Лечение синкопальных состояний

 

Неотложная помощь. Во время обморока больному необходимо придать горизонтальное положение (уложить на спину), ноги приподнять, а голову опустить, верхнюю часть туловища освободить от одежды и обеспечить приток свежего воздуха. Применяются средства, рефлекторно стимулирующие сосудисто-двигательный и дыхательный центры (вдыхание нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой). При значительном падении артериального давления вводятся симпатикотонические препараты (мезатон, эфедрин), при замедлении или остановке сердечной деятельности – атропин. При обмороках, возникающих вследствие нарушений сердечного ритма, назначаются антиаритмические препараты (например, при мерцательной аритмии вводится новокаинамид, а при атриовентрикулярной блокаде – орципреналина сульфат или изадрин).

Лечение синкопальных состояний зависит от причины, которая лежит в их основе. К общим мероприятиям относятся ношение эластических чулок, увеличивающих приток крови к сердцу и тем самым устраняющих недостаточное наполнение камер; увеличение потребления соли с пищей; избегание известных пусковых факторов синкопа; распознавание ранних признаков, свидетельствующих о начале обморока, для своевременного реагирования на них (например, принять горизонтальное положение); закаливание; занятия лечебной физкультурой; физиотерапевтическое лечение. Профилактикой развития вазовагальных обмороков является избежание длительного нахождения в положении стоя, пребывания в душных помещениях. При необходимости используется фармакотерапия – кофеин, поливитамины, адаптагены (элеутерококк, женьшень, китайский лимонник), α-флудрокортизон (флоринеф), эфедрина сульфат, фенилпропаноламин (пропагест), мидодрин (гутрон), дигидроэрготамин, эрготамина тартрат, клонидин, пропранолол (индерал), пиндолол (вискен), индометацин, метоклопрамид (реглан), йохимбин, десмопрессин.

При кардиогенных синкопальных состояниях больные лечатся в специализированных терапевтических и (или) кардиохирургических стационарах.

Для коррекции психовегетативных нарушений показаны транквилизаторы (феназепам, грандаксин, атаракс, альпразолам), антидепрессанты (амитриптилин, пароксетин, ципралекс, флувоксамин), анксиолитики. Эффективны психотерапия, рефлексотерапия.

Вопросы для контроля

1. Каковы основные механизмы патогенеза эпилепсии?

2. Опишите клиническую картину типичного абсанса.

3. Какие существуют основные электроэнцефалографические паттерны эпилепсии?

4. В чем патогенетический смысл рефлекса Безольда–Яриша?

 

Глава 25

НЕВРОЗЫ, АСТЕНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
И ИНСОМНИИ

Неврозы

 

Невроз – психогенно обусловленное заболевание, которое возникает под воздействием психотравмирующих факторов в результате нарушения особо значимых отношений личности и проявляется в виде общеневротических клинических феноменов, бессонницы, головных болей, различных вегетативно-висцеральных симптомов функционального характера. Психотические явления отсутствуют.

Наиболее характерные черты невроза таковы:

– заболевание имеет психогенную природу; при этом прослеживается очевидная связь между клинической картиной невроза и системой отношений больного и патогенной конфликтной ситуации;

– клинические проявления специфичны и состоят в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств;

– патологические нарушения обратимы.

Невроз отличается от психоза, в том числе психогенной (реактивной) природы, отсутствием психотической симптоматики: расстройств восприятия, бреда, нарушений сознания. Продолжительность невроза – от нескольких дней до нескольких лет.

Психической травмой обычно являются события, угрожающие будущему, порождающие неопределенность ситуации, требующие принять ответственное решение. Неврозы могут возникать у людей с любым типом нервной системы, однако в каждом конкретном случае они возникают вследствие различных по интенсивности и длительности психических травм. Психогенными факторами, приводящими к неврозам, становятся, прежде всего, социальные факторы. Для возникновения болезни большое значение имеют не только врожденные типологические особенности личности и ее состояние в момент психической травмы, но и взгляды, установки личности, определяющие ее отношение к тем или иным событиям, способность к критической оценке окружающего – все, что позволяет выработать стратегию поведения даже в сложной ситуации, умение преодолевать жизненные трудности, находить выход из затруднительного положения.

