Понятие о смерти в детском и подростковом возрасте

Ребенок — развивающаяся личность, в связи с этим изучение по­нимания ребенком смерти возможно только в возрастном аспекте. Каждый этап познавательного и эмоционального развития может быть коррелирован с различными уровнями восприятия смерти.

В течение первых двух лет жизни постепенно развиваются прими­тивные представления, в том числе и о том, что предметы существуют вне его. Так как эта превербальная стадия познавательного развития не позволяет формулировать понятия, то и смерть как идея не может возникнуть у младенца. Во время этого периода жизни потребности удовлетворяются родителями, и у ребенка появляется способность до­верять близким, у него формируется чувство безопасности. Отсутствие родителя или воспитателя приводит к тревоге, страху или депрессии. Из-за отделения от матерей, например, при госпитализации у детей с серьезными или неизлечимыми заболеваниями могут развиться эти симптомы. На большее ребенок этого возраста не способен.

В дошкольном возрасте (2—7 лет) мышление, т. е. познавательный стиль, дооперациональный — он характеризуется эгоцентризмом, ани­мизмом, артифициализмом и партиципацией. Речь у дошкольников монологичная, а мышление магическое; любые события ими рассмат­риваются как результат осуществления их желаний или суждений. Ани­мизм проявляется в одушевлении предметов и явлений реального мира. Артифициализм обнаруживается в том, что дети считают любой пред­мет сделанным для определенной цели. Партиципация — это пони­мание детьми любой человеческой и природной активности, как зави­сящей от них. Уже появляются элементы абстрактного мышления, од­нако суждения затрудняются указанными особенностями. Иногда интуитивно дошкольники разрешают те или иные задачи, однако объяснить ход своих рассуждений они не могут.

Понятие о смерти может возникнуть между 1,5 и 2 годами, когда по­являются элементы символической функции мышления. Предполага­ется, что происхождение тревоги из-за предчувствия смерти связано с переживанием отрыва от матери во время рождения (Rank О., 1924).

Реакция 1,5-годовалого ребенка на смерть различна в зависимости от того, умирает ли родитель медленно (что переживается как посте­пенное уменьшение заботы и внимания) или внезапно, при этом рез­ко нарушая удовлетворение потребностей ребенка. Тревога разлучения проявляется расстройствами пищевого поведения и сна, а также отка­зом принять нового воспитателя. Предполагается, что истинный страх за свою жизнь или из-за невыполнения насущных потребностей опре­деляет его соматические реакции (Miller M. S. et al., 1970). Ребенок до 5 лет воспринимает смерть как отрыв от матери, а это отделение от лю­бимого существа оказывается для него ужасающим событием (Mil­ler J. В., 1971).

По мнению же S. Anthony (1971), для большинства детей смерть не представляется пугающим явлением. Примерно половина детей в сво­ем лексиконе нередко использует такие слова, как «смерть», «похоро­ны», «убийство» или «покойник», чаще они употребляют их, говоря о печальных событиях или испуганных людях. В противоположность этому ребенок, потерявший своего родителя, не упоминает смерть ни в какой форме. Среди дошкольников одни никак не реагируют на сло­во «смерть», другие не знают его значения, у третьих есть очень огра­ниченные представления («быть больным», «попасть в больницу»).

Сталкиваясь со смертью близких или животных, дети этого возраста либо игнорируют ее, либо обнаруживают необычные реакции. Они избегают контакта, например, с убитыми существами или радуются совершенному убийству маленьких животных, насекомых, наблюда­ют за последствиями своего нападения на них.

Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одно­временно универсального и неизбежного явления не может быть сфор­мулировано ребенком, пока у него преобладает дооперациональный тип мышления (Hostler S. L., 1978). Для детей до 5-6 лет факт смерти не означает финального события (Alexander I. E., Adelstein A. M., 1965; Hinton J., 1967; Easson W. M., 1968). Они не признают необратимости смерти, говорят о смерти как об отъезде, сне, временном явлении (Nagy M. H., 1948). Это подтверждается и на примере детей 5,5-6,5лет (Gartley W., Bernasconi M., 1967). Однако в более поздних исследова­ниях показано, что только '/5 часть 5-6-летних детей считают, что у их мертвых домашних животных смерть обратима, и примерно '/3 детей того же возраста предполагает наличие сознания у животных после смерти (Mclntire M. S. et al., 1972).

