцирующей зоны желудка в его исходе возможно развитие атрофии.

Для аутоимунного гастрита характерна очаговая или диффузная атрофия желез тела желудка, связанная с выработкой аутоантител к париетальным клеткам. По мере прогрессирования атрофии снижается кислотопродукция желудка, развивается гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка и гипергастринемия. На фоне последней возможна очаговая гиперплазия ECL-клеток тела желудка. Маркерами аутоиммунного процесса, помимо аутоантител к париетальным клеткам, являются аутоантитела к Н+/К+-АТФазе париетальной клетки и к внутреннему фактору Кастла.

Таблица 2. Чувствительность и специфичность основных методов диагностики Н. pylori

Метод	Главное показание	Чувствительность, %	Специфичность, %
Гистология (биопсия из антрума)	Установление диагноза
Гистология (биопсия из антрума и тела желудка)	Установление диагноза	93,4	95,8
Бактериологический метод	Определение чувствительности HP к антибиотикам
Быстрый уреазный тест	Диагноз в эндоскопическом кабинете	90,2
Серология	Скрининг и диагноз	90-100	76-96
Полимеразная цепная реакция	Установление диагноза, генотипирование HP	94,7
Антиген HP в кале	.	53-94	55-95
13С-дыхательный тест	Подтверждение эрадикации HP	88-95	95-100

Критерии дифференциальной диагностики хронического гастрита типов А и В приведены в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии хронического гастрита А и В

.	Гастрит В (хеликобактерный)	Гастрит А (аутоимунный)
Локализация	антрум	дно, тело
Воспаление	выражено, активное	не выражено
Наличие эрозий	очень часто	редко
Н. pylori	есть	как правило, нет
Антитела к париетальным клеткам	нет	есть
Антитела к внутреннему фактору	нет	есть
Гипергастринемия	нет, может быть на поздних стадиях	выражена
В12 - дефицитная анемия	нет	есть
Тип секреции	на ранних стадиях гиперсекреция, на поздних - гипоацидность	гипоацидность
Сочетание с язвой	часто	крайне редко

Наиболее глубок интерес к изучению атрофического гастрита. Он обусловлен интересами клиники, поскольку известна связь атрофии с риском развития аденокарциномы желудка вместе с тем обсуждается возможность обратного развития атрофии при лечении. При этом наибольшее значение придают вопросу, какие особенности атрофического гастрита можно связать с перспективой малигнизации, а какие могут свидетельствовать о возможности обратного развития.

Наиболее часто атрофический гастрит развивается как следствие естественного течения длительно существующего хронического активного гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori. Так, в ходе 10-летнего проспективного исследования больных хроническим активным гастритом, ассоциированным с HP, атрофия была выявлена у 6% больных через 2 года, у 22% — через 4 года, у 34% — через 6 лет и у 43% — через 10 лет наблюдения; при этом в группе контроля (Н. pylori негативные) атрофия не развивалась [2]. Частота атрофического гастрита увеличивается с возрастом. Показано, что более чем у 80% лиц старше 60 лет в биоптате слизистой оболочки желудка обнаруживается атрофический гастрит различной степени выраженности. Атрофический гастрит рассматривается в качестве первой ступени каскада изменений слизистой желудка, приводящей к раку (каскад Корреа) [3]. Риск его развития повышается по мере нарастания тяжести атрофического гастрита, причем эта вероятность прямо пропорциональна степени атрофических изменений, выявляемых одновременно в антральном отделе и в теле желудка [4], в особенности, при наличии метаплазии (Соrrеа Р., 2004 г.). В целом, длительное течение гастрита, вызванного Н. pylori, повышает риск рака желудка в 6 раз [5]. Напротив, эрадикация HP улучшает показатели клеточного обновления, отношение апоптоза к пролиферации эпителиоцитов, обеспечивает возможность обратного развития атрофии, метаплазии и начальных проявлений дисплазии слизистой оболочки желудка [6]. При этом, по данным Маастрихтского консенсуса - 3 (2005), наилучшие результаты канцеропревенции достигнуты в группе больных, у которых эрадикация HP проводилась до появления первых признаков атрофии СОЖ. Это объясняется фактом, что эрадикация НР предотвращает распространение атрофического гастрита и способствует регрессии атрофии [7].

