Роль жк в профилактике осложнений беременности у женщин с артериальной гипертензией. Принципы профилактики осложнений беременности. Возможные осложнения для плода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В первые недели беременности под влиянием прогестерона артериальное давление снижается (мак- симум к 10 неделе беременности), в основном за счёт диастолического, в результате чего растет пульсо- вое давление. Во второй половине беременности давление возвращается к исходным цифрам и даже возрастает. При этом АД не выходит за пределы нормативных значений, а среднее АД может повы- шаться к концу беременности максимально на 12%. В I и II периодах родов наблюдается подъём АД, в том числе за счёт болевых и психо- эмоциональных реакций, в III и раннем послеродовом периоде АД снижается в связи с депониро- ванием части крови в брюшной полости, кровопотерей. У беременных женщин осложнения, связанные с гипертензией (главным образом со стороны пло- да), появляются при артериальном давлении, превышающем 140/90 мм рт. ст По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии: I стадия – повышение АД от 140/90 до 159/99 мм.рт.ст. II стадия –АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст., III – АД от 180/110 и выше. Выделяют первичную АГ и симптоматическую АГ. Более чем в 80 % случаев АГ, предшествующая беременности или манифестировавшая в течение первых 20 недель гестации, обусловлена гипертонической болезнью. В 20% случаев АГ до беременно- сти повышается вследствие других причин – симптоматическая АГ. В клинической практике большинство родовспомогательных учреждений исполь- зуют классификацию гипертонической болезни, предложенную А.Л.Мясниковым: Стадия I А – характеризуется повышением артериального давления при психологи- ческих нагрузках. Б – транзиторная гипертензия: АД повышается на некоторое время и при определенных условиях. Стадия II А – характеризуется постоянной, но не устойчивой гипертензией. Б – характеризуется значительным и стойким повышением АД. Возникают гипертонические кризы. Отмечают признаки стенокардии. Обнаруживают изменения глазного дна. Стадия III – склеротическая, наряду со стойким и значительным повышением АД, наблюдают склеротические изменения в органах и тканях. А – компенсированная. Б – декомпенсированная, отмечают нарушения функций органов, развитие сердечной и почечной недостаточности, нарушение мозгового кровообра- щения, гипертоническую ретинопатию. Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отли- чается от гипертонической болезни у небеременных женщин и зависит от стадии заболе- вания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно мо- лодые, не подозревают об изменениях АД. Бывает очень трудно оценить степень депрес- сорного влияния беременности на начальные формы гипертонической болезни. Кроме то- го, часто развивающийся гестоз второй половины беременности затрудняет диагностику гипертонической болезни. Правильно собранный анамнез, в том числе и семейный помогает в диагностике гипертонической болезни. Следует обратить внимание на данные профосмотров в школе, на работе. Если у беременной повторные роды, выяснить течение предыдущих. При ана- лизе жалоб больной следует обратить внимание на головные боли, кровотечения из носа, боли в области сердца и др. Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна. При I стадии гипертонической болезни больные отмечают периодические голов- ные боли, шум в ушах, нарушение сна, редкие носовые кровотечения. На ЭКГ обычно об- наруживают признаки гиперфункции левого желудочка, глазное дно не изменено. При II стадии головные боли носят постоянный характер, одышка при физической нагрузке. Бывают гипертонические кризы. На ЭКГ выраженные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна. III стадия гипертонической болезни встречается крайне редко, так как женщин этой группы имеют пониженную способность к зачатию. При дифференциальной диагностике с гестозом второй половины беременности следует помнить, что при I и II стадии гипертонической болезни, как правило, отсутству- ют изменения в моче, нет отеков, снижения суточного диуреза, гипопротеинемии.

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА БЕРЕМЕННУЮ И ПЛОД. 1. Поздний гестоз - 36%, а по некоторым данным чаще, сочетанный, возникающий на 22-24 неделе бе- ременности, с преобладанием гипертензивного синдрома, трудно дифференцируемый, часто плохо поддающийся терапии, имеющий прогрессирующее течение, вплоть до развития тяжёлых форм, с осложнениями гестоза со стороны матери и плода (общность патогенетических механизмов регуля- ции сосудистого тонуса и деятельности почек при указанном заболевании и осложнении беремен- ности); 2. Самопроизвольный аборт (3-4%); 3. Преждевременные роды в 10-12% случаев; 4. Хроническая фетоплацентарная недостаточность; 5. Задержка внутриутробного развития плода; 6. Хроническая внутриутробная гипоксия плода; 7. Антенатальная гибель плода (перинатальная смертность 60-100 промиль); 8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванном отслойкой плаценты, яв- ляются основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью (среди причин материнской смертности-20-30%).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Роды могут наступить преждевременно. В I и особенно во II периодах родов даже нормально проте- кающего родового акта отмечается существенное повышение АД. Факт родов играет роль психоэмоци- онального стресса, усиливающегося болевым компонентом, присущим I и II периодам родов. С другой стороны роды являются тяжёлым физическим актом, требующим напряжения жизненно важных систем организма. В том случае, когда компенсаторные системы организма оказываются не в состоянии обес- печить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение. Более того, при сосудистой пато- логии возможны нарушения мозгового кровообращения. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое и стремительное течение и сопровож- даются гипоксией плода. В III периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аор- ты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами. Вероятно, снижение АД обусловлено также кровопотерей, происходящей в последо- вый период. Динамика изменения АД в послеродовый период может подтвердить или опровергнуть ди- агноз гипертонической болезни. В последнем случае отмечается не нормализация, а стабилизация АД на повышенных значениях. ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ. Сроки и методы родоразрешения определяются индивидуально. В большинстве случаев роды следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Показанием к кесареву сечению является: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, про- грессирующая гипоксия плода, т.е. состояния, угрожающие жизни матери и ребёнка. В первом периоде родов должен проводиться постоянный контроль за цифрами АД. Патогенетиче- ски обусловлено проведение адекватного обезболивания родов (нейролептики, спазмолитики, анальге- тики, эпидуральная анестезия), продолжение гипотензивной терапии, профилактика внутриутробной гипоксии плода. Из чисто акушерских мероприятий показана ранняя амниотомия. Во II периоде родов необходимо усилить контроль АД и широко использовать гипотензивные средства вплоть до управляе- мой гипотонии ганглиоблокаторами. В зависимости от состояния матери и плода для укорочения II пе- риода родов необходимо произвести рассечение промежности или наложение акушерских щипцов. В 3 периоде родов проводят профилактику кровотечения. После рождения последа на область матки следу- ет наложить пузырь со льдом, а для компенсации внутрибрюшного давления - груз. В послеродовый пе- риод продолжается лечение гипертонической болезни. Каких либо ограничений в режиме поведения и кормления ребёнка грудью, как правило, не требуется.