Причину смерти дети до 8 лет видят в болезни, отравлении чем-то несъедобным. В ответе на вопрос о причине отражаются эгоцентризм, магическое мышление и фантастические суждения. Некоторые 6-7-летние дети предполагают, что оживление умерших возможно, на­пример, в специальных отделениях больницы. Таким образом, они об­наруживают свои представления об обратимости смерти (Koocher G. Р. 1974).

Дошкольнику, который не может охватить сознанием окружающий его мир или объяснить его при отсутствии своего непосредственного опыта, будет, безусловно, трудно создать концепцию смерти. Для него быть мертвым — это континуум уменьшения жизни, или ослабления функций, который может быть прерван подобно сну. Его магическое мышление представляет смесь фантазий и фактов. Соответственно, такие события, как смерть родителя, домашнего животного или свер­стника — товарища по играм, интерпретируются дошкольником как результат его желаний или утверждений, что нередко приводит к силь­ному чувству вины (Hostler S. L., 1978).

Таким образом, можно сказать, что у дошкольников существует очень большое разнообразие мыслей о том, что означает «жизнь» и, соответственно, ее прекращение, т. е., что такое следующая за ней смерть. Смерть — не только разлучение с воспитывающими и защи­щающими родителями, но и полная покинутость ими. Именно эта заб­рошенность очень пугает ребенка.

Разнообразие реакций дошкольника, соприкоснувшегося со смер­тью, зависит от его прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, привязанности ребенка к умершему и его уровня развития. Его отношение к смерти в семье в связи с этим будет отличаться от реак­ции близких ему взрослых.

Ребенок трех лет в случае семейного траура по любимой бабушке может поразить родственников тем, что, покинув опечаленных взрос­лых, будет радостно играть в свои игры. Глубина переживаний оплаки­вающего смерть маленького ребенка не ясна. Однако известно, что внимание у него сосредоточивается ненадолго, отсутствует представ­ление о времени «навсегда», понятие жизни, как и понятие смерти еще плохо очерчены (Bowlby J., 1961). Возникшая у дошкольника печаль очевидна, однако он не может сохранять такие болезненные пережи­вания в течение длительного периода времени. Его грусть интенсивна, но коротка, хотя и нередко возвращается вновь. Ребенок для понима­ния случившегося требует доступных простых и повторных объясне­ний. Доказательства того, что ребенок действительно опечален, обна­руживаются в его играх (Grollman E. А., 1967).

Примером отношения к смерти в этом возрасте может быть 5-лет­ний мальчик, который похоронил свою собаку, водрузив крест над мо­гилой, и повесил на него две банки консервов. Он это проделал, решив, что мертвая собака только менее жива и может еще стать голодной. Смерть любимого животного может оказаться для него подходящим опытом освоения понятий жизни и смерти, а также того, как правиль­но относиться к своему горю (Levinson В. М., 1967).

Реакция же 4-летней девочки на смерть сестры, умершей от лейке­мии, проявлялась разнообразными эмоциями: от печали до повышен­ного настроения. Возможно, это было связано, с одной стороны, с из­менением фокуса внимания семьи от больной сестры к ней, с отпавшей необходимостью делиться игрушками, одеждой, местом для игр, а с дру­гой — из-за неоднократно возникавших желаний смерти сестры, полу­чавшей, как она думала, слишком много внимания со стороны родите­лей. Еще один пример. Переживания 4-летнего мальчика сводились к тому, что благодаря своему магическому мышлению, он «знает», что его желание о том, чтобы его «отец остался в своем учреждении», осуще­ствилось, когда родитель внезапно погиб в авиационной катастрофе. Способность управлять такими событиями подавляет и пугает ребенка. Фантазии заполучить мать себе оказываются одновременно и отрадны­ми и ужасающими, так как он видит материнское горе. У ребенка воз­никает гнев, отражающий его вину за разрушение и несчастье в семье и являющийся наказанием за его мысли. Фактически ребенок теряет обоих родителей из-за того, что пережившая отца мать погружена в свое горе и своим состоянием пугает его. Сын усугубляет переживания се­мьи, когда сам не плачет и отказывается говорить о происшедшем. В то же время его игра может принимать формы то созидания, то разруше­ния. Не осознавая, что ребенок переживает именно как утрату, окружа­ющие его взрослые скорее усилят, чем уменьшат его тревожность.

Педиатры и психологи, помогая дошкольникам и их семьям, име­ющим дело с последствиями утраты близких, оказываются в очень труд­ной роли. Чтобы исполнить эту роль, требуются понимание особенно­стей возрастной психологии ребенка, необходимость учитывать пре­обладающий детский эгоцентризм и его магическое мышление. Задача усложняется в связи с тем, что в зависимости от возраста, жизненного опыта и культурного уровня психологические последствия пережива­емой семьей смерти очень варьируют.

