Особые формы угнетения сознания

 

При исследовании состояния сознания иногда приходится встречаться со своеобразными качественными формами угнетения сознания: апаллический синдром, «вегетативное» состояние, акинетический мутизм, синдром отсутствия двигательных функций.

Апаллический синдром – проявление гибели обширных областей коры при относительной сохранности мозгового ствола. Апаллический синдром занимает промежуточное положение между сопором и комой. Может быстро возникать вследствие непосредственного поражения мозговых структур (энцефалит, интоксикация, гипоксия, отек), а также при массивных повреждениях супратенториальных структур, приводящих к нарушению нуклеокортикальной импульсации (инсульт, опухоль). Может развиваться крайне медленно, на протяжении месяцев или лет (например, при пресенильных атрофиях мозга, демиелинизирующих заболеваниях, «медленных» формах нейроинфекций).

Клинически апаллический синдром проявляется отсутствием каких-либо движений, речи, эмоциональных реакций и памяти (сочетание тотальной апраксии и агнозии). Мышечный тонус может быть резко повышен. Больные не глотают. Спонтанно или в ответ на инструкцию открываются глаза, но движения глазных яблок не координированы. Любые попытки фиксировать внимание больного безуспешны. В ответ на болевые раздражения возникает хаотическая двигательная активность. Сон и бодрствование чередуются вне зависимости от времени суток. Резких изменений функций дыхания и гемодинамики не наблюдается. В редких случаях синдром носит преходящий характер.

Вегетативное состояние по своей сути близко к апаллическому синдрому. Этим термином обозначают состояние после длительной (3–5 нед.) комы, развившейся вследствие обширных травм или других острых массивных поражений мозга.

Акинетический мутизм (бодрствующая кома) характеризуется открытыми глазами и четкой реакцией на болевые раздражения при отсутствии речи (создается ложное впечатление о сохранности сознания). Может развиваться в течение нескольких часов. Причиной акинетического мутизма считают двусторонние медиобазальные повреждения лобных долей, нарушения таламо-корковых связей или патологические процессы, нарушающие связи в системе ретикулярной формации среднего и промежуточного мозга.

Синдром отсутствия двигательных функций (синдром изоляции, состояние деэфферентации) наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных повреждений корково-спинномозговых и корково-ядерных путей на уровне моста при сохранности структур покрышки. Наблюдается при тромбозе базилярной артерии, остром стволовом энцефалите или остром полирадикулоневрите. Клиническая картина характеризуется ясным сознанием при полной утрате всех двигательных функций и речи. Иногда остается сохранной функция отдельных глазодвигательных мышц, и путем смыкания век возможен минимальный контакт с больным.

Вопросы для контроля

1. Назовите варианты количественного нарушения сознания.

2. На основании каких признаков констатируют смерть мозга?

3. Чем проявляется апаллический синдром?

 

Глава 37

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Последствия заболеваний и травм нервной системы часто требуют дальнейшего реабилитационного лечения. Для больных неврологического профиля требуется от 50 до 250 реабилитационных коек на 100 000 населения, и принято считать, что на одну реанимационную койку неврологического профиля необходимо пять – семь реабилитационных.

Реабилитация (от лат. re – возобновление, habilitas – способности) – достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций. Если это невозможно, целью становится оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество, что определяется как реадаптация.

В ходе реабилитации люди, имеющие ограничения жизнедеятельности из-за травмы или заболевания, работают для достижения своего оптимального физического, психологического, социального и профессионального благополучия совместно с профессионалами, родственниками, добровольными помощниками.

В основу современного реабилитационного процесса положена Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health). Это единая концептуальная модель для описания ситуации болезни и компонентов здоровья, которая равно относится ко всем областям медицины и имеет целый ряд применений, напрямую не связанных с клинической работой. Данная классификация, помимо определения параметров здоровья, содержит составляющие благополучия, связанные со здоровьем (такие как образование и труд). В этом же документе были введены три критерия оценки состояния пострадавшего: повреждение (impairments), инвалидность (disabilities) и увечье (handicap) (рис. 128, Области приложения сил, цели и задачи лечебных и реабилитационных мероприятий).

