Лечение гнойных бактериальных менингитов

Лечение должно начинаться немедленно после установления диагноза и включает в себя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Все больные после оказания мероприятий неотложной помощи обязательно должны быть в кратчайшие сроки направлены в стационар. Назначая антибактериальные препараты, необходимо строго выполнять принципы антибиотикотерапии, которые заключаются в следующем:

1. Возбудитель заболевания должен быть высокочувствителен к применяемому лекарственному средству.

2. Необходимо помнить, что не все антибиотики хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому при одинаковой чувствительности выделенного микроба к ряду препаратов необходимо выбрать то средство, которое лучше проникает в центральную нервную систему.

3. Нужно применять препарат в такой дозе и вводить его таким способом, чтобы обеспечить среднюю терапевтическую концентрацию в тканях центральной нервной системы на протяжении всего курса лечения.

4. Применяемый антибиотик не должен оказывать побочного токсического действия на организм больного, или это действие должно быть минимально даже при длительном применении в больших дозах.

Если состояние больного позволяет, то необходимо до введения антибиотиков провести люмбальную пункцию и сделать забор материала (ликвор, кровь) для микробиологического исследования.

Выбор антибактериального препарата проводится по результатам исследования, в том числе предварительной идентификации возбудителя после окраски мазков ликвора по Граму и серологических экспресс-тестов. В случае невозможности быстро идентифицировать возбудитель заболевания этиотропную терапию назначают эмпирически. В дальнейшем возможно корректировать терапию исходя из данных о культуральном исследовании и чувствительности выделенных микроорганизмов различных групп. В отсутствие данных о возбудителе заболевания лечение проводят следующими антибиотиками:

1. В возрасте младше 5 лет – цефотаксим в дозе 50 мг на 1 кг массы тела через 6 ч (или цефтриаксон 50–100 мг на 1 кг массы тела через 12 ч) + ампициллин 100 мг на 1 кг массы тела через 6 ч.

2. В возрасте от 5 до 50 лет – цефтриаксон или цефотаксим (по 1–2 г через 12 ч для взрослых), а при подозрении на листериозную этиологию заболевания в терапию добавляют ампициллин. Возможно применение бензилпенициллина в дозе 4 000 000 ЕД через каждые 4 ч – для взрослых.

3. В возрасте старше 50 лет – цефтриаксон (или цефотаксим) + ампициллин.

4. В случае развития менингита после нейрохирургического вмешательства или черепно-мозговой травмы назначают цефтриаксон (или цефотаксим, цефтазидим) + оксациллин.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков назначают хлорамфеникол, фторхинолоны.

В случае установления этиологического фактора заболевания лечение проводится следующими антибактериальными препаратами:

1. Neisseria meningitidis: минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина менее 0,1 мг/л – бензилпенициллин или ампициллин; МПК пенициллина более 0,1 мг/л – цефотаксим или цефтриаксон. Альтернативные препараты: хлорамфеникол, фторхинолоны.

2. Streptococcus pneumoniae: МПК < 0,1 мг/л – бензилпенициллин или ампициллин; МПК 0,1–1,0 мг/л – цефтриаксон или цефотаксим, при сниженной чувствительности к цефалоспоринам + ванкомицин. Препараты резерва: меронем (меропенем), рифампицин.

3. Нemophilus influenza: цефтриаксон или цефотаксим. Препараты резерва: цефепим, хлорамфеникол, азтреонам, фторхинолоны.

4. Staphylococcus aureus: метициллинчувствительные штаммы – оксациллин, цефалоспорины; метициллинрезистентные штаммы – ванкомицин.

5. Listeria monocytogenes: ампициллин + гентамицин. Препарат резерва: котримоксазол.

6. Стрептококки группы В: бензилпенициллин или цефалоспорины. Препарат резерва: ванкомицин.

Патогенетическая терапия при менингите часто носит характер неотложной. Она основана на особенностях патогенеза и оценке состояния больного. Быстрота и эффективность действия средств обеспечивается парентеральным введением препаратов. Основными направлениями патогенетической терапии являются:

– Коррекция кислотно-основного состояния. С целью борьбы с ацидозом вводят 4% раствор бикарбоната натрия (до 800 мл), полиионные смеси.

