Методика вызывания рефлексов

 

Рефлекс и рефлекторная дуга	Методика выполнения	Ответная реакция
Надбровный (периостальный)*; чувствительные волокна первой ветви V нерва – чувствительное ядро V нерва – двигательное ядро VII нерва – двигательные волокна VII нерва – т. orhicularisoculi	Удар молоточком по краю надбровной дуги	Смыкание века
Корнеальный; чувствительные волокна первой ветви V нерва – чувствительное ядро V нерва – двигательное ядро VII нерва – двигательные волокна VII нерва – т. orhicularisoculi	Прикосновение кусочком свернутой в виде веретена ваты или мягкой бумаги к роговице над радужной оболочкой (но не над зрачком)	Смыкание века
Конъюнктивальный (аналогичен корнеальному)	Аналогичное прикосновение к конъюнктиве	Смыкание века
Глоточный (слизистый); чувствительные волокна и ядро IX и X нервов – двигательное ядро и волокна IX и X нервов – мышцы-констрикторы глотки	Прикосновение свернутой в трубочку бумажкой к задней стенке глотки	Глотательное, иногда кашлевое и рвотное движение
Нёбный (рефлекторная дуга аналогична дуге глоточного рефлекса и замыкается на мышцах, поднимающих мягкое нёбо)	Прикосновение к мягкому нёбу бумажкой	Поднятие нёбной занавески на стороне раздражения
Нижнечелюстной Бехтерева (периостальный); чувствительные волокна третьей ветви V нерва – чувствительное ядро V нерва – двигательное ядро V нерва – двигательные волокна третьей ветви V нерва – т. masseter	Удар молоточком по подбородку при слегка прикрытом рте пациента	Смыкание челюстей
Карпорадиальный (периостальный); чувствительные волокна п. radialis, п. ulnaris, п. musculocutaneus – C5–C8 – двигательные волокна этих нервов – тт. pronatoresquadratus, mm. flexoresdigitoresquadratus, mm. flexoresdigitorum, m. brachioradialis, m. bicepsbrachii	Удар молоточком по processusstyloideus луча. Рука пациента согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе и находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть свободно лежит на бедре пациента	Сгибание в локтевом суставе, пронация, сгибание пальцев
Сгибательно-локтевой (сухожильный); чувствительные волокна п. musculocutaneus, п. radialis – С5–С6, – двигательные волокна этих нервов – т. bicepsbrachii, т. brachioradialis	Удар молоточком по большому пальцу врача, давящему на сухожилие двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Рука пациента полусогнута в локтевом суставе, предплечье свободно лежит на его бедре	Сгибание в локтевом суставе
Разгибательно-локтевой (сухожильный); чувствительные волокна п. radialis – C7–С8 – двигательные волокна этого нерва – т. tricepsbrachii	Удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы плеча на 1,5-2 см выше olecranon. Рука пациента берется несколько выше локтя за плечо и удерживается в этом положении; предплечье и кисть свободно свисают под прямым или слегка тупым углом	Разгибание в локтевом суставе
Лопаточно-плечевой Бехтерева (периостальный); чувствительные волокна п. subsca-pularis С5–С6 – двигательные волокна этого нерва – п. teresminor – тт. supraspinatusetinfraspinatus	Удар молоточком по внутреннему краю лопатки. Рука пациента свободно свисает	Приведение и ротация плеча кнаружи
Верхний (поверхностно-брюшной (кожный)); чувствительные волокна пп. inter-costales – Th7–Th8 – двигательные волокна этих нервов – пп. transversus, obliquiinternus, externus, rectusabdominis	Пациент находится в лежачем положении, максимально расслаблен. Штриховое раздражение слегка заостренным предметом (спичка, рукоятка молоточка) наносят на 3-4 пальца выше пупка снаружи кнутри	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения
Средний; рефлекторная дуга аналогична дуге верхнего, но через Th9–Th10	Аналогичное штриховое раздражение на уровне пупка	Аналогично
Нижний (через Th11–Th12)	Штриховое раздражение над паховой связкой	Аналогично
Глубокий брюшной, или костоабдоминальный Бехтерева (периостальный)	Удар молоточком по краю реберной дуги, несколько кнутри от сосковой линии	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения
Коленный (сухожильный); чувствительные волокна n. femoralis – L2–L4 – двигательные волокна этого нерва – т. Quadricepsfemoris	Удар молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы над коленной чашечкой. Вызывается двумя способами: а) пациент лежит, врач подводит руку под его колено, согнутое под тупым углом, нога расслаблена; б) пациент сидит глубоко, его ноги свисают. Один из способов растормаживания рефлекса – прием Ендрассика: пациент скрепляет пальцы рук (в «обратный замок») и с силой тянет их в стороны	Разгибание в коленном суставе. Иногда наряду с коленным исследуют аддукторный рефлекс бедра: удар молоточком по внутреннему мыщелку бедренной кости или по внутреннему краю колена с ответным приведением бедра
Ахиллов (сухожильный); чувствительные волокна п. tibialis – L4–S2 – двигательные волокна этого нерва – т. tricepssurae	Удар молоточком по ахиллову сухожилию вызывается следующим образом: а) пациент становится коленями на стул или кушетку так, чтобы стопы свободно свисали; б) пациент лежит на животе, врач левой рукой берет за пальцы обе его стопы и удерживает их под прямым углом к голени; в) пациент лежит на спине (модификация Бабинского), его ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах с ротацией ее кнаружи, затем сгибают стопу в тыльном направлении и наносят удар	Подошвенное сгибание стопы
Подошвенный (кожный); чувствительные волокна п. ischiadicus – L5–S1 – двигательные волокна этого нерва – mm. flexoresdigitorumpedis	Штриховое раздражение по наружному краю подошвы снизу вверх с некоторым нажимом, с усилием к концу раздражения. Нога пациента лежит на постели	Подошвенное сгибание пальцев стопы, иногда дополнительно за ним следует отдергивание всей ноги
Кремастерный (кожный); чувствительные волокна п. genitofemoralis – L2–L3 – двигательные волокна этого нерва – т. cremaster	Штриховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра	Поднятие кверху яичка на стороне раздражения