Отличие реабилитационного и лечебного процессов. Система действий при стационарном лечении острого заболевания, как правило, подчинена биомедицинской модели болезни, первично нацелена на устранение причины заболевания и острых симптомов и опирается на признаки этиологии, патогенеза и локализации. В основе реабилитации лежит биопсихосоциальная модель последствий болезни, которая определяет здоровье и болезнь как результат взаимодействия физиологических и социальных процессов; модель опирается на признаки повреждения структур, нарушения функций, ограничение активности, участие и влияние факторов окружающей среды и призвана устранить последствия острого заболевания и все связанные с ним ограничительные факторы. В лечебном процессе пациент и его проблема, как правило, рассматриваются в качестве пассивного объекта воздействия, результат которого зависит от мастерства врача. В реабилитации, напротив, успех во многом зависит от активной и конструктивной позиции пациента.

Методология реабилитации. Основными вопросами организации реабилитационного процесса являются моменты начала и окончания, длительность, этапы, формы и контроль эффективности восстановительных мероприятий.

Базисные принципы реабилитации:

– комплексный подход с привлечением специалистов различного профиля, использование нескольких методов;

– учет индивидуальных особенностей больного;

– непрерывность и преемственность этапов реабилитации;

– активное участие в лечении больного и его родственников.

По окончании острого периода заболевания реабилитационное лечение призвано компенсировать образовавшийся функциональный дефицит. На этом этапе необходимо компетентное решение вопроса о реабилитационном прогнозе.

Можно ожидать хороших результатов реабилитации после заболеваний травматического характера и инсультов, при локальных моторных нарушениях, легких невропатиях. Менее благоприятен прогноз при неврологических прогредиентных заболеваниях, диффузных поражениях нервной системы, вегетативных нарушениях, дистониях и тиках, дементных состояниях, плегиях при нарушенной целостности нервных стволов.

Заложенная в международной классификации идеология предопределяет коллективное ведение реабилитанта. Междисциплинарная (мульти- или трансдисциплинарная) реабилитационная бригада является в настоящее время единственной доказанной эффективной формой и методом неврологической реабилитации (Davis S., O’Connor S., 1999). Бригадное ведение пациента позволяет наиболее полноценно использовать реабилитационный подход.

Реабилитационный подход предусматривает применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера во взаимодействии с врачебным, сестринским, кинезотерапевтическим, эрготерапевтическим, логопедическим, диетологическим и психотерапевтическим обеспечением, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска.

37.1. Основные направления, принципы и формы
реабилитации больных с поражениями нервной системы

 

При поражениях нервной системы существует три принципиально различных направления реабилитации, кардинально различающихся по организации процесса, оснащению, степени использования аппаратных методик, организации среды, составу участвующих специалистов. Эти направления не связаны с этиологией заболевания, а зависят от уровня поражения нервной системы:

1. Реабилитация больных с повреждениями головного мозга.

2. Реабилитация больных с поражением спинного мозга.

3. Реабилитация больных с поражением периферической нервной системы (направление, методологически и организационно чрезвычайно сходное с реабилитацией больных ортопедического и травматологического профиля, что позволяет объединять этих пациентов в одном реабилитационном подразделении).

Административная структура и фазы проведения реабилитационных мероприятий. Для восстановления неврологических больных нет необходимости в соблюдении классических этапов медицинской реабилитации, т.е. госпитального (стационарного), санаторного и амбулаторно-поликлинического. В отличие от больных, например, пульмонологического или кардиологического профиля, в реабилитации которых важную роль играют климатические факторы, строгое дозирование физических нагрузок и т.п., восстановление нервной системы происходит в результате регулярных и достаточно интенсивных занятий и тренировок в условиях стационара или в привычных условиях жизни пострадавшего. Важную роль при этом играет организация окружающей среды (высота кровати, наличие поручней, ширина проходов и т.д.). В основе восстановления функции нервной системы лежит непрерывная работа самого пострадавшего и его близких над имеющимся дефектом с целью минимизировать дефект за счет включения резервных возможностей нервной системы и поддержки окружающей среды, причем место организации этой работы не играет существенной роли.

