Печень и желчевыделительная система

Осмотр: В области правого подреберья изменений не выявлено.

Определение границ и размеров печени: Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге.

Размеры печени по Курлову: 12, 6, 8 см (должные: 9-10,7, 8 см)

Глубокая пальпация печени: Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, эластичный, плотный, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. (В норме после 7 лет по краю правой ребёрной дуги).

Локальная глубокая пальпация в точке проекции желчного пузыря: Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Пузырные симптомы отрицательны.

 

Поджелудочная железа

Локальная глубокая пальпация в болевых точках и зонах болевой чувствительности: Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация безболезненна. Симптомы поражения поджелудочной железы отрицательные.

Стул: Стул регулярный, кал оформленный, без патологических примесей, непереваренных остатков пищи, глистов. Число испражнений за сутки 1 раз. Дефекация безболезненна.

Исследование селезёнки

Пальпация: Селезёнка не пальпируется, пальпация безболезненна.

Перкуссия:

Параметры	Размер, см
Поперечник
Длинник

 

Перкуторные размеры селезёнки составляют 4-6 см, что соответствует возрастной норме.

Мочевыделительная система

Пальпация: В области крестца, поясницы, нижних конечностей отёки не выявлены.

Перкуссия поясничной области: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Признаки асцита методами перкуссии и флюктуации не выявлены.

Измерение АД 129/88.

Исследование почек

Пальпация: Почки не пальпируются, болезненности нет.

Исследование мочевого пузыря

Пальпация мочевого пузыря: Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности нет.

Пальпация мочеточниковых точек: Болезненности в проекции мочеточниковых точек не выявлено.

Перкуссия: Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторные признаки асцита отсутствуют.

 

Заключение по результатам объективного клинического обследования

При обследовании ребенка патологических симптомов и синдромов не выявлено.

Предварительный диагноз:

Острая спонтанная крапивница с ангиоотёком.

 

План обследования:

· Общий анализ крови;

· Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин);

· Общий анализ мочи;

· Анализ крови на иммунный статус;

· Копрограмма, я/г, ц/л.

Результат лабораторных и инструментальных методов обследования

1. ОАК: норма;

2. Биохимический анализ крови: глюкоза, белок, АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин – норма;

3. ОАМ: норма;

4. Анализ крови на иммунный статус: норма;

5. Копрограмма, я/г, ц/л: норма;

6. Кожно-аллергические пробы: отрицательны на бытовые и пищевые (мандарины) аллергены.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз «Острая спонтанная крапивница» (псевдоаллергической природы) поставлен на основании: анамнеза пациента (уртикарные высыпания на туловище, бедрах, руках, сливные на спине, зудящие, появившиеся после употребления мандаринов); жалоб на покраснение кожи, зуд в области сыпи; данных объективного осмотра; данных иммунологического и аллергологического анамнеза пациента; результатов лабораторных и инструментальных методов обследования (кожно-аллергические пробы отрицательны на бытовые и пищевые аллергены (мандарины)).

 

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать острую спонтанную крапивницу необходимо с:

- Чесоткой для которой характерно: мучительный зуд усиливающийся ночью, корочки и ссадины от расчесов, заболевают несколько членов семьи, высыпания располагаются на конечностях,бедрах,подмышечных впадинах, диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.

- Многоформной экссудативной эритемой, для нее характерно поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюктивы глаз, после нее остается пигментация и шелушение.

- Отеком Квинке (характерно внезапное развитие ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют, через некоторое время может самостоятельно проходить.)

- Лекарственная и пищевая токсикодермии. Данные патологические состояния развиваются при непереносимости определенных медикаментов или пищевых продуктов. Как правило, возникновение элементов сопровождается лихорадкой и общей интоксикацией.

Высыпания могут быть разнообразными (петехии, папулы или везикулы Отличие от крапивницы заключается в полиморфизме высыпаний.

 

- Высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора. У данного больного высыпания не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.

- Уртикарный васкулит – отличается от крапивницы тем, что волдыри возникают на период больше, чем 1 день и, исчезнув, оставляют после себя пятна на коже.

 

Принципы лечения

1. Элиминация причинно-значимого аллергена (из питания необходимо исключить мандарины)

2. Sol. Suprastini 0,5 мл. х 2 раза в сутки в/м;

3. Цетиризин 5 мг. 1 раз в сутки per os;

4. Sol. Dexamethasoni 0,7 мл.х 2 раза в сутки в/м.

Дневник курации

На момент курации общее состояние пациента было оценено как удовлетворительное, кожные покровы чистые, без высыпаний и проявлений характерной симптоматики. Температура 36.6 град.

Прогноз для жизни и здоровья:

Для жизни – относительно благоприятны й

Для здоровья – относительно благоприятный

 

Рекомендации:

· соблюдение гипоаллергенной диеты (исключить из питания мандарины на 6 месяцев, по истечении этого срока съесть небольшое количество продукта, проверить реакцию; при отсутствии отрицательной симптоматики можно изредка употреблять умеренное количество цитрусовых, томатов, сыра, морепродуктов, рыбы, шоколада, других продуктов с высоким аллергическим риском);

 

· исключить косметические и другие средства, содержащие салициловую кислоту;

 

· всех продуктов есть в меру.