В изучении неврозов видная роль принадлежит отечественным ученым: И.П. Павлову, И.М. Сеченову, В.М. Бехтереву.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, к неврозам (рубрики F40–F48) отнесены отдельные синдромы и даже отдельные симптомы разных форм невротических расстройств, что отличается от сложившихся представлений о неврозах в нашей стране и затрудняет постановку нозологического диагноза. В настоящее время в России к неврозам относят неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний.

Диагнозы «невроз», «астеническое состояние» правомерны только тогда, когда путем соответствующих обследований исключены неврологические и соматические заболевания органической природы, проявляющиеся, в сущности, невротическими жалобами. Направления обследования определяются крайним разнообразием встречающихся при неврозах симптомов.

Для больных неврозами характерны жалобы на головные боли. При головной боли, обусловленной преимущественно нервно-мышечными механизмами, больные жалуются на «внешнее давление», стягивание или натяжение, а также парестезии, болезненность кожи в области головы. Для головной боли нервно-сосудистого генеза характерны постоянное ощущение пульсации в голове, которое резко усиливается при обострении конфликтной ситуации. Невротическая головная боль обычно умеренна, без определенной локализации, и чаще всего возникает при антипатии к выполняемой работе или в условиях концентрации внимания во время значимой для больного работы.

При неврозах нередки кардиалгии и нарушения сердечного ритма. Кардиалгии не купируются нитропрепаратами; они часто сочетаются с кардиофобией и страхом смерти. Относительно редки нарушения дыхания в виде учащения и замедления, поверхностного и глубокого дыхания, ощущения нехватки воздуха, быстрого перехода от вдоха к выдоху и др.

При неврозах часты желудочно-кишечные расстройства (спазм пищевода, анорексия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгии, кишечные кризы и др.). Сексуальные нарушения при неврозах у мужчин могут проявляться в виде нарушений эрекции и эякуляции (ослабление или отсутствие), снижения полового влечения, изменения оргазма (при сохранившейся эякуляции), а у женщин – снижения полового влечения, неприятных ощущений при оргазме, аноргазмии.

Почти у всех больных неврозами нарушается сон. Основными видами невротических нарушений сна являются нарушения засыпания (пресомнические расстройства), неглубокий сон с пробуждениями, укороченный сон из-за раннего пробуждения и диссомния (Карвасарский Б.Д., 1980).

Нарушения засыпания бывают трех типов. 1-й тип – отсутствие желания спать или повторяющаяся кратковременная сонливость, дремотное состояние, быстро прерывающееся длительным бодрствованием с тревожными мыслями и представлениями. 2-й тип – больной сравнительно быстро засыпает, но через 5–10 мин просыпается и в последующем не может уснуть; заново болезненно переживает конфликтную ситуацию. 3-й тип – нормальная или повышенная сонливость сопровождается повышенной чувствительностью к внешним, особенно звуковым раздражителям.

Неглубокий сон с пробуждениями характеризуется неприятными, порой кошмарными сновидениями, прерывающими сон и вызывающими состояние тревоги и страха, вследствие чего больной не может снова уснуть. Иногда сон прерывается без видимых причин. Укороченный сон характеризуется внезапным пробуждением между 4–6-м часами сна, затем больной впадает в дремотное состояние, но вновь просыпается. В других случаях сон прерывается в одни и те же часы, а в дальнейшем возникает дремотное состояние, переходящее за 30–40 мин до обычного пробуждения в нормальный сон.

Диссомния характеризуется сном достаточной продолжительности и удовлетворительной глубины, но не дающим ощущения отдыха; больные после пробуждения жалуются на вялость, разбитость, тяжесть в голове.