Выделяют ранний этап реабилитации (до 21 сут), ранний восстановительный (до 3 мес.) и поздний восстановительный (до 2 лет) периоды, а также период стойких остаточных явлений – поздний этап реабилитации (более 2 лет). Это деление во многом условно, и названные сроки могут сдвигаться в зависимости от типа и локализации повреждения нервной системы.

Ранняя реабилитация начинается еще в стационаре, в палате интенсивной терапии. В дальнейшем пациента следует вести в специализированном реабилитационном стационаре и (или) на дому своими силами, при активном участии родственников, сиделок, с периодической помощью специалистов социальной службы и поликлиник. При необходимости возможно также посещение амбулаторных реабилитационных центров или реабилитационных подразделений поликлиник.

В странах ЕС, где проведение реабилитационных мероприятий стандартизировано, применяется фазовая модель неврологической реабилитации, которая предусматривает определенную тактику лечения соответственно периоду заболевания. Использование этой модели позволяет решить вопрос о реабилитационной необходимости и способности.

Различают следующие фазы:

– фаза А (собственно лечебная) соответствует лечению острого состояния в реанимации или неврологическом отделении;

– в фазе В начинается ранняя реабилитация. Развитие осложнений и ухудшение состояния ведут к возвращению в предыдущую фазу А. В зависимости от прогноза она в дальнейшем переходит в фазу С или F;

– в фазе С целью реабилитации становится полная независимость пациента от посторонней помощи;

– фазе D идет дальнейшее развитие активности и деятельности пациента и восстановление утраченных функций. Функции, не поддающиеся восстановлению, должны быть компенсированы при помощи вспомогательных средств. Мероприятия этой фазы предусматривают также социальную и профессиональную реабилитацию;

– фаза Е (амбулаторная) – на первом плане стоит долговременное наблюдение за пациентами с неврологической патологией и систематическое амбулаторное лечение. Проводится также активная последовательная профессиональная и социальная реабилитация;

– фаза Fне является очередным звеном реабилитации. Она предусматривает долгосрочный необходимый уход на дому или в домах инвалидов при значительном неврологическом или нейропсихологическом дефиците. Параллельно с уходом необходимо организовывать дальнейшие лечебные процедуры, направленные в первую очередь на предупреждение вторичных осложнений (ортопедические деформации, кардиореспираторные осложнения, снижение переносимости физических нагрузок).

Фазы А–С проводятся только стационарно, в фазе Dвозможна полустационарная форма лечения, фаза Е проводится в амбулаторных условиях, в фазе Fнеобходимый уход обеспечивается на дому или в специализированном учреждении.

В период непосредственного врачебного наблюдения (фазы А и В) проводится исчерпывающая диагностика, направленная на установление повреждения (impairments) и степени инвалидности (disability). При переводе пациента в реабилитационную клинику для проведения очередного этапа лечения (фаза С) предоставляется исчерпывающая информация о результатах диагностики и установленной форме заболевания или поражения нервной системы, а также данные о сопутствующих заболеваниях, рекомендации специалистов междисциплинарной бригады и невролога в плане дальнейшего ведения пострадавшего.

37.2. Принципы и методология организации
реабилитационного процесса

 

При повреждениях нервной системы любой локализации реабилитационные мероприятия должны начинаться в кратчайшие сроки – как только стабилизируются основные гемодинамические показатели либо позволит стадия раневого или травматического процесса. Если нет явных препятствий, реабилитация начинается на вторые – третьи сутки. Наиболее перспективны реабилитационные мероприятия, проводимые в течение первых месяцев – года после повреждения. До 70% восстановления происходит за первые 3–6 мес. при повреждениях головного мозга, за год – при поражениях спинного мозга и периферической нервной системы, о чем должно быть известно пациенту и его близким, для того чтобы их усилия, терпение и настойчивость были максимальны в этот период.