Младшие школьники в возрасте между 6 и 10 годами отличаются раз­витием конкретного мышления. Дети к 7 годам начинают видеть мир с внешней точки зрения, их язык становится более коммуникативным и менее эгоцентричным. Магическое мышление частично еще сохраня­ется, но дети уже могут использовать свои способности, чтобы иссле­довать реальность. Они отрываются от фантазий и игр, чтобы осуще­ствить свои возможности в таких конкретных делах, как чтение, письмо и математика. Школьники начинают проявлять настоящее взаимопо­нимание и взаимодействие в работе и игре. У детей с 7 до 11 лет проис­ходят очень большие изменения в познавательной сфере — возрастают логические способности и степень объективности суждений. Мышле­ние становится мобильнее. Дети могут решать задачи с пространством и временем, сохранением количества и числа, а также классифициро­вать конкретные предметы.

М. Н. Nagy (1948) нашла, что 2/3 детей 5-9 лет либо персонифици­руют смерть как определенное лицо, либо идентифицируют ее с по­койником. Они думают, что смерть невидима, но она стремится остать­ся незамеченной, чтобы спрятаться ночью в таких местах, как кладби­ще. М. Н. Hagy иллюстрирует эти выводы примером, из которого видно, что даже ребенок 9 лет отождествляет смерть со скелетом и приписы­вает ей такую силу, которая способна даже «переворачивать корабли». Е. Kubler-Ross (1969) подтверждает эти наблюдения, считая, что школь­никами смерть понимается как привидения и покойники, которые крадут детей. Несмотря на то что А. Машег(1966) соглашается с этим утверждением, другие исследования не обнаруживают персонифика­ции (Gartley W., Bernasconi М., 1967; Mclntire М. S. et al., 1972; Коо-cherG. P., 1974).

Было сделано предположение, что различие находок у разных авто­ров может быть объяснено культурными особенностями, религиозным воспитанием или различными стилями детской психологической за­щиты. Дети нередко считают, что смерть — наказание за плохие дела. В этом суждении сказывается еще не преодоленный эгоцентризм и магическое мышление. Например, ребенок 6,5 лет думал, что смерть приходит ночью, унося, хватая и забирая плохих детей (Nagy М. Н., 1948). Описаны 6-летние католические дети, говорившие, что люди умирают, потому что они плохие (Mclntire М. S. et al., 1972). Младшие школьники демонстрируют свое магическое мышление, например, в суждениях такого типа, как «бабушка умерла из-за того, что я был сер­дит на нее». Однако такие утверждения появляются тем реже, чем стар­ше ребенок.

Перед детьми ставился вопрос: «Может ли смерть случиться с ними?» Дети 5,5—7,5 считают смерть маловероятной, и она не осознается ими как возможная для них самих. В возрасте 7,5—8,5 лет дети признают, что смерть возможна в любой момент (Gartley W., Bernasconi N., 1967). Большой диапазон ответов дается на вопрос: «Когда ты умрешь?» В 6-летнем возрасте мог называться срок 7 лет, а в 9-летнем — даже 300. Такой разброс суждений, как считает G. P. Koocher (1974), зависит больше от фантазий, чем от конкретного мышления, свойственного этому возрасту.

На вопрос «Что случается, когда умирают?» детьми даются разные ответы. Одни считают, что покойник уносит детей на небо, другие ду­мают, что «куда-то далеко». Католические дети, получившие представ­ления о существовании рая и ада к 7 годам, говорят о чистилище как о чем-то реальном, что определенно отражает их религиозное воспита­ние (Gartley W., Bernasconi M., 1967).

Примерно половина детей 7—12 лет, опрошенных М. S. Mclntire с соавт. (1972), считали, что их мертвые домашние животные знают, что о них скучают. Это было интерпретировано как вера детей в сознание после смерти. Одйако в 10-12-летнем возрасте 93% католических де­тей верят в существование души без наличия сознания и после смерти (Mclntire M. S.etal., 1972).