Дифференциально-диагностические различия нарушений сна невротического генеза и обусловленных органическими поражениями головного мозга – энцефалитом: в отличие от охарактеризованных выше нарушений сна невротического генеза при энцефалитах бессонница носит однообразный, монотонный и очень упорный характер. Нарушены эмоциональные компоненты начальной и конечной стадий сна; резко выражены явления диссомнии. При органических заболеваниях характерно сочетание бессонницы ночью с сонливостью днем; нарушения сна при органических заболеваниях крайне резистентны к терапии.

Практически у всех больных неврозами наблюдаются вегетативные расстройства по типу симпатикотонии или ваготонии или их комбинации с преобладанием тонуса чаще симпатической нервной системы. Симпатикоадреналовые и вагоинсулярные кризы нередко наблюдаются у больных неврозами.

Дифференциально-диагностические отличия клинических синдромов, наблюдаемых при неврозах. Наиболее часто неврозы проявляются следующими синдромами: астеническим, обсессивным, фобическим, ипохондрическим и синдромом невротической депрессии.

Астенический синдром включает в себя собственно астению, вегетативные нарушения и расстройства сна. Собственно астения характеризуется повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, ухудшением памяти и внимания. Эти нарушения обычно сопровождаются повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и резко ухудшается при малейшей неудаче. Эмоциональные реакции неадекватны силе раздражителя. Клинические проявления астенического синдрома:

Физические: мышечная слабость, снижение физической активности.

Интеллектуальные: расстройства внимания, концентрации, расстройства памяти, запоминания.

Психологические: недостаток уверенности в себе, снижение мотивации, нарушения сна.

Сексуальные: утрата либидо, снижение эректильной функции.

Характерны также нетерпеливость и плохая переносимость ожидания. Вегетативные нарушения проявляются лабильностью пульса и артериального давления, головной болью, общим и дистальным гипергидрозом, стойкими дермографическими реакциями и др. Нарушения сна выражаются в затрудненном засыпании, поверхностности и прерывистости сна, иногда с кошмарными сновидениями. Астенический синдром проявляется в гиперстенической, гипостенической формах, а также раздражительной слабостью. Для гиперстенической формы характерны раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, а также повышенная активность, не приводящая к успеху из-за резкой отвлекаемости, немотивированного переключения с одного вида деятельности на другой, каждый из которых бывает незавершенным. Нередки слабодушие и слезливость. При гипостенической форме наблюдаются снижение работоспособности, ощущение постоянной усталости, вялости и сонливости, утрата интереса к окружающему. Раздражительная слабость заключается в повышенной возбудимости в сочетании со слабостью, повышенной истощаемостью, быстрыми переходами от гиперстении к гипостении, т.е. от чрезмерной активности к апатии. Астенический синдром наиболее характерен для неврастении и астенических состояний различного генеза.

Обсессивный синдром – нарушение интеллектуальной сферы, которому присуще внезапное появление мыслей, представлений и др., не связанных в данный момент с состоянием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне (Липгарт Н.К., 1974). Обсессивный синдром возникает при ясном сознании и сохраненной критике; это отличает его от бреда. И.М. Балинский (1858) отождествлял обсессии с навязчивыми состояниями. Данный синдром сопровождается навязчивыми сомнениями с постоянной неуверенностью в правильности и завершенности различных действий и стремлением перепроверять их выполнение; навязчивым счетом, воспроизведением в памяти имен, фамилий, дат; навязчивым вспоминанием психотравмирующей ситуации, приведшей к невротическому срыву; навязчивыми движениями или действиями и др.

Фобический синдром – нарушение эмоциональной сферы, характеризующееся навязчивым переживанием страха с четкой фабулой, которое обостряется в определенных ситуациях, но при достаточной критике больного к своему состоянию. Фобии имеют яркий, образный, чувственный характер, чрезвычайно мучительно переносятся больными из-за часто безуспешной борьбы с ними. При острых приступах страха больные могут считать испытываемую ими опасность вполне реальной. При неврозах чаще всего встречаются кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивый страх сумасшествия), агорафобия (навязчивая боязнь площадей, широких улиц), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (страх высоты), страх пространства и перемещения в нем, эрейтофобия (страх покраснения), социофобия (страх перед публичным выступлением), страх из-за невозможности проглотить пищу в присутствии посторонних, страх рвоты в обществе, обсессивно-компульсивные (навязчивый страх загрязнения или сочетание страха загрязнения и заражения; навязчивый страх нанесения увечья своим детям) и прочие фобии (боязнь змей, привидений, домовых и др.).