Поскольку работа по восстановлению утраченных функций должна происходить на грани адаптационного резерва, в реабилитации всегда есть риск развития нежелательных явлений, но боязнь рисковать не должна быть тормозом эффективной реабилитации.

Начинаясь в самый разгар лечебного процесса, по мере завершения стадий патогенеза и выхода пациента на стабильное состояние с фоновой медикаментозной поддержкой, реабилитационный процесс, как по времени и интенсивности, так и по участию специалистов иного профиля практически полностью замещает активные лечебные мероприятия (рис. 129, Соотношение лечебных и реабилитационных мероприятий с течением времени).

Методика целевого планирования и проблемно-ориентированный подход. Психологический настрой пациента и его родственников, а также большие сроки неврологической реабилитации зачастую приводят к тому, что распыляются усилия специалистов, размываются результаты восстановления, и невозможно сказать, чего конкретно хотели добиться в работе с этим пациентом и каковы результаты работы. Для решения этой серьезной проблемы в реабилитации применяется SMART-методика постановки целей с последующим их достижением.

1. Сначала в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья строится список проблем пациента:

– нарушение структуры и (или) функции тела (результат патологии – парез, перелом, когнитивный и коммуникационный дефицит, психомоторное возбуждение и проч.);

– риски – оценка угрозы нарушения структуры и (или) функции (высокий риск пролежней, травматизации плеча, контрактур, ортостатического коллапса и др.);

– активность – как нарушения отражаются на жизни пациента, его функционировании, в чем нарушена общая активность (повороты, пересаживание, ходьба, умывание, прием пищи, общение и т.п.);

– участие в социальной жизни (возможность выполнения своей социальной роли – работника, домохозяйки, заботящейся о внуках бабушки и т.д.).

2. Затем применяют проблемно-ориентированный подход, лежащий в основе реабилитационной работы:

– выясняют, что преимущественно важно для самого пациента;

– оценивают, как человек справляется с заданием;

– узнают, что мешает деятельности;

– составляют план вмешательства, предлагают методы восстановления необходимой функции, стратегии и возможные компенсации.

3. Приступают к постановке реабилитационных целей. Они могут быть краткосрочными (дни/недели) и долгосрочными (недели/месяцы). Общая схема постановки целей выглядит следующим образом: идентификация проблем/потребностей → долгосрочная цель → краткосрочная цель → план действий → → выполнение, результат и его оценка → новые цели и планы действий → повторная оценка → заключительная оценка эффективности работы, определение перспективы.

Цели должны быть:

SMART
Specific	Специфичные
Measurable	Измеряемые
Attainable	Достижимые
Realistic	Реалистичные
Timed	Определены во времени

При постановке целей, для того чтобы сделать их измеряемыми, часто используются объективные измерения, например тест «ходьба 10 метров», тест баланса Берга и т.п.

Реабилитационная цель считается правильной, если она:

1) поставлена вместе с пациентом и (или) его родственниками;

2) важна и интересна ему;

3) решает сразу несколько его проблем:

– улучшает функцию;

– активизирует деятельность;

– поддерживает личность.

Междисциплинарная реабилитационная бригада – команда квалифицированных специалистов, помогающих пациенту достичь реабилитационных целей. Ее состав соответствует патологии и задачам, стоящим перед медицинским учреждением и пациентом. Например, в состав бригады на отделении для больных с повреждением головного мозга должны входить медицинская сестра, специалист по лечебной физкультуре, логопед, нейропсихолог, эрготерапевт, невролог.

Определение целей, объема работы с пациентом, оформление основной документации находится в ведении реабилитационной бригады. Согласно зарубежной практике и нормам ВОЗ реабилитационная бригада рассчитана на 12–18 пациентов (рис. 130, Схема организации работы с пациентом, имеющим повреждение головного мозга).