Когда задавался вопрос «Что случится, когда ты умрешь?», дети от 6 до 15 лет отвечали: «закопают» (52%), «попаду на небо», «буду жить и после смерти», «подвергнусь божьей каре» (21%), «организуют похо­роны» (19%), «засну» (7%), «будут помнить другие» (5%), «перевопло­щусь» (4%), «кремируют» (3%). В качестве примеров приводятся отве­ты детей. Из них явствует, что ребенок 9,5 лет высказывает уверенность в своем оживлении после смерти; 12-летний констатирует, что у него будут прекрасные похороны и его зароют в землю, а его деньги перей­дут сыну; 14-летний не сомневается в том, что он истлеет и войдет в составные части земли. В этих иллюстрациях получают отражение ре­лигиозные, воспитательные и семейные влияния.

Мнения об этиологии смерти у детей крайне противоречивы. В их ответах чаще называются конкретные воздействия, а не общие про­цессы (нож, стрелы, пистолеты, топор, животные, огонь, взрывы, рак, сердечные приступы, возраст и др.).

При попытках выяснить социально-экономические условия возник­новения смерти оказалось, что дети 6—10 лет, живущие в городах или находящиеся в больницах, называют различные формы агрессии, воз­никающие случайно или преднамеренно в мирное или военное время, в четыре раза чаще, чем дети пригородов и ученики церковно-приход-ских школ того же возраста.

Очевидно, необратимость смерти постепенно, но не в полной мере понимается детьми. Уже младшие школьники приходят к мысли, что даже скорая медицинская помощь оказывается эффективной лишь тогда, когда жизнь еще теплится. Вера в личное или всеобщее бессмер­тие души после смерти имеется у 65% верующих детей 8—12 лет.

В том возрасте, когда у детей преобладает конкретное мышление, происходит развитие концепции смерти как необратимого прекра­щения жизни, неизбежного и универсального явления. Однако пре­пятствием для этого становится еще существующий эгоцентризм, анимизм и магическое мышление. Детские переживания дома и в обществе влияют на развитие понятия о смерти. Дети школьного воз­раста плохо используют в своей жизни уже имеющиеся представле­ния о смерти, ее природе, причинах и последствиях. Это связано, как полагают, с большими изменениями в понимании смерти, происшед­шими за короткое время. Приходится принимать во внимание, что существует множество условий осознавания процесса умирания, предшествующих формированию той концепции, которая использу­ется взрослыми. Состояние тревоги или соматическая болезнь за­трудняют осмысление детьми этих представлений. Вопросы, задава­емые ребенком, даже такие, как «я умираю?», могут не отражать пра­вильного понимания происходящего. Об истинных переживаниях школьника нередко лучшую информацию дают различные его игры, рисунки, рассказы или своеобразие поведения. Е. A. Grollman (1967) иллюстрирует сказанное поведением девочки 7 лет, которая была очень дружна с бабушкой, жившей в семье. С ухудшением здоровья последней и падением ее интереса к школьным событиям, ребенок начал понимать свою потерю. Когда бабушка умерла, девочка пра-

вильно оценила случившееся, ее не удалили излома и она участвова­ла в траурных обрядах, исполняя порученную ей роль.

Другой тип реакции на смерть описывает G. P. Koocher (1974). Маль­чик 7 лет, обнаружив свою собаку мертвой у дороги, совместно с дру­гими детьми выкопал могилу и похоронил ее, оплакивая свою потерю. В течение нескольких последующих дней он выкапывал ее, осматри­вал имеющиеся изменения и вновь погружал в землю. Этот ритуал по­вторялся без видимых переживаний у мальчика. Из беседы с ребен­ком выяснилось, что он интересовался изменениями, возникающими после смерти. Автор толкует это поведение как своеобразную психо­логическую защиту от сильных переживаний.

Возникновение мыслей о смерти у ребенка 9 лет оказалось связан­ным с потрясением, пережитым из-за госпитализации одноклассника с опухолью. Столь сильное впечатление изменило и психическое и физическое состояние ребенка. На приеме у педиатра он с трудом под­давался разубеждению в том, что у него нет ничего серьезного, кроме нерезко выраженного синусита. Таких примеров с множественными соматическими жалобами немало, особенно у братьев и сестер умер­шего ребенка. Страдающие дети чаще всего не требуют назначения медикаментов, обычно достаточно внимательной беседы.

Переживший смерть отца 7-летний мальчик вначале выразил свою реакцию гневом, жестокой символической игрой и ночными страха­ми. Со временем у него появились другие расстройства сна, он стал плаксивым и печальным, и только в это время начал постепенно по­нимать объяснения взрослых о смерти родителя. Психотерапевтичес­кое вмешательство оказалось успешным — поведение и настроение ребенка выровнялись.