* Рефлекторная дуга этого и других глубоких рефлексов является миотатической, т.е. начинается от внутриверетенных (интрафузальных) мышечных волокон, реагирующих на растяжение, и заканчивается на сократительных (экстрафузальных) волокнах этой же мышцы.

 

Первая особенность кожных рефлексов состоит в том, что они не являются врожденными. Так, поверхностные брюшные рефлексы возникают в 6–8-месячном возрасте, а нормальный подошвенный рефлекс – в возрасте от 1 до 2 лет. Их формирование в большей степени обусловлено развитием коры головного мозга, завершением миелинизации пирамидных путей, появлением способности к стоянию и прямохождению.

Вторая особенность кожных рефлексов касается их коркового контроля. Кора головного мозга оказывает на кожные рефлексы облегчающие влияния. Этим кожные рефлексы принципиально отличаются от глубоких и слизистых рефлексов, на которые кора оказывает преимущественно тормозные влияния.

Методика исследования рефлексов обусловливает необходимость прежде всего возможно полного расслабления исследуемой конечности больного. Это достигается различными способами: отвлечением внимания (больному задают вопросы, просят закрыть глаза и т.д.), приданием конечности наиболее выгодного положения для данного рефлекса, специальными пробами для растормаживания некоторых рефлексов (например, прием Ендрассика при вызывании коленных рефлексов).

Каждый рефлекс нужно вызывать по определенной методике. Проверяя рефлекс, врач должен знать характер нормального ответного движения, а также сегменты, нервы и мышцы, обеспечивающие его выполнение (см. табл. 5).

Основным критерием оценки рефлексов является их симметричность. Поэтому один и тот же рефлекс целесообразно вызывать справа и слева и сразу же проводить их сравнение по выраженности ответного движения. Сила и точность удара молоточком, а также положение конечности должны быть одинаковыми слева и справа.