Медицинская сестра (как правило, палатная медицинская сестра) отслеживает общее состояние больного, оценивает сознание, глотание, состояние кожи, функции тазовых органов, организует необходимый уход за больным и вспоможение прочим специалистам, обеспечивает медицинские манипуляции, в случае ухудшения вызывает профильного врача-специалиста.

Специалист по лечебной физкультуре (кинезотерапевт, в зарубежной терминологии – физиотерапевт) – специалист, занимающийся восстановлением двигательных возможностей с помощью физических упражнений; следует отметить, что в зарубежной реабилитации нет трехуровневого разделения специалистов ЛФК (инструктор, методист, врач).

Логопед (афазиолог) – специалист, как правило, необходимый пациентам с поражением доминантного полушария, но в настоящее время имеется заметная тенденция к расширению сферы деятельности логопедов. Это не только восстановление речи при афазиях, но и коррекция дизартрии, помощь при нарушениях речи вследствие поражений недоминантного полушария, при необходимости – обучение альтернативной коммуникации. Афазиологи все чаще берут на себя вопросы, связанные с диагностикой нарушения глотания, и коррекцию этой проблемы.

Нейропсихолог ( медицинский (клинический) психолог, подготовленный как специалист по нейропсихологии ) – специалист, изучающий связи между работой головного мозга, поведением и психическими процессами. Преимущественно он занимается диагностикой когнитивного дефицита, разработкой терапевтических программ для его коррекции, разрабатывает специальные компенсаторные стратегии, способы конструктивного взаимодействия бригады с пациентом. Помимо этого нейропсихолог совместно с другими специалистами вовлечен в работу по коррекции нарушений эмоционально-волевой сферы и поведения пациента.

Эрготерапевт – один из ведущих специалистов в мировой реабилитации. В основе деятельности эрготерапевта лежит отработка конкретных осмысленных действий, составляющих основу жизни каждого отдельного пациента. Эрготерапия – искусство и наука о том, как помочь больному изо дня в день участвовать в тех видах деятельности, которые имеют важное значение для его здоровья и благополучия, путем вовлечения больного в целенаправленную активность. Эрготерапевт часто реализует реабилитационные программы, составленные совместно с нейропсихологом и афазиологом.

Невролог играет второстепенную роль в непосредственной реабилитационной работе – он единственный специалист чисто лечебного профиля на реабилитационном отделении, заведующий, под началом которого работают и непосредственно ведут больных от двух до четырех реабилитационных бригад.

Социальный работник – обязательный внешний консультант, проводящий беседы с пациентами и их родственниками о правах на социальное обеспечение и дальнейших перспективах их жизни и взаимодействия с государственными органами.

37.3. Медикаментозная терапия
и средства реабилитации

 

Пациенты, приступающие к реабилитационным методикам, получают базисную терапию в соответствии с нозологической формой своего заболевания, но иногда возникает необходимость в медикаментозных средствах, которые ускоряют восстановление и компенсаторно-адаптационные процессы.

С этой целью на этапе реабилитации применяются фармакологические средства, улучшающие когнитивные функции, антиоксиданты, актопротекторы, ноотропы, биорегуляторы, транквилизаторы, антидепрессанты, нестероидные анаболики, биогенные стимуляторы и витамины.

Применение препаратов этих фармакологических групп позволяет:

– нормализовать психоэмоциональную сферу, устранить астеноневротический и астенодепрессивный синдромы;

– ускорить процессы адаптации к новым условиям труда, связанные с возрастанием интенсивности нагрузок;

– осуществить профилактику и коррекцию неблагоприятных симптомов, опосредованно затрудняющих профессиональную деятельность;

– ускорить процессы реабилитации после воздействий, вызывающих развитие хронической усталости, и экстремальных факторов.

Средства реабилитации. Техническое оснащение реабилитационного процесса принципиально связано с направлением реабилитации неврологических больных. Механотерапия и аппаратные методики, т.е. механическая работа и стимуляция нервного волокна, весьма результативны в восстановлении функций периферической нервной системы; в то же время при повреждениях головного мозга их эффективность не превышает 10%, и в основе реабилитации этих больных лежит деятельность специалистов междисциплинарной реабилитационной бригады.