Эта возрастная группа оказывается наиболее вариабельной в срав­нении с любыми другими в отношении понимания смерти. Как счита­ет Р. Bios (1978), для детей между 6 и 10 годами смерть становится более реальной, окончательной, универсальной и неизбежной, но только в конце этого периода они признают свою собственную бренность. В на­чале этого возрастного промежутка смерть может быть персонифици­рована детьми и поэтому разум, умение и ловкость, как они думают, позволят ее избежать. Объективные факты смерти становятся более важными, чем фантазии, формируется понимание разницы между жи­вым и неживым, живущим и не живущим. К концу этого возрастного периода дети понимают, что смерть — часть общих процессов и прин­ципов, которые управляют миром.

Подростки переживают очень значительные изменения за короткий промежуток времени: резко увеличиваются рост, масса тела, меняется прежний облик, появляются вторичные половые признаки. Подрост­ки сосредоточены на этих изменениях, у них постоянно меняются на­строение и поведение. Происходит развитие идентичности, т. е. дости­жение цели через формирование устойчивого образа «Я», независимо­го от семьи, а также выбор половой роли и избрание профессии. Постепенно развивается способность к самооценке, но и у подростков наблюдаются эпизоды возвращения к ранним способам поведения и мышления: эгоцентризму, магическому мышлению, приступам гнева и крайней зависимости. Будущая судьба и собственная кончина ста­новятся для них очевидными. Однако они отрицают свою смертность фактическим игнорированием смерти в гонках на мотоциклах, в экс­периментах с нарушающими сознание веществами и в другой опасной для жизни активности.

Подросток достигает формальных операций, овладевает абстракт­ным мышлением, способен рассматривать гипотетические возможно­сти. Он разделяет концепцию взрослых о смерти как универсальном и неизбежном процессе, которым заканчивается жизнь (Inhelder В., Piaget J., 1964). Способность к отвлеченному мышлению позволяет ему при­нять мысль о собственной смерти. В то же время, чтобы преодолеть тревогу, вызываемую этими мыслями в реальности, он использует от­рицание такой возможности.

Дети в исследовании М. Н. Nagy (1948) считали смерть прекраще­нием телесной жизни уже с 9 лет. По мнению ребенка 10 лет, если кто-то умирает, то его закапывают и он разрушается в земле, превращаясь в пыль. Кости разрушаются позже, и поэтому скелет сохраняется доль­ше. Смерти избежать невозможно. Тело умирает, а душа остается жить. Другой ребенок 10 лет утверждал, что смерть означает умирание тела. Это состояние, из которого наши тела не могут быть воскрешены. Это, по его мнению, подобно увяданию цветов.

Признание смерти подростками естественным процессом доказа­но и в более поздних исследованиях, где испытуемые отвечали на воп­рос о ее причине. Например, подросток 13,5 лет думает, что к старости тела изнашиваются и органы работают не так, как раньше (Koo­cher G. Р., 1974).

Было отмечено сильное религиозное влияние на взгляды подрост­ков, посещавших католическую церковно-приходскую школу, относи­тельно вероятности продолжения жизни после смерти (Gartley W., Bernasconi M., 1967; Mclntire M. S. et al., 1972). В то же время подрост­ки, у которых отмечались неоднократные мысли о самоубийстве, от­вергают необратимость смертельного исхода. В группе 13—16-летних 20% верили в сохранение сознания после смерти, 60% — в существование души и 20% — в смерть как прекращение физической и духовной жизни (Mclntire M. S. et al., 1972). В другом исследовании, в противо­положность этому, было показано, что только 7% детей использовали слово «бог» в ответах на вопросы и только 21% косвенно указывали на возможность сохранения жизни в раю или аду (Koocher G. Р., 1974).

Психологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смер­ти, у подростков обычно та же, что и у взрослых их ближайшего окру­жения, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме от­вержения возможности умирания. Беспокойство о своей смертности у подростков имеет место, и взрослые должны пытаться его смягчать. На основании опроса 700 старшеклассников, отвечавших на вопрос «Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти», А. Маигег (1966) выявил несколько различных реакций: осознавание, отвержение, лю­бопытство, презрение и отчаяние.

Подросток, оказавшись рядом с умирающим сверстником, нередко ипохондрически фиксируется на своих телесных функциях и начина­ет жаловаться на воображаемые болезни. Смерть сверстника, свидете­лем которой оказывается подросток, служит подтверждением его смер­тности. Сталкиваясь с мыслью о собственной кончине, он понимает, что не выполнит поставленные жизненные цели, а это, в свою очередь, приводит к серьезной фрустрации.