При оценке рефлексов необходимо учитывать возраст, сопутствующие заболевания. В сомнительных случаях рефлексы целесообразно исследовать повторно – различными способами, в положениях больного лежа и сидя, в процессе наблюдения за ним.

Изменения рефлексов проявляются в следующих вариантах: 1) утрата или снижение (арефлексия или гипорефлексия); 2) повышение (гиперрефлексия); 3) извращение рефлексов; 4) патологические рефлексы.

Изменения рефлексов возникают, прежде всего, при параличах и парезах, причем характер рефлекторных расстройств зависит от уровня поражения кортикомускулярного пути. Так, арефлексия и гипорефлексия глубоких и поверхностных рефлексов свидетельствуют о поражении периферического двигательного нейрона корково-мышечного пути. Гиперрефлексия глубоких рефлексов, особенно односторонняя, в сочетании с арефлексией или гипорефлексией поверхностных брюшных рефлексов и патологическими рефлексами являются наиболее ранним признаком дефектности соответствующего пирамидного пути, часто при отсутствии ясно уловимых парезов («пирамидная недостаточность»).

Изменения рефлексов могут наблюдаться и при сохранности корково-мышечного пути. В частности, локальная арефлексия или гипорефлексия как поверхностных, так и глубоких рефлексов возникает при «разобщении» их сегментарных рефлекторных дуг в чувствительной (например, при патологии задних корешков) и сочетательной частях. Диффузная арефлексия или гипорефлексия определяется при коме, интоксикациях, авитаминозах, мышечных и других заболеваниях. Диффузная гипорефлексия глубоких рефлексов нередко встречается у здоровых людей, а арефлексия поверхностных (например, брюшных) рефлексов – при дряблости мышц брюшной стенки, напряжении мышц живота, в пожилом и младенческом возрасте. Диффузная гиперрефлексия может быть выявлена у людей с неврозами.

 

4.2. Симптомы поражения корково-мышечного пути
на разных уровнях

 

Поражение корково-мышечного пути независимо от уровня клинически проявляется параличами или парезами, однако их симптоматология резко различается при патологии центрального и периферического двигательных нейронов.

Периферический паралич (парез). Развивается при поражении периферического двигательного нейрона на любом его участке (передние рога спинного мозга или двигательные ядра черепных нервов, передние корешки, спинномозговые нервы, сплетения, периферические и черепные нервы).

Основные симптомы:

– атрофия (гипотрофия) мышц;

– фасцикуляции;

– атония (гипотония) мышц;

– арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов;

– реакция перерождения, или дегенерации.

Атрофия (гипотрофия) возникает вследствие разобщения («денервации») мышц с иннервирующими их мотонейронами. Денервированная мышца перестает получать постоянные трофические импульсы, необходимые для поддержания нормального обмена. В результате мышечные волокна перерождаются и гибнут; их заменяют жировая и соединительная ткани. Атрофичная мышца уменьшается в объеме и теряет свою эластичность; в пораженных нервах и мышцах развиваются специфические изменения электровозбудимости – реакция перерождения, или дегенерации (см. ниже).

Фасцикуляции появляются только в случае поражения передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов. Патологические изменения мотонейронов сопровождаются нарушением клеточного электрогенеза, что приводит к спонтанным непроизвольным подергиваниям отдельных частей мышцы (мышца как бы «играет»).

Атония (гипотония) мышц является следствием «разрыва» γ-петель вследствие повреждения периферического двигательного нейрона. Мышцы дряблые, вялые, тестообразные, их рельеф не контурируется. Суставы «разболтаны», поэтому движения в них избыточны. Так, при мышечной атонии (гипотонии) в руке предплечье свободно прикладывается к плечу, а запястье кисти – к плечевому суставу; на фоне гипотонии в ноге ее можно согнуть в тазобедренном суставе до свободного прикладывания бедра к передней брюшной стенке, а пятки – к ягодице. На стороне мышечной гипотонии в ноге отмечается положительный симптом Оршанского: прижимая колено левой рукой и одновременно отрывая пятку от кушетки правой рукой, врач переразгибает колено сильнее, а пятку отрывает от кушетки выше, чем на другой ноге. При выполнении повторных пассивных движений в атоничных мышцах отсутствует ощущение сопротивления.

Арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов обусловлена дефектностью их сегментарных рефлекторных дуг в эфферентной части, которая является конечным общим путем рефлексов и корково-мышечного пути.

Реакция перерождения устанавливается с помощью магнитной диагностики. В норме мышца отвечает сокращением на электрическую или магнитную стимуляцию иннервирующего ее нерва и самих мышечных волокон. Электровозбудимость нерва и мышцы проявляется молниеносным мышечным сокращением в ответ на раздражение. Различаются три вида реакции перерождения: частичная, полная реакция перерождения, полная утрата электровозбудимости.

Частичная реакция перерождения характеризуется количественными изменениями электровозбудимости. Реакция нерва и мышцы ослаблена, но сохранена; сокращение мышцы при ее раздражении вялое, медленное; чтобы получить реакцию, силу магнитного поля приходится увеличивать.

Полная реакция перерождения: на стимуляцию нерва мышца не реагирует независимо от силы магнитного поля. На раздражение самой мышцы она реагирует вялым червеобразным сокращением.

Полная утрата электровозбудимости характеризуется «электрическим молчанием» мышцы на раздражение как нерва, так и мышцы. Отсутствие электровозбудимости в этом случае свидетельствует о полном замещении мышечных волокон жировой и соединительной тканью.

Виды периферического паралича. Периферический паралич (парез) имеет четко очерченную клиническую симптоматику, однако ее распределение зависит от уровня поражения периферического двигательного нейрона. По этому признаку различают следующие разновидности периферического паралича или пареза.

1. Невральный. Возникает при поражении периферических и черепных нервов (невриты, невропатии). Симптомы периферического паралича (пареза) наблюдаются в мышцах, иннервируемых двигательной порцией данного нерва, и обычно сочетаются с болевым синдромом.

2. Полиневритический. Такой паралич (парез) связан с патологией дистальных отделов нескольких периферических или черепных нервов (полиневриты, полиневропатии). Периферический паралич (парез) отмечается в дистальных группах мышц конечностей (мышцы кистей, предплечий, стоп, голеней) на фоне дистальных чувствительных («перчатки» и «носки», сенситивная атаксия), вегетативно-трофических и вазомоторно-секреторных расстройств.

3. Мультиневритический паралич (парез) наблюдается в мышцах, иннервируемых нервами, которые берут начало из всего сплетения или отдельных его пучков (плекситы, плексопатии). Здесь же выявляются чувствительные, вегетативно-трофические, вазомоторно-секреторные расстройства, болевой синдром.

4. Сегментарный. Возникает при патологии двигательной части сегмента (сегментов). Переднероговое поражение в отличие от переднекорешкового имеет несколько клинических особенностей:

– наличие фасцикуляций (электромиографически – фасцикуляций и фибрилляций);

– очень ранние и быстро прогрессирующие атрофии с реакцией перерождения;

– «мозаичность» поражения в пределах одной мышцы;

– преимущественно проксимальное распределение параличей (парезов), обычно в мышцах плечевого или тазового поясов.

Впервые поражение передних рогов было детально описано при полиомиелите, поэтому в литературе переднероговой процесс часто обозначают как полиомиелитический синдром.

5. Ядерный. Наблюдается при поражении двигательного ядра (ядер) черепных нервов на стороне очага в мышцах, получающих иннервацию из пораженного ядра (ядер). Одностороннее поражение ядра (ядер) встречается при так называемых альтернирующих синдромах (см. ниже). Двустороннее поражение двигательных ядер, корешков или нервов нижней группы (IX, X, XII) ведет к двустороннему периферическому параличу (парезу) мышц глотки, мягкого нёба, верхней трети пищевода, голосовых связок, языка. В результате возникает так называемый бульбарный паралич (парез).