С учетом высокой клинической значимости процессов атрофии в СОЖ международная группа экспертов-патологоанатомов в 2002 г. предложила морфологическую классификацию атрофического гастрита [8]. Традиционно основным морфологическим критерием атрофического гастрита является наличие атрофии слизистой оболочки, которая характеризуется уменьшением количества нормальных желез, свойственных тому или иному отделу желудка [9]. В основе атрофии желез лежит нарушение синхронности фаз клеточного обновления - пролиферации, дифференцировки и апоптоза эпителия желудка. В классификации 2002 г. определение атрофии было уточнено. Под атрофией предложено понимать уменьшение количества желез, свойственных данной зоне слизистой оболочки желудка. Из этого следует, что наличие в биоптате слизистой оболочки тела желудка кишечной или пилорической метаплазии является критерием атрофии. Кроме того, введено понятие неопределенной (или неподтвержденной) атрофии, которая названа временной категорией. Дело в том, что уменьшение количества желез в гистологическом срезе может возникнуть в результате того, что выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка раздвигает железы, и в поле зрения их становится меньше [10]. В такой ситуации, при уменьшении воспалительной инфильтрации после лечения, железы могут сблизиться, в поле зрения их становится больше — значит, атрофии нет и не было. Если их по-прежнему мало — можно диагностировать атрофию, а до проведения терапии использовать понятие неопределенной атрофии.

В основу более ранних классификаций была положена раздельная оценка атрофических изменений в антральном и фундальном отделах желудка, что затрудняло понимание общего состояния СОЖ. Это послужило предпосылкой для разработки нового интегративного подхода к классификации хронического гастрита с оценкой степени и стадии гастрита [11].

Под степенью гастрита, согласно новой классификации, понимают выраженность воспаления слизистой оболочки (суммарной воспалительной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками) с интегративной оценкой выраженности изменений в различных отделах желудка.

Под стадией хронического гастрита понимают выраженность утраты железистых структур, характерных для того или иного отдела желудка. Система определения степени и стадии гастрита получила название OLGA — Operative Link for Gastritis Assessment [12]. В этой системе применяется оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей - стадии и степени хронического гастрита.

Для определения степени хронического гастрита следует производить полуколичественную суммарную оценку воспалительной инфильтрации в биоптатах слизистой оболочки из антрального отдела и тела желудка. Оценка производится в баллах по известной визуально-аналоговой шкале: 0 - инфильтрация отсутствует, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - тяжелая. Итоговый балл (G0-G3) представляет собой сумму баллов нейтрофильной и моноцитарной инфильтрации (теоретически от 0 до 6) и, будучи проставленным в таблицу отдельно для антрального отдела и тела желудка, указывает на степень хронического гастрита. Степень 0 - означает отсутствие инфильтрации во всех биоптатах, степень 4 - резко выраженную инфильтрацию во всех биоптатах (табл. 4).

Таблица 4. Степень хронического гастрита (Полуколичественная оценка инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами)

	Слизистая оболочка тела желудка
Нет воспаления (GO)	Слабое воспаление (G1)	Умеренное воспаление (G2)	Тяжелое воспаление (G3)
Антральный отдел	Нет воспаления(GO)	Степень 0	Степень I	Степень II	Степень II
Слабое воспаление(G1)	Степень I	Степень II	Степень II	Степень III
Умеренное воспаление (G2)	Степень II	Степень II	Степень III	Стадия IV
Тяжелое воспаление (G3)	Степень II	Степень III	Стадия IV	Стадия IV

