Гепатолентикулярная дегенерация

 

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля – Вильсона – Коновалова) – одна из наиболее хорошо изученных наследственных форм экстрапирамидных заболеваний. Заболевание связано с нарушением обмена церулоплазмина – медьсодержащего белка плазмы крови, синтезируемого в печени. При морфологическом исследовании обнаруживается отложение меди в подкорковых ганглиях (прежде всего в области nucl. lenticularis), коре больших полушарий мозга, мозжечке, а также в печени, селезенке, радужке и хрусталике. В пораженных органах выявляются очаги размягчения и склерозирования.

Первые признаки болезни обнаруживаются в детском или юношеском возрасте. Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей ригидностью мышц, разнообразными по формуле гиперкинезами (хореиформные, торсионно-дистонические, атетоидные) и психическими нарушениями (деменция, эмоциональные и поведенческие расстройства). Могут наблюдаться эпилептические припадки. Наряду с неврологическими симптомами, обнаруживается увеличение печени. Весьма специфическим симптомом является кольцо Кайзера – Флейшера (золотисто-зеленой или зеленовато-коричневой окраски) на радужке (Рисунок, кольцо Кайзера-Флейшера). В крови определяется пониженное содержание церулоплазмина и повышенная концентрация свободной меди, в суточной моче – повышенное содержание меди. По классификации Н.В. Коновалова, выделяют четыре основные неврологические формы заболевания: ригидно-аритмогиперкинетическую, дрожательно-ригидную, дрожательную и экстрапирамидно-корковую. Иногда заболевание долго проявляется только симптомами печеночной недостаточности, а неврологические симптомы развиваются значительно позднее.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу; встречается одинаково часто у мужчин и у женщин. В основе болезни – мутации гена АТР7В, продукт которого является медь транспортирующей АТФазой, ответственной за секрецию ионов меди гепатоцитами и их выведение из организма с желчью. Ген гепатолентикулярной дегенерации картирован на длинном плече 13-й хромосомы. Возможно выявление гетерозиготного носительства болезни у родственников больного путем определения содержания церулоплазмина в крови; гетерозиготное носительство связано с низким содержанием этого фермента.

Необходимо учитывать значительную внутрисемейную вариабельность, которая выражена значительно отчетливее межсемейной. Внутрисемейная изменчивость клинических проявлений болезни может зависеть как от генов-модификаторов, так и от влияния факторов среды (Давиденков С.Н., 1961).

Гепатолентикулярную дегенерацию следует дифференцировать от первичной дистонии, хореи Гентингтона, рассеянного склероза, последствий эпидемического (летаргического) энцефалита и других энцефалитов. Опорными пунктами для уточнения диагноза являются результаты тщательного анализа родословной больного и наличие симптомов, патогномоничных для гепатолентикулярной дегенерации (кольцо Кайзера – Флейшера, поражение печени, снижение содержания церулоплазмина в крови, гиперкупрурия). Значительные дифференциально-диагностические затруднения возникают также при диагностике формы, характеризующейся только или преимущественно поражением печени, и ригидно-аритмогиперкинетической формы, встречающейся у детей от 7 до 15 лет (ранняя форма) и отличающейся резко прогредиентным течением с высокой летальностью.

Лечение направлено на удаление избытка меди из организма и снижение всасывания меди в кишечнике. Для решения первой задачи используют препараты, образующие хелатные соединения с медью, – Д-пеницилламин, купренил, триентин. При плохой переносимости этих препаратов используют соединения цинка, препятствующие всасыванию меди в кишечнике. Кроме того, больные должны придерживаться специальной диеты – ограничить употребление продуктов, богатых медью (грибы, печень, шоколад, орехи, капуста брокколи).

Торсионная дистония

 

Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония) – заболевание, характеризующееся дистоническими мышечными спазмами и формированием патологических поз. Длительное время считалось неврозом. Патоморфологической основой торсионной дистонии являются дегенеративные изменения в подкорковых ганглиях, субталамических ядрах и зубчатом ядре мозжечка. В основе патогенеза лежит нарушение синтеза и обмена медиаторов в базальных ганглиях.