Центральный паралич (парез). Развивается при поражении центрального двигательного нейрона на любом его участке (передняя центральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, вентральная часть ствола, передние и боковые канатики спинного мозга). В результате нарушается проведение нервного импульса к мотонейронам передних рогов спинного мозга (корково-спинномозговой путь) или к двигательным ядрам черепных нервов (корково-ядерный путь). Основные симптомы:

– мышечная гипертония, спастичность;

– гиперрефлексия глубоких и арефлексия (гипорефлексия) кожных рефлексов;

– патологические рефлексы;

– защитные рефлексы;

– патологические синкинезии.

Мышечная гипертония. Развивается вследствие перерыва тормозящих влияний коры и ретикулярной формации ствола на γ-петлю; в результате возбудимость γ-петли повышается, а ее деятельность становится расторможенной и неуправляемой. Мышцы на ощупь плотны, напряжены, их рельеф резко контурирован. Пассивные движения совершаются с резким сопротивлением; иногда оно столь выражено, что даже само движение выполнить достаточно трудно (так называемая спастичность). Пирамидный гипертонус имеет два специфических признака:

1) резкое нарастание сопротивления в начале пассивного движения – феномен «складного ножа»;

2) неравномерное повышение мышечного тонуса в определенных мышечных группах с формированием характерной позы (Вернике – Манна) и походки (циркумдуцирующая).

Феномен «складного ножа» выявляется следующим образом. Врач берет разогнутую ногу пациента под голень, а другой рукой резко производит «подсечку» в коленном суставе. Такое резкое и интенсивное пассивное движение при положительном симптоме вначале встречает резко выраженное сопротивление, затем сопротивление исчезает, и нога сгибается в коленном суставе свободно (как при складывании ножа).

Неравномерность распределения мышечного гипертонуса проявляется его преобладанием в мышцах – сгибателях руки и разгибателях ноги. Рука прижата к туловищу, согнута в локтевом суставе и пронирована, кисть и пальцы также согнуты. Нога разогнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, нога «удлинена» и повернута подошвой кнутри. В результате походка носит циркумдуцирующий характер – чтобы не задевать носком пол, больной отводит стопу в сторону и описывает полукруг. Формируется поза Вернике – Манна («рука просит, нога косит»), характерная для центрального гемипареза, особенно в стадии формирования рефлекторных контрактур.

Гиперрефлексия глубоких и арефлексия (гипорефлексия) кожных рефлексов. Возникают в результате разобщения рефлекторных дуг с корой головного мозга. Глубокие рефлексы перестают получать от коры тормозные влияния и поэтому повышаются; кожные рефлексы, не получая от коры облегчающих влияний, уменьшаются или исчезают.

Повышение глубоких рефлексов характеризуется увеличением амплитуды ответного движения, расширением рефлексогенной зоны и, наконец, появлением клонусов (крайняя степень повышения рефлексов). Клонус представляет собой ритмические непроизвольные сокращения какой-либо мышечной группы, возникающие в результате растяжения их сухожилий. Чаще всего удается обнаружить клонус стопы и коленной чашечки; клонус кисти наблюдается редко.

Клонус коленной чашечки определяют следующим образом. Пациент лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач захватывает коленную чашечку большим и указательным пальцами и с силой смещает ее книзу в сторону голени. В ответ возникает ряд повторных сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы бедра, влекущих за собой ряд ритмичных движений коленной чашечки вверх и вниз.

Клонус стопы определяется так. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач кладет собственный кулак под колено пациента, резко и с силой разгибает стопу (тыльное сгибание) – в ответ происходит несколько ритмических сокращений и расслаблений икроножной мышцы, а стопа ритмически сгибается и разгибается.

Кожные рефлексы, в отличие от глубоких, не могут повышаться. Утрата или снижение кожных (прежде всего поверхностных брюшных) рефлексов обычно сочетается с повышением глубоких рефлексов на стороне центрального пареза или пирамидной недостаточности.

Патологические рефлексы обнаруживаются при поражении пирамидных путей. У здоровых людей они отсутствуют. Различают следующие группы патологических рефлексов: феномены орального автоматизма, патологические кистевые, патологические стопные. Особую группу составляют защитные рефлексы.