Риск развития атрофического гастрита: низкий средний высокий очень высокий

Таблица 5. Стадии атрофии (Полуколичественная оценка утраты функционально активной железистой ткани - замещение соединительной тканью или железами кишечного или другого, несвойственного для данного отдела, типа)

	Слизистая оболочка тела желудка
Нет атрофии (SO)	Слабая атрофия (S1)	Умеренная атрофия (S2)	Тяжелая атрофия (S3)
Антральный отдел	Нет атрофии (SO)	Стадия 0	Стадия I	Стадия II	Стадия II
Слабая атрофия (S1)	Стадия I	Стадия II	Стадия II	Стадия III
Умеренная атрофия (S2)	Стадия II	Стадия II	Стадия III	Стадия IV
Тяжелая атрофия (S3)	Стадия II	Стадия III	Стадия IV	Стадия IV

Риск развития рака желудка: низкий средний высокий очень высокий

Для установления стадии хронического гастрита производят оценку нарушения структуры СОЖ с уменьшением объема функционально активной ткани желудочных желез. Полуколичественно суммарно в баллах по визуально-аналоговой шкале оценивается замещение желудочных желез соединительной тканью, а также замещение пилорических желез антрального отдела на железы кишечного типа и замещение главных желез в фундальном отделе на железы пилорического или кишечного типа (атрофия и метаплазия). Итоговый балл (S0-S3), проставленный в таблицу отдельно для антрального отдела и слизистой оболочки тела желудка, указывает на стадию хронического гастрита. Стадия О означает отсутствие гистологической картины атрофии и метаплазии, стадия 4 является отражением гистологической картины атрофии желудочных желез и кишечной метаплазии во всех биоптатах из антрального отдела и тела желудка (Табл. 5).

Прикладное значение предложенной системы очень велико, поскольку она дает в руки врача инструмент для оценки эффективности лечения и прогноза течения заболевания. При этом степень воспалительных изменений отражает риск развития атрофии. Стадия атрофии позволяет оценить риск развития рака желудка, который определяется выраженностью и распространенностью атрофии.

Лечение

Лечение хронического гастрита осуществляется дифференцированно, в зависимости от клинической картины, этиопатогенетической и морфологической формы заболевания. Основными целями лечения являются устранение симптомов, купирование воспаления и предотвращение прогрессирования изменений слизистой оболочки.

Лечение хронического гастрита, ассоциированного с HP (тип В)

Основной принцип лечения данного типа хронического гастрита - эрадикация НР.

Первые международные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, были приняты в 1996 г. в Маастрихте, поэтому получили название «Маастрихтский консенсус». Затем эти рекомендации претерпели два пересмотра: консенсус «Маастрихт-2» был одобрен в 2000 г., «Маастрихт-3» - в 2005 г. На основании международных рекомендаций, с учетом отечественного опыта были разработаны и рекомендованы к использованию национальные Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (Московские соглашения). Последняя, 4-я редакция Московских соглашений была принята 10-м съездом Научного общества гастроэнтерологов России в марте 2010 г. [13]. С момента открытия HP перед учеными и врачами встала задача лечения болезней, ассоциированных с этим микроорганизмом. Согласно международным и отечественным рекомендациям, эффективность схем эрадикации должна быть не менее 80%. Однако в последнее время эффективность традиционно используемых схем терапии значительно снизилась. Это связывают с двумя основными факторами - формированием резистентности НР к антибиотикам и недостаточной комплаентностью больных (несоблюдение дозировок, режима и длительности приема препаратов) [14].