Фобии встречаются при различных формах неврозов, но они наиболее ярки при неврозе навязчивых состояний.

Ипохондрический синдром встречается при многих нервно-психических заболеваниях и при всех формах неврозов. Для ипохондрии характерны чрезмерный страх за свое здоровье, сосредоточение внимания на нем и склонность приписывать себе отсутствующие болезни.

При неврозах ипохондрический синдром проявляется упорными жалобами на необычные болезненные ощущения в различных частях тела, нередко в сочетании со снижением настроения, тревогой и страхом, фиксированными, доминирующими, навязчивыми или сверхценными идеями.

При неврозах, сочетающихся с актуальным органическим поражением головного мозга или его остаточными явлениями (особенно диэнцефальной локализации), синдром приобретает характер сенестопатически-ипохондрического. Сенестопатии проявляются в виде парестезии и иных необычных ощущений – стягивания всего тела, прохождения тока через него и др.

Синдром невротической депрессии отражает психотравмирующую ситуацию; часто сочетается с другими невротическими симптомами. Фон настроения снижен, но чувства тоски не бывает. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко с астенией, нерезкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Колебания настроения в течение суток при невротической депрессии обычно не столь выраженны, как при эндогенной депрессии, она легче поддается лечению, чем эндогенная. Не характерны психическая и двигательная заторможенность, идеи самообвинения, суицидные тенденции. Невротическую депрессию дифференцируют от реактивной, тоже обусловленной психотравмирующими факторами.

В клинической картине последней также имеется «психологическая понятность переживаний». Однако при реактивной депрессии симптоматика достигает степени реактивного психоза – аффект достигает степени тоски, наблюдаются подавленность, заторможенность или двигательное возбуждение. Сознание сужено, появляются идеи самообвинения и мысли о суициде.

Дифференциация психотической депрессии от невротической базируется на существенных различиях симптомов.

При психотической депрессии наиболее патогномоничным симптомом является желание умереть. Кроме того, наблюдаются грубая дезорганизация личности с отрывом от реального мира, часто внезапное возникновение психотического состояния, анозогнозия, бредовые идеи самоуничижения и виновности, маниакальные эпизоды в анамнезе. Для психотической депрессии характерны положительный эффект от применения антидепрессантов и рецидивирующее течение. Для невротической депрессии характерны сохранность основных качеств личности; психологически понятное возникновение и осознание болезненного состояния; наличие в клинической картине фобий обсессивных, иногда выраженных истерических проявлений.

Неврастения

 

Невротический конфликт, лежащий в основе данной формы невроза, – это противоречие между реальными возможностями личности с одной стороны и завышенными требованиями к себе – с другой, т.е. «я не имею достаточно сил, но хочу». Наиболее частой причиной неврастении считается продолжительная психическая травматизация, приводящая к перенапряжению возбудительного и тормозного процессов или их подвижности. Неврастения может возникнуть у лиц с любым типом высшей нервной деятельности, однако чаще встречается при слабом типе.

Заболевание начинается постепенно. Характерны повышенная возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, невозможность сосредоточиться, быстрая утомляемость при умственной нагрузке, неприятные ощущения в различных частях тела. Часто больные жалуются на физическую слабость, отсутствие ощущения бодрости, невозможность переносить ранее доступные психические и физические нагрузки. Постоянное эмоциональное напряжение приводит к расстройству сна, вегетативно-сосудистым нарушениям, проявляющимся тахикардией, колебаниями артериального давления, головной болью, болью в области сердца и в других органах, что иногда приводит к паническому страху за свою жизнь, ипохондрическому синдрому. Обычно выявляются равномерное оживление сухожильных и периостальных рефлексов, тремор век и пальцев рук, гипергидроз ладоней и подмышечных ямок; красный, иногда разлитой, стойкий дермографизм.