Заболевание начинается в молодом возрасте и неуклонно прогрессирует. Классический вариант генерализованной торсионной дистонии наследуется по аутосомно-доминантному типу и связан с мутацией в локусе DYT1 на 9-й хромосоме, кодирующей белок торсин А. Характерными симптомами являются гиперкинезы, возникающие при любой попытке к передвижению или изменению положения туловища. Гиперкинезы могут носить характер тонического напряжения мышц туловища (при этом возникает выраженный лордоз или кифоз), а также мускулатуры конечностей, в результате чего больные принимают различные вычурные позы. Гиперкинез мышц шеи проявляется синдромом спастической кривошеи, который нередко служит первым симптомом болезни и предшествует последующей генерализации тонического гиперкинеза на мышцы туловища и конечности. Даже при резких нарушениях с патологическими позами интеллект обычно не страдает. Наряду с генерализованными формами заболевания, могут наблюдаться локальные гиперкинезы – чаще в виде спастической кривошеи, орофациальной дистонии, блефароспазма, ларингеальной дистонии или писчего спазма (видеоролик 30, «Торсионная дистония (гиперкинезы)»).

Диагноз основывается на особенностях клинической картины и семейном анамнезе. Ошибки диагностики и трудности дифференциальной диагностики могут быть связаны с тем, что атетоидный гиперкинез нередко развивается при ряде других наследственных заболеваний нервной системы, обусловленных поражением стриатной системы, в частности при гепатолентикулярной дегенерации. Однако наличие при этом заболевании таких специфических симптомов, как кольцо Кайзера – Флейшера и снижение содержания церулоплазмина в плазме крови, в отсутствие их при двойном атетозе способствует правильной диагностике. При атипично протекающих формах хореи Гентингтона также могут наблюдаться гиперкинезы, напоминающие атетоидные насильственные движения. В подобных случаях важен, прежде всего, возраст, в котором развивается заболевание: торсионная дистония выявляется с детства, а хорея Гентингтона – значительно позже.

Дифференциальная диагностика затруднительна не только при спорадических заболеваниях, но и при локальных формах торсионной дистонии. Спастическая кривошея может наблюдаться при ряде заболеваний нервной системы, в частности при атипичном варианте энцефалита Экономо и торсионно-дистонической форме гепатолентикулярной дегенерации. При этих же заболеваниях в качестве изолированного симптома может обнаруживаться и писчий спазм. Диагностике помогают анализ родословной больного и оценка динамики патологического процесса. Эпидемический энцефалит с синдромом спастической кривошеи можно исключить на основе отсутствия инфекционных заболеваний в анамнезе, а также обездвиженности и тремора, которые могут присоединяться вначале к изолированному синдрому спастической кривошеи. Диагноз гепатолентикулярной дегенерации, в том числе и ее редких клинических форм, может быть исключен на основании отсутствия самого патогномоничного для нее симптома – снижения содержания церулоплазмина в крови.

Лечение. В зависимости от формы заболевания, применяют препараты, действующие преимущественно на дофаминергические, холинергические или ГАМК-ергические нейротрансмиттерные системы мозга. Наиболее успешно поддаются лечению Л-дофа чувствительные формы дистонии (ригидная форма), при которых эффективны невысокие дозы препаратов Л-дофы (наком, мадопар), иногда в комбинации с холинолитиками и баклофеном. При гиперкинетической форме добиться эффекта значительно труднее. В этом случае используют клоназепам, баклофен, карбамазепин, холинолитики или комбинации перечисленных препаратов. В последние годы эффективным методом лечения фокальных дистоний стали инъекции ботулотоксина, который после введения вызывает частичный парез и тем самым устраняет дистонию. Однако через 3–6 мес. развивается рецидив заболевания, поскольку эффект ботулотоксина истощается. Нейрохирургическое лечение при дистонии оказывает существенный положительный эффект. При генерализованных формах применяют методы глубокой электростимуляции где точкой мишенью является внутренний сегмент бледного шара.

27.1.3. Хорея Гентингтона (болезнь Гентингтона)

 

Относится к тяжелым и неуклонно прогрессирующим наследственным заболеваниям нервной системы, обусловлено системной дегенерацией экстрапирамидных двигательных структур и коры головного мозга. Заболевание, как правило, начинается в зрелом возрасте (20–30 лет), очень редко – у детей. Одинаково часто болеют мужчины и женщины.