Первостепенные средства для реабилитации пациентов, значительно ограниченных в движении, – эргономичная организация пространства; функциональная кровать, меняющая высоту; прикроватное кресло, вертикализатор, подъемник, прикроватный туалет, прикроватный стол, кресло-каталка.

Реализация важных реабилитационных целей часто лежит в области решения простых вопросов и задач, не требующих специального оборудования: например, как пациент может умыться, сходить в туалет, одеться, поесть, выйти на улицу и т.д. и что ему нужно для того, чтобы сделать это самостоятельно.

Нейропсихолог и афазиолог используют в своей работе различные методические наборы, приемы и упражнения, компьютерные тренинговые программы, придумывают и конструируют компенсаторные пособия.

Задача кинезотерапии в отношении больного неврологического профиля – при помощи физических упражнений восстановить функциональные движения, необходимые в повседневной деятельности. Для этого кинезотерапия широко использует разнообразные технические средства:

– снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, скамейки, мячи, палки, обручи, цилиндры для тренировки охвата, подвесные ложементы для облегчения движений в паретичной конечности, параллельные брусья, лесенки, ортезы, столы Бобат и т.д.);

– тренажеры – учебно-тренировочные устройства, предназначенные для развития двигательных навыков, восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата, в том числе с использованием компьютерного моделирования и робототехники, совмещенные с аппаратами биологической обратной связи. Использование в реабилитации тренажеров объединено под общим названием механотерапии.

Средствами реабилитации в эрготерапии являются кухонная мебель, бытовая техника и другие предметы быта. Средства адаптации естественным образом включены в окружающую пациента обстановку: это поручни, приспособления для ванны и душа, одевания, ухода за собой; материалы и инструменты для рукоделия, рисования, цветоводства и других занятий и увлечений. К ним надо отнести также предложенные эрготерапевтом компенсаторные методики и специально сконструированные предметы и приспособления для компенсации дефекта.

Физические методы лечения и традиционная терапия. Физиотерапия играет заметную роль в восстановлении пациентов с поражениями периферической нервной системы и спинного мозга. При повреждении головного мозга эти методы применяются в качестве сопутствующей терапии, поскольку здесь их эффективность не доказана. В арсенале физиотерапии имеются следующие методики: лечебный массаж; ортопедические методы лечения (тракционная терапия и ортезы); естественные (природные) и аппаратные методики воздействия физических факторов (методы физиотерапии и курортологии) – климат, вода, свет, грязи, трансформированные формы электрической, магнитной и механической энергии (постоянный и импульсный электрический ток, магнитные поля, механические колебания среды, атмосферное давление и др.). К основным традиционным методам лечения, применяемым в реабилитации, относятся мануальная терапия и рефлексотерапия.

Психотерапия – система воздействия на психику (а через нее – на весь организм и поведение больного) посредством терапевтических бесед со специалистом. Вмешательство психотерапевта в лечение неврологических больных обусловлено значительными психологическими проблемами, эмоциональными расстройствами и другими психопатологическими нарушениями (эндо- и экзогенного характера), которые возникают у пациентов в связи с основным заболеванием. Отчасти психологическую коррекцию может проводить и нейропсихолог.

Основные проблемы в проведении реабилитации. Основной список насущных проблем, которые, с одной стороны, определяются как точка приложения сил, а с другой – как препятствие для эффективной реабилитации:

– синдромы малого сознания;

– когнитивный дефицит и синдром неглекта (он же – синдром общесенсорного угасания или зрительно-пространственного игнорирования);

– коммуникационный дефект (афазия, дизартрия);

– проблемы с глотанием и недостаточность питания;

– дисфункция тазовых органов;

– болевой синдром;

– спастический синдром;

– недостаточная мотивация пациента и его родственников;

– социальная дезадаптация.

Также существуют вторичные проблемы, возникающие вследствие нарушения ухода и ведения пациента (пневмония, пролежни, контрактуры и т.д.).