Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

 

При нормальном течении беременности плацента остается прикрепленной к стенке матки в верхней ее трети до родов.

При повышенном сокращении матки или при повышении внутриматочного давления плацента может отслаи­ваться во время беременности или в первом и втором периодах родов.

К преждевременной отслойке плаценты при нормальном ее расположении могут привести: поздние гестозы, травма, гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевания почек и пр. При этих состояниях происходят кро-воизлияния в плаценте.

Котслойке плаценты может привести и ряд заболевания состояний в самой матке (эндометрит). Отслойке плаценты может способствовать короткая пуповина и тогдапри изгнании плода она отслаивается преждевременно. Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие) вызывает также сокращения матки с последующей преждевременной отслойкой плаценты.

Все эти состояния приводят к нарушению эластичности сосудов и ослаблению прикрепления ворсинок хориона. Они тогда разрываются при малейшей нагрузке.

Плацента может отслаиваться по краю (краевая отслойка), и тогда будет наружное кровотечение, и с центра с образованием ретроплацентарной гематомы (центральная отслойка). Наружного кровотечения нет, но есть признаки внутреннего кровотечения (бледность, учащенный пульс, падение артериального давления и боли).

Даже частично отслоившаяся плацента представляет опасность для плода, так как при этом нарушается маточно-плацентарное кровообращение и развивается внутриутробная гипоксия плода. Мать в результате массивной кровопотери может погибнуть.

Жалобы беременной сводятся к спастическим болям в животе (в месте отслойки) и кровянистым выделениям из толовых путей при краевой отслойки плаценты (при центральной отслойке кровянистых выделений нет).

В обоих случаях развивается картина анемии: кожные покровы бледные, пульс нитевидный, артериальное давление низкое.

При осмотре: матка становится асимметричной (в месте отслойки — увеличенная), плотная, резко болезненная при пальпации. В связи с этим части плода прощупывается плохо. Сердцебиение плода нарушено, прослушивайся плохо (может даже отсутствовать).

При массивной кровопотере происходит полное нарушение макро- и микроциркуляции, что выражается синдромом полиорганной недостаточности.

Характерным клиническим признаком «тоновой матки» является отсутствие сократимости на введение простагландинов, окситоцина и развивается так называемая матка Кувеллера (маточно-плацентарная апоплексия). Матка принимает вид песочных часов. В этом случае показано срочное оперативное вмешательство вплоть до ампутации или экстирпации матки.

При лабораторном исследовании: нарушается свертываемость крови, нарушается микроциркуляция. Развивается ДВС.

В результате развития «тоновой матки» она перестает сокращаться даже при применении утеротонических средств (окситоцина, простагландинов). В результате этого развивается матка Кувеллера (изменение формы матки в результате маточно-плацентарной апоплексии).

При частичной отслойке нормально расположенной плаценты без угрожающей симптоматики и выяснении причины этого явления пытаются остановить отслойку с применением средств, снижающих сокращения мышц матки.

При явно выраженной симптоматике необходимо срочное прерывание беременности в любом ее сроке.

При готовых родовых путях проводят бережное быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, одновременно проводя борьбу с анемией (вскрывается плодный пузырь, производят поворот на ножку с последующим извлечением плода и плаценты).

При сформированных родовых путях родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения (даже на мертвом плоде). При открытых родовых путях и головке плода в полости или выходе малого таза можно наложить акушерские щипцы или применить вакуум-экстаркцию плода с последующим быстрым извлечением плаценты.

При проведении таких родов плод иногда может родиться живым, но он требует особого наблюдения и ухода.

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в предупреждении, раннем выявлении поздних гестозов беременности и правильном ведении беременности со своевременным выявлением осложнения беременности.

Предлежание плаценты

При предлежании плаценты она прикрепляется в нижнем сегменте, закрывая частично или полностью внутрен­ний зев шейки матки. Плацента в этом случае расположена ниже предлежащей части плода и является сама предлежащей частью.

Возникновению центрального предлежания плаценты способствуют различные патологические процессы в стен­ке матки (миома, воспаление, атрофия и пр.). В патологически измененной слизистой условия для внедрения плодного яйца нарушаются, поэтому плодное яйцо опускается вниз и прикрепляется в нижнем сегменте, близко ко внутреннему зеву. Это может наблюдаться также при разрастании ворсин хориона на большое расстояние, вплоть до нижнего сегмента.

Можно разделять центральное (полное) предлежание плаценты и краевое или боковое (частичное) предлежание плаценты. Иногда выделяют низкое расположение плаценты, что для ранних сроков беременности является нормальным.

Полное предлежание плаценты диагностируется при открытии маточного зева на 4 см и больше.

Частичное предлежание плаценты диагностируется лишь при открытии внутреннего зева в 2-3 пальца с определением не только ткани плаценты, но и оболочек плода. Оно бывает краевым и боковым.

О низком расположении плаценты говорят в том случае, когда плацента прикрепляется в нижнем сегменте, край ее близко подходит к внутреннему зеву, но не определяется даже при полном открытии. Диагноз предлежания плаценты легко ставится во время родов, а при беременности основывается на жалобах (кровомазание во второй половине беременности).

Часто низкое расположение или предлежание плаценты наблюдается при тазовых предлежаниях и косых и поперечных положениях плода. В этом случае предлежащая часть определяется высоко, над входом в малый таз.

Диагноз уточняется с применением ультразвукового метода исследования.

При предлежании плаценты влагалищное исследование необходимо проводить при развернутой операционной, так как может начаться кровотечение и срочно потребуется оперативное вмешательство.

Во время родов, при открытии шейки матки, у роженицы может внезапно начаться кровотечение без болевых ощущений. Чем выше расположена плацента, тем раньше начинается кровотечение.

При частичном предлежании плаценты кровотечение начинается лишь в начале открытия шейки матки, а потом плацента отходит от внутреннего зева, сосуды тромбируются и кровотечение прекращается.

Поэтому при частичном предлежании плаценты часто прибегают к вскрытию околоплодного пузыря. После этого предлежащая часть (головка, таз) опускается, вставляется во вход в малый таз и оттесняет, придавливая плаценту таким образом, что сосуды сдавливаясь, тромбируются и кровотечение прекращается.

Лечение предлежания плаценты при отсутствии кровотечения проводят выжидательно, наблюдая за беременной, которая для снижения активности сократительной деятельности матки должна находиться в стационаре на строгом постельном режиме. Следят за состоянием самой беременной, маткой, состоянием плода, применяют спазмолитики, седативные препараты для снижения сократительной активности матки, профилактику внутриутробной гипоксии плода и анемии матери.

Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием для родоразрешения путем кесарева сечения.

При частичном предлежании плаценты с началом кровотечения также родоразрешают беременную оперативным методом (кесарево сечение).

Беременной с предлежанием плаценты обязательно проводится антианемическая терапия, назначается соответствующая диета (печень, сок граната, икра, мясо). Так как беременные с предлежанием плаценты из-за длительного применения спазмолитиков страдают гипотонией кишечника, им необходимо включать в диету продукты, усиливающие перистальтику кишечника (овощи, фрукты житные сорта хлеба и др.).

Неотложная помощь беременной с кровотечением при предлежании плаценты заключается в немедленной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение на носилках. Борьба с анемией начинается уже в машине «скорой помощи» (переливание плазмозаменителей и др.).

Профилактика осуществляется путем предупреждения патологических состояний матки и своевременного лечения. Таких женщин выделяют в группу высокой степени риска, и за ними должно проводиться тщательное наблюдение на протяжении всей беременности и родов.