Ведущими клиническими симптомами являются гиперкинезы хореиформного типа, экстрапирамидная ригидность и постепенно нарастающая деменция. Наряду с классическими формами заболевания наблюдаются и редкие варианты (5–16%), характеризующиеся развитием акинетико-ригидного синдрома, что требует дифференциальной диагностики с паркинсонизмом и гепатолентикулярной дегенерацией. У детей заболевание протекает атипично с явлениями экстрапирамидной обездвиженности, иногда припадками эпилептиформного типа и миоклониями. Хореический гиперкинез может отсутствовать.

Тип наследования – аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью мутантного гена. Ген хореи Гентингтона был картирован в 1983 г. на коротком плече 4-й хромосомы, который кодирует синтез белка гентингтина. Повреждение гена заключается в увеличении числа копий тринуклеотидных повторов «цитозин-аденин-гуанин» (ЦАГ) – в норме 6-35 повторов, у больных 36-120 и более.

В диагностике этого заболевания, помимо тщательного клинико-генеалогического анализа, важное значение придается компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга (выявление атрофических изменений больших полушарий), а также электроэнцефалографии (депрессия α-ритма).

При дифференциации от малой хореи следует иметь в виду, что хорея Гентингтона развивается вне связи с ревматической инфекцией и в более позднем возрасте. Кроме того, в отличие от малой хореи, хорея Гентингтона характеризуется неуклонным прогрессированием, в частности, нарастающей деменцией. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации акинетико-ригидного варианта хореи Гентингтона от гепатолентикулярной дегенерации. Отличием является отсутствие симптомов, патогномоничных только для последней (кольцо Кайзера – Флейшера, снижение содержания церулоплазмина в плазме крови и повышенное содержание меди в моче). Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеют также генеалогические характеристики – хорея Гентингтона является заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования, а гепатолентикулярная дегенерация – с аутосомно-рецессивным. Для диагностики хореи Гентингтона очень ценен тест ДНК-анализа, позволяющий выявлять заболевание на доклинической стадии.

Лечение. Для уменьшения выраженности хореического гиперкинеза используют нейролептики (галоперидол, тиаприд), амантадин. При акинетико-ригидной форме назначают препараты леводопы, агонисты дофаминовыхрецепторов, амантадин.

27.1.4. Болезнь Галлервордена – Шпатца
(Наследственная паллидарная дегенерация
Галлервордена – Шпатца)

 

Относится к группе лейкодистрофий. Основными симптомами этого редкого заболевания являются нарастающая экстрапирамидная ригидность, обычно начинающаяся с нижних конечностей, и деменция. Нередко к этим симптомам присоединяются гиперкинезы хореического или торсионно-дистонического типа. Заболевание развивается в возрасте около 10 лет, быстро и неуклонно прогрессирует; больные обычно умирают через 10–15 лет после появления первых симптомов болезни. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген, ответственный за возникновение болезни, локализуется на коротком плече 20-й хромосомы в локусе 20p12.3-p13. Болеют сибсы. Имеются указания на кровное родство родителей больных. Наряду с семейными, наблюдаются и спорадические случаи заболевания.

Трудности и ошибки диагностики связаны с тем, что экстрапирамидная ригидность может быть одним из ведущих симптомов при ряде других заболеваний нервной системы, в частности при гепатолентикулярной дегенерации и некоторых формах хореи Гентингтона. Диагноз гепатолентикулярной дегенерации исключается на основании отсутствия патогномоничных для этого заболевания симптомов (кольцо Кайзера – Флейшера, снижение содержания церулоплазмина в крови, гиперкупрурия). При дифференциации болезни Галлервордена – Шпатца от хореи Гентингтона необходимо иметь в виду различный возраст, в котором проявляются эти заболевания, а также результаты томографии, на которой выявляется симметричное снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме в области бледного шара и ретикулярной части черной субстанции, обусловленное накоплением железа, нередко с дополнительным наличием небольшой зоны гиперинтенсивного сигнала в передне-медиальной части бледного шара (следствие гибели нейронов, глиоза и демиелинизации). На аксиальных срезах в области бледного шара выглядит как «глаз тигра».