– Дезинтоксикационная терапия. Для этого больному вводят достаточное количество жидкости. Показано внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, 200–300 мл 10% раствора альбумина. Кроме того, вводят гемодез со скоростью 40–80 капель в минуту в количестве 300–500 мл и реополиглюкин до 1000 мл/сут. Общее количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 1,5–3,5 л. Такую инфузионную терапию обязательно сочетают с форсированием диуреза. Необходимо контролировать объем вводимой жидкости, который должен соотноситься с количеством выделяемой жидкости и уровнем артериального давления. Кроме того, осуществляют постоянный контроль за содержанием натрия и калия в плазме для своевременной коррекции сдвигов в обмене электролитов.

– Борьба с внутричерепной гипертензией и профилактика отека головного мозга. С этими целями назначают диуретические средства (осмотические диуретики, салуретики), глюкокортикоидные гормоны, проводят гипотермию. Среди осмотических диуретиков наиболее часто используют маннитол, который назначают в дозе 1–2 г на 1 кг массы тела (максимальная доза – 3 г на 1 кг массы тела) внутривенно капельно в виде 10–20% раствора. Применяют также глицерин, назначаемый из расчета 1–1,5 г на 1 кг массы тела (максимальная доза – 3 г на 1 кг массы тела). Его вводят внутривенно капельно в виде 10% раствора. Из салуретиков применяют фуросемид (лазикс), который вводят внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 40–120 мг 2–3 раза в сутки. Наилучший эффект достигается при комбинировании препаратов, когда после введения маннитола назначают фуросемид. Глюкокортикоидные средства (преднизолон, гидрокортизон) оказывают мембраностабилизирующий эффект, способствуют восстановлению нарушенной функции гематоэнцефалического барьера и тем самым предупреждают развитие отека мозга. Кроме того, они улучшают микроциркуляцию. Преднизолон назначают в суточной дозе 5 мг на 1 кг массы тела, а гидрокортизон – 20–30 мг на 1 кг массы тела. Препараты вводят внутривенно. При нарастании отека головного мозга с угрозой вклинения ствола увеличивают суточную дозу преднизолона, назначают быстрое внутривенное введение 15% раствора маннитола, лазикса и другие противоотечные препараты.

– Купирование и профилактика инфекционно-токсического шока. Показано внутривенное введение глюкокортикоидов. Капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, 5% раствор глюкозы. Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы вводят строфантин, АТФ, аскорбиновую кислоту, кордиамин.

– Нейропротективная терапия. Обязательным является назначение препаратов, способствующих созданию нейропротективного эффекта, что предотвращает повреждение клеток нервной системы в условиях действия факторов инфекционного воспаления. Среди препаратов, применяемых с этой целью, часть средств оказывают непосредственный защитный эффект, часть действуют опосредованно. Назначают холинотропные препараты (холина альфосцерат), акто-протекторы и вазоактивные средства (актовегин, пентоксифиллин), нейротрофические средства (церебролизин), антиоксидантные препараты (тиоктовая кислота, цитофлавин).

Из средств симптоматической терапии применяют анальгетики, снотворные, общеукрепляющие средства и витамины. Для купирования судорог используют внутривенное введение диазепама (седуксена; 4–6 мл 0,5% раствора).

Для устранения геморрагического синдрома показано введение 10 мл 10% раствора хлористого кальция, большие дозы аскорбиновой кислоты (до 1000 мг/сут) и рутин 0,04 г в день. Для борьбы с гипоксией необходимо систематическое введение увлажненного кислорода через носовой катетер. Больным, находящимся в бессознательном состоянии, необходима постановка уретрального катетера. В случае остановки дыхания показана интубация с переводом на искусственную вентиляцию легких.

При выводе больного из острой фазы заболевания показано назначение общеукрепляющих средств – глутаминовой кислоты, поливитаминов, а также ноотропных препаратов.