I. Феномены орального автоматизма представляют собой автоматические непроизвольные движения, состоящие обычно в вытягивании губ или сосательных движениях в ответ на раздражение различных участков лица. По способу вызывания различают:

– назолабиальный рефлекс (Аствацатурова) – легкий удар молоточком наносят по спинке носа;

– сосательный (Оппенгейма) – штриховое раздражение или прикосновение к губам молоточком;

– хоботковый (Бехтерева) – легкий удар молоточком наносят по верхней или нижней губе;

– дистанс-оральный (Карчикяна) – имитация удара молоточком по губам пациента;

– ладонно-подбородочный (Маринеску – Радовичи) – штриховое раздражение кожи в области тенара, вызывающее ответное сокращение подбородочной мышцы на стороне раздражения со смещением кожи подбородка кверху. Данный рефлекс является выражением стволового автоматизма – рудиментарное проявление древней синергии (хватание-жевание).

Оральные феномены являются характерным признаком псевдобульбарного паралича – двустороннего центрального паралича мышц, иннервируемых нижней группой черепных нервов (IX, X, XII), вследствие двустороннего поражения корково-ядерных (кортиконуклеарных) путей. Они довольно часто наблюдаются у больных гипертонической болезнью, с выраженным церебральным атеросклерозом, хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Вместе с тем необходимо помнить, что у детей младенческого возраста все они вызываются в норме; ладонно-подбородочный рефлекс часто (по данным некоторых авторов, в 50% случаев) встречается в нерезкой форме у здоровых людей, а ладонно-подбородочный и сосательный рефлексы нередко определяются у людей пожилого возраста без клинических проявлений патологии мозга.

II. Патологические кистевые рефлексы проявляются сгибательными движениями пальцев. Наибольшую клиническую информативность имеют следующие из них.

– Верхний симптом Россолимо – короткий удар кончиками пальцев врача или молоточком по ладонной поверхности слегка согнутых концевых фаланг II–V пальцев при пронированной кисти пациента. В ответ наблюдается легкое сгибание («кивание») концевых фаланг II–V и большого пальцев. Данный рефлекс чаще вызывают при супинированной кисти (рефлекс Россолимо в модификации Вендеровича).

– Верхний симптом Жуковского – молоточком наносят удар посередине ладонной поверхности кисти. Проявляется сгибанием II–V пальцев («кивание») в концевых фалангах.

– Верхний симптом Бехтерева – удар молоточком наносят по тыльной стороне кисти в области первой – второй пястных костей. Проявляется сгибанием II–V пальцев.

– Симптом Вартенберга – удар молоточком наносят по указательному пальцу врача, растягивающего им слегка согнутые концевые фаланги II–V пальцев пронированной кисти пациента. Проявляется сгибанием II–V пальцев.

– Симптом Гофмана – вызывается щипковым раздражением концевой фаланги III пальца. Проявляется аналогично другим патологическим кистевым рефлексам.

Патологические кистевые рефлексы (особенно Россолимо – Вендеровича) являются одним из ранних признаков дефектности соответствующего пирамидного пути. Вместе с тем неярко выраженные кистевые рефлексы с обеих сторон могут не иметь клинического значения или встречаться при функциональных расстройствах. В литературе описан еще ряд кистевых «знаков» (Клиппеля – Вейля, Якобсона – Ласка и т. д.), однако они имеют меньшую клиническую информативность. (видеоролик 2, «Кистевые патологические рефлексы»)

III. Патологические стопные рефлексы делятся на две группы: разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

А. Патологические разгибательные стопные рефлексы представляют собой симптом Бабинского и его модификации.