Различают гиперстеническую, гипостеническую и переходную формы неврастении.

Гиперстеническая форма характеризуется повышенной возбудимостью, вспыльчивостью и раздражительностью, плохой переносимостью состояния ожидания, эмоциональной лабильностью, чувством напряженности, тревоги, повышенной отвлекаемостью, рассеянностью, расстройствами сна в сочетании с вегетативно-сосудистой лабильностью, головной болью, болями в области сердца и в других органах.

Гипостеническая форма отличается постоянным ощущением общей слабости, разбитости, резким снижением работоспособности, быстрой истощаемостью внимания, сонливостью, отсутствием ощущения бодрости после сна. Могут возникать экстрасистолии, боли в области сердца, диспепсические явления, потливость и другие вегетативные нарушения. При переходной форме наблюдаются повышенная возбудимость и быстрая истощаемость, изменение работоспособности, неустойчивость настроения. Из-за перечисленных симптомов эту форму неврастении называют еще раздражительной слабостью. При неврастении могут возникать навязчивые мысли ипохондрического содержания и навязчивые страхи, чаще нозофобии. У большинства больных с неврастенией на электроэнцефалограмме выявляются снижение биоэлектрической активности, нерегулярность альфа-ритма.

Неврастению прежде всего следует дифференцировать от астенических состояний.

 

Истерия

 

Истерия возникает обычно у лиц с соответствующими особенностями личности вследствие длительной психотравмирующей ситуации.

Невротический конфликт, лежащий в основе данной формы невроза, – это чрезмерно завышенные претензии личности к окружающим, всегда сочетающиеся с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий, превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению – «я не имею права, но хочу».

Диагноз истерии основывается на трех основных критериях: клиническая картина, особенности личности и своеобразие патогенной конфликтной ситуации. Сложная и пестрая симптоматика истерии схематически может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений: психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Общими особенностями эмоционально-аффективных нарушений являются их небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная обусловленность. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Они склонны привлекать к себе внимание окружающих, в чем проявляется одна из основных тенденций истерической личности – требование признания. Исходя из этого понятно, почему истериками чаще всего являются представители творческих профессий: актеры, поэты, писатели, телеведущие и прочая богема. От чего же зависит конкретная симптоматика, имеющаяся у данного больного с истерией? Тут действует принцип условной приятности. Т.е. у больного будет такая симптоматика, которая позволит больному разрешить имеющийся конфликт в его пользу. Здесь необходимо отметить, что истерия и симуляция – вещи разные. Симуляция подразумевает наличие умысла, следовательно, этим понятием в настоящее время могут оперировать лишь работники правоохранительных органов. Врачу по собственной инициативе использовать этот термин противопоказано. При истерии умысла нет, а есть условная желательность, проявляющаяся на подсознательном уровне.

Наиболее частыми клиническими проявлениями истерии являются судорожные припадки, параличи и контрактуры, гиперкинезы, расстройства чувствительности, нарушения речи, расстройства вегетативных функций.

Истерические припадки проявляются падением и судорогами в виде размашистых движений: иногда развивается «истерическая дуга». Нередко припадки сопровождаются произнесением отдельных имен или слов, отражающих конфликтную ситуацию. Не наблюдаются цианоз лица, прикусывание языка, непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Реакция зрачков на свет сохранена. Сознание полностью не выключается, больной реагирует на болевые раздражители, аммиак. Истерические припадки развиваются только в чьем-либо присутствии; никогда не возникают во сне. Обычно больной успевает сесть или медленно падает, не причиняя себе телесных повреждений. Припадки длятся десятки минут, иногда дольше. После истерических припадков не бывает сна или сумеречного расстройства сознания.