Миоклонус-эпилепсия

 

Редкое наследственное заболевание, которое характеризуется четырьмя основными симптомами: генерализованные эпилептические припадки, миоклонический гиперкинез, экстрапирамидная ригидность, психическая деградация.

Заболевание начинается в детском, иногда в юношеском возрасте, неуклонно прогрессирует, и больные обычно умирают от интеркуррентных инфекций или нарастающей дистрофии.

При морфологическом исследовании в клетках головного мозга и печени обнаруживают специфические включения в виде амилоидных глыбок (тельца Лафоры). В сыворотке крови снижено содержание мукополисахаридов: повышена концентрация аргининсукциновой кислоты. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В одних семьях заболевание протекает тяжело и быстро прогрессирует (классический тип Унферрихта), в других – медленно и не носит столь тяжелого характера (тип Лундборга).

Диагностические трудности при разграничении миоклонус-эпилепсии и гепатолентикулярной дегенерации могут быть преодолены с учетом того, что в отличие от последней при миоклонус-эпилепсии гиперкинез носит характер миоклонии, а при гепатолентикулярной дегенерации наблюдаются атетоз, хореиформные или торсионно-дистонические гиперкинезы. Кроме того, при миоклонус-эпилепсии отсутствуют симптомы печеночной недостаточности и кольцо Кайзера – Флейшера. Генерализованные эпилептические припадки при гепатолентикулярной дегенерации редки, а при миоклонус-эпилепсии являются одним из самых характерных и постоянных симптомов.

Известные сложности возможны при дифференциации миоклонус-эпилепсии от развивающегося в хроническом периоде клещевого энцефалита (кожевниковская эпилепсия). При последней гиперкинезы носят более распространенный характер и обычно отмечаются на мышцах лица, шеи и плечевого пояса. Дифференциальной диагностике способствуют различающиеся результаты серологических и вирусологических исследований.

27.1.6. Генерализованный тик Туретта
(синдром Туретта)

 

Генерализованный тик Туретта характеризуется локальными тиками мышц лица, гортани, дыхательной мускулатуры, приводящими к вокальным феноменам, а также мышц туловища и конечностей, вызывающими нарушения походки и сложных движений. Отмечаются когнитивные, эмоциональные нарушения и психопатоподобные изменения личности.

Заболевание развивается в детском и подростковом возрасте, неуклонно прогрессирует. Генетическая сущность заболевания в течение длительного времени оставалась неуточненной, так как большинство описанных случаев заболевания носили спорадический характер. В настоящее время установлено, что в основе заболевания лежит редкий аутосомно-доминантный ген с неполной проявляемостью. Мальчики болеют значительно чаще, чем девочки.

Заболевание следует дифференцировать от торсионной дистонии, хореи Гентингтона и гепатолентикулярной дегенерации. Своеобразные быстрые тикообразные гиперкинезы, возникающие и стереотипно повторяющиеся в различных группах мышц туловища и конечностей, отличают генерализованный тик Туретта от торсионной дистонии, для которой характерны вращательные тонические гиперкинезы, и от хореи Гентингтона, характеризующейся беспорядочным, неритмичным хореическим гиперкинезом.

Диагноз гепатолентикулярной дегенерации может быть отвергнут на основании клинических особенностей генерализованного тика Туретта и отсутствия симптомов, патогномоничных для болезни Вильсона – Коновалова (недостаточность функции печени, кольцо Кайзера – Флейшера, низкий уровень церулоплазмина в крови, гиперкупрурия). Трудности дифференциальной диагностики особенно значительны в начальной стадии заболевания, когда тик носит изолированный характер, обычно в мимической мускулатуре. Эти трудности связаны с возможным развитием изолированного тика мышц лица при невралгии тройничного нерва, а у детей тик лица может носить невротический характер. Правильному диагнозу способствуют результаты комплексного обследования, оценки эмоционального фона и динамики клинических проявлений.

Лечение включает применение нейролептиков ( галоперидол, тиаприд, сульпирид(эглонил) ), ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин), ГАМК-ергических средств (фенибут, баклофен). Для коррекции когнитивных нарушений используют холина альфосцерат.