– Симптом Бабинского вызывается аналогично подошвенному рефлексу, т.е. штриховым раздражением наружного края подошвы. В норме происходит подошвенное сгибание всех пальцев, а при положительном симптоме Бабинского – разгибание (тыльное сгибание) большого пальца и разведение II–V пальцев – так называемый «знак веера». Представляет собой один из наиболее ранних и информативных симптомов дефектности пирамидного пути. У детей в первые два года жизни он определяется в норме; «замена» обычным подошвенным рефлексом происходит у ребенка, когда тот начинает стоять и ходить. Появление симптома у взрослых объясняется разобщением коры головного мозга с сегментарным аппаратом спинного мозга; в результате растормаживается рудиментарная функция, свойственная задней конечности животных (М.И. Аствацатуров).

– Симптом Оппенгейма – проведение с нажимом большим пальцем или обоими большими пальцами по передневнутренней поверхности большеберцовой кости.

– Симптом Гордона – сжатие рукой врача массы икроножной мышцы.

– Симптом Шеффера – щипковое раздражение или сильное сдавливание ахиллова сухожилия.

При всех этих симптомах, как и при симптоме Бабинского, в ответ происходит разгибание (тыльное сгибание) большого пальца.

Б. Патологические сгибательные стопные рефлексы характеризуются быстрым подошвенным сгибанием («киванием») пальцев в ответ на различные раздражения.

– Нижний симптом Россолимо – короткий удар молоточком или пальцами врач наносит по концевым фалангам пальцев стопы с их подошвенной стороны.

– Нижний симптом Бехтерева – Менделя – удар молоточком наносят по тыльной поверхности стопы.

– Нижний симптом Жуковского – удар молоточком наносят по подошве под пальцами.

Наглядно методика вызывания рефлексов и моторный ответ отражены в представленном видеоролике (видеоролик 3, «Стопные патологические рефлексы»)

Защитные рефлексы представляют собой непроизвольное отдергивание парализованной (а часто и нечувствительной) конечности в ответ на ее раздражение.

Защитный рефлекс Бехтерева – Мари – Фуа вызывается повторным штриховым раздражением, уколом, щипком или прикосновением холодным предметом к коже подошвы; возможная модификация вызывания рефлекса – резкое подошвенное сгибание пальцев стопы врачом. В ответ возникает так называемое тройное укорочение – сгибание парализованной ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном (тыльное сгибание) суставах.

На руках защитные рефлексы встречаются значительно реже. Появление защитных рефлексов свидетельствует о глубоком поражении пирамидных путей или их сдавлении, чаще в спинном мозге.

Патологические синкинезии. Синкинезии (содружественные движения) – непроизвольные движения, возникающие на фоне произвольных. Различные физиологические синкинезии можно отметить у здоровых людей. Так, сжатию кисти в кулак обычно сопутствует ее разгибание в лучезапястном суставе; при ходьбе возникают дополнительные движения рук типа «отмашки».

Патологические синкинезии – непроизвольные движения в парализованной (паретичной) конечности, возникающие при выполнении произвольных движений в непарализованных мышечных группах. В основе формирования патологических синкинезий лежит иррадиация возбуждения из функционально активного мотонейронного пула на ряд соседних сегментов своей и противоположной стороны, тормозимая в норме корой. При поражении пирамидных путей эта склонность к распространению возбуждения перестает тормозиться и поэтому проявляется с особенной силой. Различают три вида патологических синкинезий: глобальные, имитационные, координаторные.

1. Глобальные синкинезии сопутствуют массивным движениям или резкому напряжению в здоровых мышцах туловища или конечностей (например, больного просят сильно сжимать здоровую кисть в кулак). Они также наблюдаются при кашле, чихании, зевоте, смехе и плаче, форсированном дыхании. В ответ возникает «укоротительное» непроизвольное движение в парализованной конечности, выполнить которое произвольно пациент не может.

2. Имитационные синкинезии состоят в том, что парализованная конечность непроизвольно «повторяет» движения здоровой, хотя выполнить это же движение произвольно не удается. Такую синкинезию можно усилить, если оказывать движению здоровой конечности сопротивление. Классическим примером является имитационная синкинезия в двуглавой мышце плеча парализованной руки – врач оказывает сопротивление сгибанию здоровой руки в локтевом суставе, а парализованная рука при этом непроизвольно сгибается.