В подростковом возрасте познавательные процессы практически соответствуют таковым у взрослых, но их использование затрудняется переживанием интенсивных телесных изменений. К смерти относят­ся или как к философской проблеме жизни, или как к вероятности, которая требует остерегаться факторов риска. У некоторых подрост­ков еще сохраняется детское представление об обратимости смерти. Самоубийство подростку представляется возмездием, но одновремен­но и обратимым явлением. Он думает, что сможет наблюдать и радо­ваться печали своих родителей, которые будут терзаться, что плохо с ним обращались.

Страх смерти у детей

Для большинства детей представление о смерти не содержит ника­ких ужасов (Anthony S., 1971). Однако это противоречит утверждени­ям, что в 1,5—2 года уже возникает мысль о смерти, которая может со­провождаться тревожными переживаниями.

Проверить степень информированности детей о смерти, особенно в младшем возрасте, затруднительно. Значительно легче выявить их эмоциональное отношение к смертельному исходу жизни. С этой це­лью изучалось содержание существующих у здоровых и невротичных детей страхов (Захаров А. И., 1988).

Оказывается, что распространенность страхов смерти составляет в дошкольном возрасте 47% у мальчиков и 70% у девочек, в школьном — 55% и 60%, соответственно. Страхи смерти родителей удошкольников наблюдаются у 53% мальчиков и у 61% девочек, у школьников 93% и 95%, соответственно. В младшем школьном возрасте у ребенка часты страхи остаться одному без поддержки родителей, испытывая чувства опасности и страх перед угрожающими его жизни сказочными персо­нажами.

В старшем дошкольном возрасте чаще других наблюдаются страхи смерти в 7 лет у мальчиков (62%) и в 6 лет у девочек (90%). В этом воз­расте эмоциональное и познавательное развитие достигает такой сте­пени, что понимание опасности значительно возрастает. Для оценки этого факта следует знать и о большой распространенности в этом воз­расте страхов войны, пожара, нападения, заболевания, смерти роди­телей и др. Все они связаны с переживанием угрозы жизни, что иллю­стрирует высокую степень актуальности переживания смерти в этом возрасте. Вероятность появления страха смерти больше у тех детей, которые на первом году жизни пережили страхи незнакомых людей или имели трудности в овладении навыками ходьбы. Это также и те дети, у которых в преддошкольном возрасте наблюдались страхи высоты и так далее, т. е. обостренные проявления инстинкта самосохранения. Ин­тересно также отметить персонификацию страхов, связанных с Бабой Ягой, Кощеем, Змеем Горынычем, олицетворяющими враждебные жизни силы.

Младший школьный возраст знаменуется резким увеличением рас­пространенности страхов смерти родителей (в 9 лет у 98% мальчиков и у 97% девочек). Страх своей смерти, еще очень частый, реже встреча­ется у девочек.

У подростков страх смерти родителей наблюдается уже у всех маль­чиков (к 15 годам) и всех девочек (к 12 годам). Почти так же часто встре­чается страх войны. Последний тесно связан с первым, так как и во время войны очень реальна потеря родителей. Несколько реже наблю­даются страхи собственной смерти, нападения и пожара.

Еще одним доказательством в пользу большого значения для детс­кой психики переживаний смерти могут стать данные о страхах, на­блюдаемых у невротических больных. Невротический страх оказыва­ется в данном случае показательным потому, что, не оправдываясь ре­альной ситуацией, все же имеет психологическую подоплеку, т. е. отражает то, что волнует ребенка. Действительно, жизнь невротика не подвергается постоянной опасности, однако он может переживать стойкий страх, происхождение которого определяется не только выра­жением инстинкта самосохранения, но и отражает трудности форми­рования личности в определенном возрасте.

Страх смерти при неврозах страха встречается уже в старшем до­школьном возрасте. Ребенок при этом может бояться всего того, что приводит к непоправимому расстройству здоровья (ЗахаровА. И., 1988). Из этого следует, что дети дошкольного возраста не только знают о су­ществовании смерти, но уже в той или иной мере относят к себе, стра­шатся и переживают этот факт. Под влиянием тех или иных обстоя­тельств (повышенной эмоциональной чувствительности, психотрав-мирующих факторов, неправильного воспитания и др.) беспокойство о прекращении жизни может реализоваться в невротическом пережи­вании, характеризующемся большей выраженностью и аффективным накалом.