Ювенильный паркинсонизм

 

Ювенильный паркинсонизм представляет собой особую наследственную форму первичного паркинсонизма. Заболевание распространено повсеместно и несколько чаще встречается у женщин. Тип наследования – аутосомно-рецессивный, в связи с чем многие случаи ювенильного паркинсонизма в небольших по размеру семьях могут выглядеть как спорадические. Патологический ген картирован на длинном плече 6-й хромосомы в локусе 6q25.2-q27, который кодирует белок паркин, который в нормальной клетке локализован в комплексе Гольджи и цитоплазме. Второй локус аутосомно-рецессивного паркинсонизма (PARK 6) на 1-й хромосоме (1p35-36). Данная форма имеет более позднее начало (32-48 лет), медленное течение, хороший эффект леводопы. Дебют симптомов чаще приходится на 20-30 лет. Клиническая картина ювенильного паркинсонизма имеет ряд особенностей по сравнению с классической болезнью Паркинсона. Главными из них являются: преимущественно постурально-кинетический тремор, а не тремор покоя; сочетание с различными дистониями; отсутствие, даже при многолетнем течении болезни, деменции и других психических расстройств; часто оживление сухожильных рефлексов и другие пирамидные знаки; наличие флуктуаций выраженности сиптомов паркинсонизма и дистонии в течение дня, часто нарастающих с утра к вечеру. Течение заболевания медленно прогрессирующее, на протяжении десятилетий. Прогноз относительно благоприятный.

Лечение: такое же, как лечение болезни Паркинсона, однако, как правило, используют более низкие дозировки.

Эссенциальный тремор

 

Средний возраст начала болезни 50 лет с колебаниями от 10 до 70 лет. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с большими вариациями в экспрессивности. На сегодняшний день четко установлено существование нескольких самостоятельных генетических вариантов эссенциального тремора. Первый локус ЕТМ1, был картирован на хромосоме 3q13. Второй, ЕТМ2, на хромосоме 2p22-25, третий, ЕТМ3, на хромосоме 6p23. Наряду с типичными формами встречаются стертые и рудиментарные. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Наиболее ранним и характерным симптомом эссенциального тремора (эссенциальный тремор Минора) является мелкий тремор кистей (с частотой примерно 4 колебания в секунду), чаще симметричный, ослабевающий в покое и усиливающийся при движении, удержании позы, эмоциональном напряжении. Часто присоединяется тремор головы. Ноги чаще остаются интактными. Другие неврологические нарушения при эссенциальном треморе не выявляются (видеоролик 31, «Эссенциальный тремор»).

Заболевание следует дифференцировать от болезни Паркинсона, в отличие от которой тремор при эссенциальном треморе является постурально-кинетическим, более размашистым и уменьшается или исчезает полностью в покое. Кроме того, не наблюдается гипокинезии, ригидности, выраженных постуральных нарушений и деменции. Предположение о гепатолентикулярной дегенерации отвергается ввиду отсутствия при эссенциальном треморе кольца Кайзера – Флейшера, деменции и признаков печеночной недостаточности.

Диагностические трудности при дифференциации эссенциального тремора от начальных проявлений хореи Гентингтона, особенно в ее атипичных вариантах, могут быть преодолены с помощью томографии и анализа ДНК. Тиреотоксический тремор развивается одновременно с поражением щитовидной железы и нарушениями обменных процессов.

В лечении препаратами первого ряда являются адреноблокаторы (пропранолол), антиконвульсант примидон (гексамидин), витамин В₆ в больших дозах. При противопоказаниях к адреноблокаторам используют клоназепам.

 

Синдром беспокойных ног

 

При этом заболевании возможен аутосомно-доминантном типе передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена, что с большим количеством легких случаев заболевания нередко бывает причиной того, что семейный анамнез оказывается ложно отрицательным. Заболевание проявляется неприятными ощущениями в нижних конечностях, возникающими обычно перед началом сна, и их избыточной двигательной активностью (преимущественно в покое или во время сна).