3. Координаторныесинкинезии представляют собой непроизвольные содружественные движения в парализованной конечности при выполнении произвольных движений в здоровых мышцах, функционально связанных с парализованными.

Синкинезия Раймиста – активное приведение или отведение бедра невозможно или резко ограничено из-за паралича или глубокого пареза, однако оно непроизвольно совершается в парализованной конечности одновременно с выполнением этого активного движения здоровой ногой.

Тибиальный феномен Штрюмпеля – больной не может произвести разгибание (тыльное сгибание) стопы. Если же он сгибает паретичную ногу в коленном суставе, особенно при сопротивлении, то одновременно непроизвольно совершается разгибание в голеностопном суставе.

Виды центрального паралича. Различают три основные разновидности центрального паралича (пареза).

1. Проводниковый спинальный. Обусловлен патологией латерального корково-спинномозгового (кортикоспинального) пути. В этом случае центральный паралич (парез) определяется на стороне очага в мышцах, получающих иннервацию от сегментов с уровня поражения и ниже. Характерны выраженные гипертония мышц, клонусы; легко вызываются патологические и защитные рефлексы. Двигательные расстройства, как правило, сочетаются с проводниковыми чувствительными и (при двустороннем поражении) тазовыми расстройствами.

2. Проводниковый стволовой. Обычно наблюдается при очагах в одной половине ствола. Центральная гемиплегия (гемипарез) возникает в руке и ноге на противоположной стороне тела и входит в структуру альтернирующего синдрома.

3. Проводниковый полушарный. Встречается при поражении внутренней капсулы, лучистого венца и коры головного мозга в области предцентральной извилины. Его принципиальная однотипность определяется наличием контралатеральных очагу параличей (парезов). Тем не менее эти двигательные расстройства имеют ряд специфических черт в зависимости от уровня поражения.

«Капсулярные» параличи и парезы характеризуются выраженностью и равномерностью распределения в руке и ноге в сочетании с центральным параличом (парезом) мышц половины языка и нижней половины мимической мускулатуры лица. В паретичных мышцах отмечается выраженная мышечная гипертония, поза Вернике – Манна, циркумдуцирующая походка. Гемиплегии или глубокие гемипарезы обычно наблюдаются в сочетании с гемианестезией и гемианопсией – так называемый синдром трех геми.

Параличи и парезы при поражении лучистого венца характеризуются, в отличие от капсулярных, неравномерностью распределения в руке или ноге, вплоть до монопареза руки или ноги. Часто наблюдается так называемый фациобрахиальный тип пареза – центральный парез нижней половины мимических мышц лица в сочетании с центральным парезом руки. Выраженность парезов в целом меньше, нежели при капсулярных очагах, также менее выражена мышечная гипертония, реже выявляются клонусы.

«Корковые» параличи и парезы обусловлены поражением предцентральной извилины. Это, как правило, монопарезы руки (очаг в нижних отделах предцентральной извилины противоположного полушария) или ноги (очаг в ее верхних отделах). Парез преобладает в дистальной группе мышц паретичной конечности; больше страдают тонкие, наиболее дифференцированные движения. Мышечный тонус обычно не меняется (может быть даже понижен); глубокие рефлексы также могут не изменяться, а из патологических чаще определяется только симптом Бабинского.

Вопросы для контроля

1. Укажите клинические признаки поражения периферического мотонейрона. Варианты: повышение мышечного тонуса, снижение мышечного тонуса, повышение глубоких рефлексов, снижение глубоких рефлексов.

2. Поражение каких структур приводит к периферическому параличу? Варианты: коры больших полушарий головного мозга, клеток передних рогов спинного мозга, пирамидного пути, передних корешков спинномозговых нервов.

3. У больного парез ноги сопровождается гипотрофией мышц бедра и голени, фибрилляциями и фасцикуляциями. Где развивается патологический процесс? Варианты: бедренный и седалищный нервы, пояснично-крестцовое сплетение, корешки спинномозговых нервов, передние рога пояснично-крестцового утолщения.

 

Глава 5