По мнению В. И. Гарбузова (1977), мысли о смерти лежат в основе большинства фобий детского возраста. Эти фобии проявляются либо непосредственно заявлениями о боязни умереть, либо завуалирован­но — страхом заразиться, заболеть, боязнью острых предметов, транс­порта, высоты, темноты, сна, одиночества и так далее. Страх смерти родителей также в конечном итоге трактуется, как боязнь невозмож­ности существовать без родительской поддержки, заботы, защиты и любви.

Соматические заболевания, ослабляющие или угрожающие здоро­вью детей с фобиями, усугубляют невротическое состояние, особенно в тех случаях, когда присутствует информация об опасности для жиз­ни или здоровья.

У подростков, наряду с приведенными страхами, нередки страхи смерти близких, навязчивые опасения заболеть определенной болез­нью (раком, сифилисом и др.), оказаться несостоятельным (подавить­ся при еде) и т. д.

Умирающий ребенок

Психологические реакции детей со смертельными болезнями ста­ли объектом внимания медиков лишь в последние годы. Ранее при­держивались мнения, что до 9—10 лет умирающие дети не проявляют полного осознавания и тревоги по поводу неминуемой и скорой смер­ти (Richmond J. В., Waisman H. А., 1955). Последующие исследователи

(Spinetta J. J., 1974) поставили под вопрос это утверждение, указывая на то, что детскую неспособность выразить, вербализовать или кон­цептуализировать свой страх смерти не следует понимать, как недо­статок эмоциональной вовлеченности и осознания (Chess S., Hassibi M., 1978).

Тяжелое и ослабляющее заболевание, госпитализация, окружение чужими людьми в необычной обстановке, угроза утраты материнской заботы — даже одно только это создает для ребенка стрессовую ситуа­цию. Об этом известно достаточно хорошо. Менее ясны эмоции и по­ведение детей, когда болезнь предположительно или определенно ока­зывается смертельной. Дети разного возраста различно переживают такую ситуацию.

Младший дошкольный возраст (0—3 года) отличается крайней зави­симостью от матери. Ребенок очень плохо переносит ее отсутствие. Начиная с 6 месяцев страх быть покинутым очень сильно выражен. На 2-м году ребенок также опасается остаться вне семьи. Младенец весь в настоящем. У него нет чувства времени и, насколько известно, нет никакого представления о смерти в будущем. Судить о переживаниях ребенка этого возраста можно по его поведению, зависящего от душев­ного состояния ухаживающих за ним, может быть, в большей степени, чем от его физического состояния.

В одном из примеров показаны переживания ребенка 9 месяцев, страдающего лейкемией и поступившего в стационар. В момент ремис­сии мать заявила, что чем дольше ребенок будет жить, тем ей будет труднее. У нее появилось фобическое состояние, сопровождавшееся сердцебиениями, слабостью, диспноэ, из-за боязни замкнутого про­странства она не могла пользоваться метрополитеном, единственным транспортом для посещения больного сына. Ребенок, ранее живо реа­гировавший на появление членов семьи и часть персонала, стал раз­дражительным и отчужденным. Он перестал гулить, в постели лежал, отвернувшись к стене и натянув одеяло на голову. Все же он начал реа­гировать положительно на занятия с ним медсестры. Была проведена психотерапия с родителями, переживавшими общее горе в одиночку. В результате они стали ближе и начали поддерживать друг друга (Gilder R., Buschman P., 1980).

Из этого примера видно, что основной заботой медицинского пер­сонала должна быть психологическая поддержка семьи, подчеркива­ние ее важности в уходе за ребенком, понимание ее стресса и, при не­обходимости, замена в обслуживании.

Двухлетний ребенок, умирающий в больнице, также не имеет ре­ального представления о надвигающемся конце жизни, но очень хорошо чувствует изменения ухода и отрыва от воспитателей, к которым он привязан. И в этом случае нужны усилия медицинского персонала и психологов для создания более благоприятной психологической атмос­феры для родителей, переживающих тяжелое горе, чтобы они могли, преодолев свой стресс, заботиться о ребенке с положительными эмо­циями, облегчая по мере сил его страдания.

Старший дошкольный возраст (3—6 лет) характеризуется интернали-зацией родительских предостережений и требований. Возникают ис­тинные реакции вины за свое поведение. Дети этого возраста нередко воспринимают заболевание как наказание. Как уже было отмечено, многие дошкольники имеют представление о смерти как об отсутствии жизни и деятельности. Они понимают, что живой человек уходит из жизни и не возвращается. То, как ребенок применяет к себе эти пред­ставления о смерти, определяется отношением к этой проблеме роди­телей, а их переживаниями. То, как он защищает себя от этих идей, зависит во многом от способов психологической защиты родителей и от того, как они воспринимают эти трагические обстоятельства.