У пациентов появляются неприятные ощущения в ногах (ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей, дискомфорт и т.д.), которые проходят после небольшого движения ногами и снова нарастают, пока ноги остаются в покое. В положении сидя или лежа, и особенно при засыпании, описанные ощущения обычно более выражены. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первой половине ночи (между 18 ч и 4 ч утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вовсе в первой половине дня. Во время сна отмечаются периодические непроизвольные движения нижних конечностей через каждые 5–40 с. Больные жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Хроническая бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости и другим проблемам, связанным с длительным нарушением сна.

Для постановки диагноза чаще всего бывает достаточно сбора анамнеза и клинического осмотра. В сложных случаях прибегают к полисомнографическому исследованию с регистрацией движений конечностей во сне.

Наилучший эффект в лечении данного заболевания достигается использованием малых доз агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил и др.), а также леводопасодержащих препаратов.

Паркинсонизм

 

Паркинсонизм – клинический синдром различной этиологии, включающий в себя гипокинезию (брадикинезию) в сочетании с одним из следующих симптомов: тремор покоя, ригидность и постуральная неустойчивость. Его возникновение связано не со своеобразием повреждающего агента, а со специфической локализацией поражения головного мозга. Вегетативные и психические расстройства могут входить в структуру клинической картины заболеваний с синдромом паркинсонизма.

Акинезия (гипокинезия) проявляется замедленностью (брадикинезия), малоподвижностью и бедностью произвольных движений (олигокинезия) и представляет собой ведущий симптом паркинсонизма.

Акинезия может выявляться при целом ряде произвольных движений:

– Стояние. Больной иногда напоминает манекен, поскольку застывает в различных позах. При толчке он падает навзничь (симптом колонны или статуи).

– Ходьба. Наиболее трудны первые движения и перемена положения. Больной идет мелкими, медленными шаркающими шажками. В то же время, в силу нарушения антиинерционной функции и равновесия, пациент не может резко остановиться и при этом делает несколько шагов вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия). Последние нарушения имеют отношение и к постуральной неустойчивости.

– Речь становится медленной, тихой, монотонной, «затухающей» (палилалия). Снижается спонтанная речевая активность, ответы односложны и лаконичны.

– Мимика становится бедной (гипомимия), отсутствует эмоциональная окраска. При выраженной гипокинезии появляется тоническая фиксация мимической реакции (мимика после того или иного аффекта медленно, с большим запозданием возвращается в исходное состояние). Наблюдается редкое моргание (симптом Мари).

– Письмо медленное, буквы мелкие (микрография). Почерк становится небрежным и неразборчивым.

– Асинкинезия – отсутствие физиологических синкинезий.

– На фоне описанных проявлений акинезии нередко возникают парадоксальные кинезии, чаще в состоянии аффекта: больной может внезапно совершить ряд быстрых сложных движений (например, внезапно побежать за транспортом, танцевать под музыку), но после них снова, с еще большей выраженностью, проявляется акинетикоригидный синдром.

Для выявления ранней гипокинезии применяется ряд тестов:

– тест Фурнье – пациенту предлагается максимально быстро совершить серию движений: встать, сесть, наклониться, повернуться и др.; при этом можно выявить признаки ранней стадии гипокинезии;

– тест постукивания большим и указательным пальцами – пациент в максимально возможном темпе и с максимальной амплитудой выполняет постукивания большим и указательным пальцами друг о друга поочередно обеими руками;

– тест сжимания-разжимания кисти – пациенту предлагается максимально быстро сжимать и разжимать кисть.

Мышечная гипертония (ригидность) характеризуется следующими особенностями:

– повышение мышечного тонуса по пластическому типу. Мышечный тонус повышен уже в начальной фазе движения, сохраняется в процессе всего движения, выявляется одновременно в мышцах-флексорах и мышцах-экстензорах (агонистах – антагонистах), нарастает от движения к движению. Подобная мышечная ригидность часто обозначается в литературе как пластический мышечный гипертонус;

– повышение мышечного тонуса по типу зубчатого колеса (феномен Негро). Выявляется в виде прерывности и ступенчатости сопротивления мышц на фоне пластического гипертонуса;

– характерна поза «просителя» – голова опущена, руки и ноги согнуты в локтевых и коленных суставах;

– симптом «воздушной подушки» – после поднятия головы больного от подушки она застывает в этом положении;

– положительный симптом Дылева – сила пассивного сопротивления значительно больше силы активных движений;

– при выполнении теста маятникообразного качания ног – прекращение качания ног практически сразу же после выполнения теста.