Истерические припадки следует дифференцировать от генерализованных судорожных эпилептических припадков. Последние развиваются в любой ситуации – на улице, на работе, во время сна. При падении нередко возникают тяжелые телесные повреждения. Генерализованные судорожные эпилептические припадки часто характеризуются тонической фазой длительностью до 20 с, во время которой происходит задержка дыхания, развивается цианоз кожи. Характерны прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. Во время и некоторое время после припадка реакция зрачков на свет отсутствует, сухожильные и кожные рефлексы угнетены. Припадок длится не более 2–3 мин и заканчивается своеобразным состоянием угнетения сознания, часто квалифицируемым как глубокий сон, но отличающимся от последнего тем, что больного не удается разбудить.

Важным дополнительным методом, подтверждающим эпилептическую природу припадков, является электроэнцефалография. В период между припадками при эпилепсии на электроэнцефалограмме чаще всего определяются пароксизмальная активность, «пики», острые волны, комплексы пик – волна (последний считается патогномоничным). При истерии подобных изменений биоэлектрической активности головного мозга не выявляется. (Рис. 105. Истерическая дуга.)

Истерические параличи могут носить характер моноплегии, гемиплегии, верхней или нижней параплегии, иногда тетраплегии. Параличи мимических мышц, мышц языка, шеи и туловища наблюдаются редко. Истерические параличи обычно распространяются на всю конечность; истерических параличей изолированных мышц не бывает. При правосторонней гемиплегии не бывает расстройств речи, при нижней параплегии не нарушаются функции тазовых органов. Иногда отмечается «миграция» параличей: после ликвидации слабости в одних конечностях она может появиться в других. При истерических параличах больной старается напрячь мышцы, лицо искажается гримасой, возникает гипергидроз, а движений в пораженной конечности не появляется. В то же время иногда активные движения наблюдаются, если внимание больного отвлечено. Истерические параличи мало беспокоят больного, в отличие от параличей органического характера.

Существенные трудности возникают при дифференциации истерической фиксации имевшегося ранее органического пареза (паралича) от истерического паралича. Решающую роль в подобных случаях играет обнаружение тех или иных симптомов органического поражения нервной системы. При истерической фиксации имевшегося ранее паралича органической природы при пассивных движениях в парализованной руке могут непроизвольно напрягаться отдельные группы мышц. Нередко при истерии на парализованной конечности снижается поверхностная чувствительность в области кисти и предплечья или стопы и голени. Характерна стойкость истерических параличей; больные легко к ним приспосабливаются. В силу демонстративности поведения, свойственной больным истерией, имеющийся дефект делается для них выгодным, так как вызывает сострадание окружающих. Под воздействием внушения или сильных эмоций параличи могут исчезать и снова появляться.

От истерических параличей следует отличать содружественные параличи, возникающие при повреждении отдельной мышцы, которое влечет за собой нарушение функции целой группы непораженных мышц-синергистов. Такой феномен является результатом того, что поврежденная мышца участвовала в целом ряде сложных движений, т.е. была привычным компонентом сформировавшегося двигательного стереотипа, а выключение этой мышцы автоматически разрушает весь двигательный стереотип на то время, пока больной еще не приобрел новых двигательных навыков. Длительные истерические параличи могут привести к образованию контрактур мышц и сухожилий, тугоподвижности суставов и атрофии мышц.