В настоящее время существует несколько схем эрадикации Helicobacter pylori. Наиболее известна комбинация ингибитора протонной помпы (ИПП) и двух антибиотиков - метронидазола, амоксициллина или кларитромицина (тройная терапия). К амоксициллину резистентность HP практически не развивается. Напротив, снижение чувствительности HP к метронидазолу и кларитромицину стало глобальной проблемой, лежащей в основе роста неэффективности лечения [15]. Использование кларитромицина допускается в тех регионах, где первичная резистентность к нему не превышает 15-20%, метронидазола — 40%. При этом резистентность к кларитромицину колеблется от 10,6 до 25% в Северной Америке, и от 1,7 до 23,4% в Европе [16]. У детей в Японии резистентность к кларитромицину составляет 36,1%, к амоксициллину - 0%, к метронидазолу - 14,8% [17]. При этом первичная резистентность HP к кларитромицину в Японии с 1996 по 2004 гг. выросла примерно на 30%, но затем рост прекратился [18]. (Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. 2009). В Китае, напротив, выше резистентность к метронидазолу (42,1%), чем к кларитромицину (18%) [19].

По данным Российской группы по изучению HP, в России еще в 1998 г. резистентность HP к метронидазолу составляла 30%, к 2000 г. он достиг 56,6%, в 2005 г. составлял 54,8%. Поэтому тройная терапия с метронидазолом не упоминается в последних отечественных рекомендациях [13] и не должна применяться. Доля штаммов HP, резистентных к кларитромицину, в России также возрастает. Если в 1999 г. их было 7,6%, то уже в 2000 г. их доля достигла пограничного уровня, составив 16,6%, в 2005 г. увеличилась до 19,3% [20]. В Санкт-Петербурге установлено, что доля первичной кларитромицин-резистентности у больных язвенной болезнью составляет 40% (95% ДИ; 32,1-47,9%) [21]. В регионах с резистентностью к кларитромицину выше 20% его использование в тройной терапии целесообразно только после определения чувствительности НР к кларитромицину бактериологическим методом или методом ПЦР.

Для преодоления проблемы снижения эффективности эрадикационной терапии предложено несколько путей. Один из них — увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 14 дней. Такая тактика обосновывается данными мета-анализов клинических исследований, которые демонстрируют прирост эффективности терапии на 7-9% [22]. В США рекомендуется 10-дневный курс лечения [23]. Помимо того, что увеличение продолжительности лечения снижает его рентабельность, было показано, что эффективность даже 14-дневной тройной терапии снизилась до 60-70% за счет увеличения резистентности штаммов НР к метронидазолу и кларитромицину [24]. Следовательно, мы находимся или приближаемся к ситуации, когда тройная терапия становится неэффективной. Вот почему Маастрихт-3 рекомендует квадротерапию, включающую ИПП, тетрациклин, метронидазол и препарат висмута, ранее относившуюся к терапии «второй линии», в качестве основной схемы лечения. Эффективность квадротерапии при 14-дневном курсе лечения достигает 95% [25].

Исследуются клинические преимущества добавления висмута к препаратам тройной терапии. Так, оказалось, что добавление висмута трикалия дицитрата (ВТД) к препаратам тройной терапии (омепразол, амоксициллин и кларитромицин) обеспечивает эрадикацию в 80% при 7-дневном лечении и в 93,7% при 14-дневном, причем хороший эффект такая схема давала и при наличии кларитромицин-резистентности - 84,6% при 14-дневном лечении против 36,3% при 7 дневном [26]. Такой эффект висмута объясняется тем, что он снижает вязкость муцина, ограничивает продукцию токсинов НР, препятствует колонизации и адгезии НР на эпителии желудка [27]. Висмут обеспечивает преодоление резистентности HP к антибиотикам, препятствует развитию бактерии и улучшает эффективность эрадикации [28]. Безопасность использования препаратов висмута была показана как в отечественных исследованиях, так и по данным мета-анализа, подтвердившего отсутствие значимых побочных эффектов у 4763 больных [29].

В соответствии со Стандартами диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний [13], выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение кларитромицина в эрадикационных схемах возможно лишь в регионах, где резистентность к нему менее 15-20%. В регионах с резистентностью выше 20% его использование целесообразно только после определения чувствитель