В сомнительных случаях пластическое повышение мышечного тонуса может быть спровоцировано следующими пробами:

– пластическое повышение мышечного тонуса становится более отчетливым при одновременных активных движениях в другой руке или ноге (прием Нойки – Ганевой – активное поднятие ноги пациента в положении лежа помогает выявить скрытый пластический тонус в руках);

– пластическое повышение мышечного тонуса нарастает при его исследовании в руках у пациента, поставленного предварительно в позу Ромберга с закрытыми глазами (симптом Форманна);

– пластическое повышение мышечного тонуса становится более выраженным после повторных движений в исследуемой конечности;

– нередко используется тест встряхивания за плечи – пациенту предлагают принять вертикальное положение и расслабиться, затем врач кладет ладони на его плечи и совершает быстрые попеременные вращательные полуповороты туловища больного вокруг вертикальной оси. Тест очень чувствителен для оценки степени мышечной гипертонии и гипотонии, он позволяет определить и симметричность мышечно-тонических изменений.

Тремор покоя – мелкоразмашистый тремор, преимущественно начинающийся в руках («счет монет», «скатывание пилюль»), усиливается после эмоциональных нагрузок и исчезает во сне, а также при движениях.

Постуральные нарушения – невозможность удерживать равновесие при ходьбе (повороты, остановки) и изменении положения тела (езда в транспорте и пр.). Сочетается с изменениями позы тела.

Болезнь Паркинсона

 

Наиболее частая нозологическая форма паркинсонизма, характеризуется гипокинезией, сочетающейся с постепенным развитием пластической гипертонии (обычно нисходящего типа – мускулатура шеи, верхних, затем нижних конечностей, туловища), тремором покоя с частотой 4–6 колебаний в секунду, а также постуральными нарушениями на развернутых стадиях болезни. Ригидность, начинаясь с мышц шеи и плечевого пояса, нередко сопровождается болью в вышеперечисленных областях, что приводит к ошибочной диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника и плечелопаточного периартрита. Тремор наблюдается у 70–80% пациентов с болезнью Паркинсона. Особенность тремора при болезни Паркинсона – появление в состоянии покоя конечности и ослабление вплоть до исчезновения при ее движении, что отличает его от постурально-кинетического тремора, характерного для эссенциального тремора. Для идиопатического паркинсонизма характерен стойкий позитивный ответ на терапию препаратами леводопы. Выполнение нагрузочного теста с 200–250 мг леводопы также позволяет определить ответ организма на препараты леводопы и предположить, что у больного, во-первых, имеется поражение нигростриатной системы, а во-вторых, что стриатные нейроны, на которых расположены дофаминовые рецепторы, относительно сохранились.

Распространение двигательных нарушений имеет определенную последовательность. Более чем в 90% случаев наблюдается асимметричный дебют заболевания (стадия гемипаркинсонизма). В дальнейшем болезни свойственно постепенное прогрессирующее течение с вовлечением вначале ипсилатеральной нижней конечности, затем контралатеральной верхней и спустя еще некоторое время – контралатеральной нижней. Обычно двустороннее вовлечение конечностей наблюдается через 1,5–3 года после начала заболевания. Строго односторонняя симптоматика, сохраняющаяся в течение более 3 лет, чаще свидетельствует о другой природе паркинсонизма. На этапе двустороннего вовлечения конечностей в клинической картине болезни Паркинсона появляются отчетливые аксиальные симптомы: гипомимия, нарушения речи (диспросодия), изменения позы, более выраженные нарушения походки. Вскоре (обычно к 4–5 годам после начала болезни) присоединяется четвертый кардинальный симптом паркинсонизма – постуральная неустойчивость (видеоролик 32, «Болезнь Паркинсона»). Необходимым условием постановки диагноза является отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (прием нейролептиков, достоверно перенесенный энцефалит, инсульт, повторные или тяжелые черепно-мозговые травмы, интоксикации). На всех стадиях заболевания не наблюдается отчетливой мозжечковой и (или) пирамидной симптоматики, надъядерного паралича взора и окулогирных кризов. При этом для ранних стадий болезни нехарактерны грубые постуральные расстройства, выраженная прогрессирующая вегетативная недостаточность, деменция и психотические нарушения (галлюцинации, параноид, делирий). В начале болезни Паркинсона расстройства речи обычно невыраженные, при этом страдает модуляция речи (речь монотонная, приглушенная) и возможны пульсионные проявления в процессе разговора. Когнитивные нарушения появляются через 5–6 лет после начала заболевания и достигают уровня деменции примерно у 40–50% больных через 10–12 лет, на поздних стадиях.