Истерические параличи следует дифференцировать от рефлекторных параличей и контрактур, возникающих при ранениях дистальных частей конечностей. Такие контрактуры, как отмечает С.И. Карчикян (1962), характеризуются вялым параличом на фоне повышения тонуса мышц в пораженной конечности. Гипертония мышц руки приводит к сгибательной и разгибательной контрактуре кисти и пальцев и придает ей своеобразные стойкие положения. Выделяют три наиболее характерные разновидности контрактур верхних конечностей: сгибательная и пронационная контрактура предплечья (парез разгибателей и контрактура сгибателей кисти и пальцев); «рука акушера» (пальцы образуют своего рода конус, черепицеобразно накладываясь друг на друга); «застывшая рука» (пальцы слегка согнуты в пястно-фаланговых суставах, прижаты и накладываются друг на друга, активные движения кисти и пальцев отсутствуют). При попытке преодолеть рефлекторные контрактуры обнаруживается отчетливое повышение тонуса мышц. Рефлекторные параличи и контрактуры сочетаются с сосудистыми и трофическими расстройствами, преимущественно в дистальных частях конечности. Кисть или стопа, а иногда и вся конечность цианотичны, слегка отечны. Кожа на тыле кисти или стопы истончена, ее рисунок сглажен: на ладонной поверхности и между пальцами кожа часто мацерирована. Из-за атрофии кожи и подкожной клетчатки дистальные фаланги пальцев истончены. Нередко отмечается гипертрихоз кисти и предплечья или стопы и голени. Ногти иногда имеют поперечную исчерченность и деформированы. Температура кожи кисти или стопы понижена, пульсация периферических артерий ослаблена. Часто определяется понижение кожной чувствительности в виде «перчатки» или «носка». При рентгенографии почти всегда выявляется остеопороз костей кисти или стопы. В отличие от этого при истерических параличах не наблюдается ни изменений тонуса, ни вегетативно-трофических нарушений. Истерическим параличам не свойственны такие изменения тонуса мышц и такое обилие сосудистых, секреторных и трофических расстройств.

Астазия-абазия – невозможность стоять и ходить; при этом мышечная сила и элементарные движения ногами, когда больной лежит, сохранены. При попытке ходить больной старается держаться за окружающие предметы, его туловище раскачивается из стороны в сторону, однако больной практически никогда не падает. Эти двигательные нарушения обычно возникают в момент резкого эмоционального напряжения и часто логически вытекают из сущности конфликтной ситуации. Отношение больных к нарушению моторики у них характеризуется, как указывал П. Жане, «прекрасным равнодушием».

Астазию-абазию следует дифференцировать от невозможности стоять и ходить вследствие органических поражений лобных долей мозга. Лобная атаксия развивается вне связи с какой-либо конфликтной ситуацией и сочетается с другими симптомами поражения лобных долей. Отсутствие признаков органического поражения мозжечка или вестибулярного аппарата позволяет сравнительно легко отличить астазию-абазию от мозжечковой или вестибулярной атаксии.

(видеоролик 29, «Истерическая астазия-абазия»)

Истерические гиперкинезы могут напоминать хорею, атетоз, торсионную дистонию, дрожание различной амплитуды и частоты. Кроме того, могут быть отмечены локальные истерические спазмы (блефароспазм, писчий спазм, спастическая кривошея и др.), а также истерические контрактуры конечностей и мышц туловища. Если истерические гиперкинезы возникают по механизму аутоимитации, т.е. если имевший место органический симптом впоследствии воспроизводится больным уже в качестве психогенного, то наряду с гиперкинезом могут выявляться те или иные нерезко выраженные органические симптомы. Усиление как органических, так и истерических гиперкинезов при волнении во многих случаях затрудняет дифференциальную диагностику. Однако гиперкинезы органической природы всегда сочетаются с гипотонией мышц, что нехарактерно для истерических гиперкинезов. При истерической природе гиперкинетического синдрома, несмотря на резкую выраженность его симптомов, он мало беспокоит больных, а часто даже не мешает профессиональной деятельности.

Наблюдаемые при истерии гиперкинезы отдельных мимических мышц существенно отличаются от гемиспазма мышц лица, при котором насильственные движения наблюдаются во всех мышцах, иннервируемых лицевым нервом.

Писчий спазм характеризуется возникновением своеобразной мышечной асинергии только во время письма. Все остальные двигательные акты остаются сохранными. Писчим спазмом болеют мужчины и женщины в зрелом возрасте. Симптомы развиваются в период, когда больному приходится долго и много писать в состоянии эмоционального напряжения. Часто писчий спазм сочетается с рядом невротических симптомов.