Туберкулезный менингит

Поражение мозговых оболочек при туберкулезном менингите всегда вторично. Туберкулезная палочка гематогенным путем из первичного очага (легкие, лимфатические узлы и др.) попадает в мягкую мозговую оболочку, вызывая клиническую картину серозного менингита. Описано развитие менингита в отсутствие клинических признаков локального туберкулеза. Чаще встречается у детей и пожилых.

Патоморфология. При макроскопическом исследовании выявляется желтоватого цвета густой серозно-фиброзный экссудат, пропитывающий оболочки головного мозга. Иногда встречаются милиарные бугорки и очаги творожистого распада около стенок мелких сосудов.

Клиническая картина. Симптоматика обычно развивается постепенно, начальные проявления неспецифичны (недомогание, субфебрилитет, умеренная непостоянная головная боль, ночная потливость, беспокойный сон ночью, апатия, снижение массы тела). Постепенно, через несколько недель, по мере нарастания внутричерепного давления, головная боль становится постоянной, появляются тошнота и рвота, сонливость, нечеткие менингеальные симптомы. Иногда рвота не сопровождается тошнотой и выглядит беспричинной. При дальнейшем прогрессировании учащаются головная боль и рвота, после чего уровень сознания может измениться до оглушения и сопора, возникают поражения черепных нервов, включая зрительный, и эпилептические припадки, появляются отчетливые менингеальные знаки, на еще более поздних стадиях – парезы конечностей, возбуждение, бред, галлюцинации, коматозное состояние. Отсутствие адекватной терапии обычно приводит к летальному исходу. После выздоровления часто наблюдаются последствия в виде гидроцефалии, эпилептического синдрома и снижения зрения и слуха.

Диагностика. Ликвор прозрачный, бесцветный, изредка ксантохромный из-за повторных мелких кровоизлияний, давление его отчетливо повышено. Наблюдается умеренный лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (50–500 кл./мкл), значительное увеличение содержания белка и резкое снижение концентрации глюкозы и хлоридов. Часто при хранении ликвора в пробирке в течение суток наблюдается выпадение нежной паутинообразной фибринной сетки, содержащей микобактерии туберкулеза и кристаллизующейся с образованием рисунка опрокинутой елки. Быстрее всего можно выявить микобактерии в ликворе с помощью полимеразной цепной реакции. Кроме того, для верификации диагноза часто проводят световую микроскопию окрашенного после центрифугирования мазка спинномозговой жидкости. Иногда используется посев ликвора на питательные среды. При магнитно-резонансной томографии выявляется значимое утолщение оболочек мозга (рис. 66, Картина туберкулезного менингита на магнитно-резонансной томограмме). При подозрении на туберкулезную этиологию менингита особенно тщательно уточняют эпидемиологический анамнез, проводят рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной полости, туберкулиновую пробу.

Лечение в стационаре должно быть длительным. Обычно оно занимает от 6 до 12 мес. До установления чувствительности к антибиотикам в течение первых 2 мес. назначают четыре препарата (первый этап терапии): изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. После определения чувствительности возбудителя к применяемым антибиотикам возможна коррекция проводимой терапии. Через 2–3 мес. обычно переходят на использование двух препаратов (второй этап терапии): изониазида и рифампицина. Изониазид применяют в средней дозировке 5–10 мг/кг, стрептомицин – 0,75–1 г/сут, этамбутол – 15–30 мг/кг, рифампицин – по 600 мг 1 раз в день, пиразинамид –20–35 мг/кг. Необходим постоянный контроль побочных эффектов действия препаратов вследствие их достаточно высокой токсичности. В качестве альтернативной схемы этиотропной терапии возможно применять комбинацию парааминосалициловой кислоты (ПАСК) до 12 г/сут (0,2 г/кг массы тела дробно), стрептомицина и препарата изоникотиновой кислоты фтивазида 0,5 г 3–4 раза в день (40–50 мг/кг). Суточные дозировки в значительной степени подбирают индивидуально исходя из конкретной клинической ситуации. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общим правилам терапии менингитов. Обязательно назначаются общеукрепляющие средства и усиленное питание.