Эмоциональные расстройства составляют существенную долю (около 40–60%) немоторных проявлений болезни. Из них наиболее часто встречаются депрессия, ипохондрия, тревога, апатия.

Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона довольно характерны. На ранних стадиях они слабо выражены, но по мере прогрессирования заболевания у 70–90% пациентов наблюдаются никтурия, запоры, импотенция у мужчин, снижение массы тела, дистальный гипергидроз, повышенное выделение кожного сала. На поздних стадиях присоединяются слюнотечение, дисфагия и ортостатическая гипотензия, которая выявляется у 30% пациентов и может значительно усложнять лечение. Вспомогательными инструментальными методами для уточнения характера вегетативных расстройств могут стать спектральный анализ ритма сердца и исследование вызванных кожных вегетативных потенциалов. При болезни Паркинсона мощность всех спектров снижена. При изучении вызванных кожных вегетативных потенциалов обнаруживается асимметрия амплитуд – уменьшение их на стороне с более выраженным двигательным дефектом.

Болезнь Паркинсона дифференцируют от сосудистого, токсического, лекарственного, посттравматического и постэнцефалитического паркинсонизма.

Лечение болезни Паркинсона начинается с момента постановки диагноза. Отсроченное или позднее начало лечения не приводит к повышению эффективности дофаминергических средств, а время для обеспечения полноценной компенсации двигательных нарушений может быть упущено. Кроме того, изучаются данные о способности некоторых препаратов замедлять темп дегенерации нигростриатных аксонов, что диктуют необходимость своевременного начала терапии.

Основу терапии составляют препараты, восстанавливающие уровень дофамина в стриатуме (препараты леводопы в сочетании с карбидопой – наком, леводопа в сочетании с бенсеразидом – мадопар), и прямые агонисты дофаминовых рецепторов ( прамипексол (мирапекс), ропинирол, ротигитин, пирибедил (проноран)). Также используют антагонисты N-метил-D-аспартатных (NMDA-) рецепторов для коррекции дискинезий (амантадин) и коррекции когнитивных нарушений (мемантин). Удлинить время действия разовой дозы препаратов леводопы могут ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (комбинированный препарат, содержащий леводопу, карбидопу и энтакапон) и ингибиторы моноаминоксидазы типа В (селегилин, разагилин). При развитии деменции и психотических осложнений применяют центральные ингибиторы холинэстеразы (галантамин, ривастигмин), атипичные нейролептики (кветиапин, клозапин).

Сосудистый паркинсонизм.

 

Для сосудистого паркинсонизма характерны острое или подострое начало, флуктуация симптомов, совпадающая с декомпенсацией сосудистого процесса головного мозга, дополнительные признаки диффузного поражения нервной системы, выявление очагового поражения головного мозга при компьютерной/магнитно-резонансной томографии в проекции лентикулярных ядер, ножек мозга, таламуса, обширные зоны лейкоареоза в лобных долях.

Критерии сосудистого паркинсонизма можно представить следующим образом.

Позитивные признаки: наличие симметричного или асимметричного акинетико-ригидного синдрома в сочетании с пирамидными знаками, псевдобульбарным синдромом, мозжечковыми нарушениями, нарушениями ходьбы по типу дисбазии, ранними постуральными расстройствами, ранним развитием когнитивных нарушений вплоть до деменции, наличие ступенеобразного течения или развитие паркинсонизма в течение 1–2 мес. по