Выделяют четыре клинических варианта писчего спазма: судорожный, болевой, дрожательный и паралитический. Обычно они наблюдаются в различных комбинациях. Для облегчения письма больные используют ряд специфических приемов – поднимают локоть, передвигают бумагу, на которой пишут, фиксируют кисть (прием Бургиньона), прижимают плечо к туловищу и пишут, двигаясь всем туловищем вправо.

Характерная особенность писчего спазма – патологическое положение руки во время письма, которое по-разному формируется у каждого больного. Это, прежде всего, тоническое напряжение мышц, которое при выраженном писчем спазме наблюдается даже в покое; надплечье больной руки приподнято, при пальпации определяется напряжение мышц кисти, а иногда мускулатуры плеча и плечевого пояса. Повышение тонуса мышц в покое появляется при пробе Барре: если обе руки положить на стол, попросить больного закрыть глаза и отвлечь его внимание, то пальцы рук на стороне писчего спазма постепенно начинают перемещаться. Из-за резко усиливающегося при письме напряжения мышц контурируются сухожилия разгибателей пальцев; точкой опоры руки становится лучезапястный сустав, плечо отведено от туловища, локоть не касается стола, пальцы сжимают ручку или карандаш до такой степени, что могут иногда их сломать. Для облегчения письма больные пользуются различными приемами: подкладывают пальцы левой руки под кисть правой или II пальцем левой кисти двигают во время письма кисть правой руки. Буквы становятся неровными, нарушается слитность письма. При выраженном треморе, нередко возникающем у больных с писчим спазмом, каждая буква состоит из мелкоизвилистой линии. В ряде случаев нарушается согласованность сгибательно-разгибательных движений в I–III пальцах, удерживающих ручку или карандаш, и в лучезапястном суставе. Нередко одновременно IV и V пальцы находятся в состоянии тонического сгибания; II палец непроизвольно разгибается и поднимается вверх. После написания почти каждой буквы больные вынуждены останавливаться и перехватывать пальцами ручку. Иногда процесс письма сопровождается болью в области кисти, запястья или предплечья, чаще в разгибателях. Некоторые больные ошибочно принимают мышечную дистонию за слабость в руке.

У больных с писчим спазмом постепенно развиваются раздражительность, неуверенность, тревожное ожидание неудачи, боязнь плохо выполнить работу, что приводит к еще более резкому нарушению письма. На основании этого писчий спазм относят к неврозу ожидания.

У некоторых больных с писчим спазмом выявляются в той или иной мере выраженные симптомы поражения экстрапирамидной системы, нарушения тонуса мышц, анизорефлексия и др., что позволило С.Н. Давиденкову расценивать писчий спазм как локальную форму торсионной дистонии, при которой писчий спазм может долго быть единственным нарушением моторики. Современная трактовка этиологии писчего спазма сводится к тому, что он преимущественно является так называемым органофункциональным синдромом. Лишь редко изолированные нарушения акта письма представляют собой проявление истерии. В подобных случаях обычно сразу после резкой психической травмы рука внезапно перестает подчиняться больному; он не может написать ни одного слова, так как ручка выпадает из пальцев. Тонус мышц при этом не изменен; сухожильные, периостальные и кожные рефлексы симметричны. Нет характерного для писчего спазма патологического положения кисти.

Нарушения чувствительности могут носить характер анестезии, гиперестезии или истерических болей. Зоны нарушений чувствительности не соответствуют ни периферическому, ни сегментарному, ни спинальному, ни церебральному типу. При истерической гемианестезии или гемигиперестезии граница нарушений чувствительности проходит строго по средней линии, что нехарактерно для нарушений чувствительности органического генеза. Гемианестезия может сочетаться с резким нарушением суставно-мышечного чувства, клинически проявляющимся грубым нарушением координации движений, а иногда при измененном мышечно-суставном чувстве больные удовлетворительно выполняют координаторные пробы.

В отличие от расстройств чувствительности при полиневритах (дистальный характер и строгая симметрия зон анестезии или гиперестезии, снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, вегетативно-трофические нарушения), при истерии чаще наблюдаются нар