Очень вероятно, что серьезно больной ребенок может понимать собственную близкую кончину, хотя взрослые хотели бы отрицать это. Дети, подобно взрослым, используют различные формы психологичес­кой защиты, чтобы отвергать такую страшную возможность. Редко в этом возрасте они прямо говорят о своей боязни умереть. Чаще же об этой тревоге приходится догадываться по поведению ребенка или по темам его разговоров.

Иллюстрацией может быть краткая история больного 4 лет с лим-фосаркомой. Этот мальчик считал заболевание, лечение, госпитали­зацию и смерть агрессией против него. Его психологической защитой была игра, в которой он принимал на себя агрессивную роль против беззащитного умирающего больного, роль которого играла кукла. Но он явно идентифицировал себя с этой куклой, которая не могла ви­деть, слышать, говорить или кричать и которая вскоре должна была умереть. Он, по-видимому, осознавал необратимость грядущей смер­ти. Этот пример (Gilder R., Buschman P., 1980) показывает пробуждаю­щееся понимание ребенком ситуации, в которой он находится.

Несмотря на то что фатально больной дошкольник не имеет такого же представления о смерти, как взрослый, его эмоциональное и физи­ческое состояние необходимо корректировать в течение всего заболе­вания. Частые и длительные пребывания в больнице обычно связаны у детей со смертельным заболеванием и нередко провоцируют и уси­ливают страхи физических страданий, эмоциональной изоляции и по­кинутости, столь обычные для этого возраста. Медицинскому персоналу в этой связи следует предпринимать все возможное, чтобы избе­жать неоправданной госпитализации, или принять меры для частых посещений родителей в случае нахождения ребенка в больнице. Если фантазии и страхи ребенка не выявлены и не делаются попытки их ус­покоить, он будет страдать в еще большей мере — от непереносимой и глубокой тревоги и душевной боли (Heagarty M., 1978).

Школьный возраст (6—12 лет) — период, когда постепенно развива­ется способность решать более сложные логические задачи, понимать отношения между предметами и явлениями реального мира и на осно­ве конкретных примеров делать обобщения. Наибольшие изменения происходят в таких сферах психического развития, как независимость, самосознание и социализация. Укрепляются структуры характера, фор­мы психологической защиты против чувств вины и стыда становятся сильнее. Ребенок все лучше приспосабливается к социальным требо­ваниям. Связь с родителями ослабляется, а интересы все больше со­средоточиваются на сверстниках и других взрослых. Школа становит­ся центром детской жизни. Познавательные способности школьника позволяют ему понять, что каждое живое существо умирает. У него на­чинают укрепляться мысли о необратимости смерти (Childers P., Wim-merM., 1971).

К этому возрасту большая часть детей, заболевших неизлечимой болезнью, через некоторое время начинает понимать необычность сво­его состояния и серьезность своей ситуации. Сумеют ли они совладать с трагичностью своего положения, будет зависеть от их механизмов защиты и от того, каким образом близкие или взрослые, особенно их родители, овладевают своими чувствами.

Даже не имея полного представления о смерти, они обнаруживают возрастающую тревогу и озабоченность своим состоянием (Spinetta J. J. et al., 1973). Исследование этих детей с помощью прожективной тех­ники позволяет выявить их знания о приближающейся смерти, о диаг­ностике неизлечимой болезни, необратимости смертельного исхода, тяжелых изменениях в организме (Crase D. R., 1975).

И. К. Шац (1989), по нашему предложению изучавший психику 109 детей, страдавших неизлечимым заболеванием (острым лейкозом), обнаружил целый ряд отклонений. Среди них преобладали аффектив­ные нарушения (88,4%): дистимия, тревога и депрессия. Дети с этими расстройствами отказывались участвовать в общих играх, отгоражива­лись от сверстников, предпочитали общение со старшими, нередко находились в очень сложных отношениях с родителями. Проявления их активности часто определялись интересом к своему заболеванию и лечению. Содержание возникавшей боязливости и ночных страхов в большинстве случаев было связано с тяжестью заболевания и невери­ем в выздоровление. У части детей возникало чувство вины из-за не­послушания или нарушений режима и дисциплины, которые, как они думали, привели к «плохой», «редкой» и даже «худшей» болезни. Были также страхи за свое здоровье и бла