Четыре группы болевых синдромов

У детей выделяют:

1) синдромы, связанные с физическими повреждениями и травмами (ожоги, переломы);

2) синдромы, связанные с заболеваниями (гемофилия, артриты);

3) боли, не вызванные ни заболеваниями, ни физическими повреж­дениями (хронический абдоминальный синдром, головные боли напряжения и др.);

4) боли, вызываемые медицинскими процедурами (спинномозговые пункции, хирургические операции, отсасывание костного мозга).

Хронический абдоминальный синдром, головную и поясничную боль изучали в течение 8 лет у 18162 школьников (6-19 лет). Головная боль выявлена у 20,6%, хроническая абдоминальная боль у 14,4%, по­ясничные или «ростовые боли» у 15,5% обследованныхдетей. При этом у девочек эти болевые синдромы встречались чаще (Oster J., 1972).

Катамнестическое обследование взрослых, страдавших хроничес­ким абдоминальным синдромом в детстве, показало, что у 53% из них имеются синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желуд­ка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, понос, запор и метеоризм. У 89% из них эти синдромы были спровоцированы стрессом. В конт­рольной группе только в 29% случаев наблюдались синдромы пораже­ния желудочно-кишечного тракта. Болевые синдромы, локализован­ные в других органах (головные боли, поясничные боли и гинекологи­ческие боли), встречались в основной группе у 32%, а в контрольной группе у 13% обследованных (Cristensen M. E, Mortensen О., 1975). Хро­ническая абдоминальная боль чаще (28%) встречается у детей, родите­ли которых страдали этим расстройством, в отличие от детей из конт­рольной группы (7%). Эти данные указывают на роль социального обу­чения и моделирования детьми родительского болевого синдрома.

Оценка болевого синдрома у детей осуществляется не только по сло­весным жалобам, но и по таким невербальным признакам, как иска­женная мимика, компенсирующая поза, скованные движения, хромо­та и отсутствие поведения, свойственного возрасту; приходится учитывать влияние среды, лечения и перенесенных ранее болевых син­дромов.

Для оценки жалоб детей на боль существуют специальные опрос­ники и рейтинговые шкалы. Так, вопросник McGill, оценивающий болевые переживания (R. Melzak, 1975), рассчитан на три класса вер­бальных характеристик: 1) сенсорную (временную, пространственную, давление, температуру); 2) аффективную (напряжение, страх); 3) оце­ночную (рейтинг субъективной оценки). Цель этой методики — дать количественное определение боли, с тем, чтобы по этому показателю судить об эффективности лечения. Однако словесная характеристика болевого синдрома слишком ограничена, чтобы больной мог оценить свое переживание в полном объеме. Субъективное переживание боли не обязательно соответствует тяжести процесса. Более того, в некото­рых случаях боль возникает без явной патологии. Диагностика боле­вых синдромов требует участия разных специалистов, так как проис­хождение боли очень разнообразно. У ребенка боль может появиться в том случае, когда он поймет, что она поможет ему избежать, например, экзамена. Повторное появление боли, освобождающей от неприятных ситуаций в школе, приведет к возникновению самоподцерживающего цикла, который позволит ребенку не посещать учебное заведение.

Головная боль

Головная боль (цефалгия) — одна из наиболее часто встречающих­ся жалоб у детей. Распространенность головных болей у детей — от 5 до 33% (Веснина В. А., Пикулин С. Д., 1978). Примерно до 3/4 этого числа приходится на мигрень. Происхождение последней понимают как комплекс гемодинамических нарушений. Однако мигрень — ско­рее всего полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль эндогенные и экзогенные факторы (например, перина­тальные) (Громова Л. Л., 1984). У 35% детей с синдромом вегетативной. дистонии отмечены цефалгии (Талицкая О. Е., Шварков С. Б., 1999), наблюдается также головная боль вазомоторного происхождения. Го­ловная боль может быть симптомом черепно-мозговой травмы, опухо­ли мозга или разрыва внутричерепной аневризмы. Нередко причиной головной боли становятся нарушения рефракции или другая патоло­гия глаз. Хроническая головная боль может быть связана с запорами, поражениями печени и почек, глистной инвазией, проявлением эндо­генных депрессий или депрессий другого происхождения (Nissen G., 1973; МамцеваВ. Н., 1989). Пароксизмальная головная боль может быть эпилептическим эквивалентом. Умственное и физическое напряжение способны вызывать цефалгии, так же как шум, голод и неблагоприят­ные метеорологические факторы. В большинстве случаев головные боли являются следствием стрессов, вызванных неблагоприятными обстоятельствами жизни, с которыми личность не в состоянии спра­виться. В то же время эмоциональные стрессы иногда представляют собой пусковой механизм при функциональных и органических забо­леваниях. У 136 из 150 обследованных детей с алгическими расстрой­ствами были обнаружены цефалгии. У 54,4% пациентов они были не­значительно выраженными, описывались как давление изнутри в ви­сочных, лобных и затылочных областях. Болевым ощущениям было свойственно постоянство или почти неочерченная эпизодичность, иногда с не очень сильным головокружением, тошнотой, редко с рво­той, приносящей облегчение. Большей части детей было трудно опре­делить качество головной боли: «болит голова», «давит в висках», «про­сто болит». 35,3% детей страдали более выраженными, но менее про­должительными периодически повторяющимися головными болями. Головные боли часто сопровождались тошнотой, иногда рвотой, а так­же головокружением продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Дети их описывали образно: «сдавливает мозг», «как тесто мнет», «болит как рана», «режет как ножом». У 10,3% больных головные боли имели характер явного приступа мигрени. Болевые ощущения провоцировались интеллектуальным и (или) физическим напряжением, изменением погоды, а также психотравмирующими об­стоятельствами и колебаниями настроения. Средний возраст начала головных болей — 9,1 года. У 83,1% этих больных психопатологичес­кая симптоматика определялась депрессией. Преобладали астенотре-вожное, тревожное, реже тревожно-тоскливое и тоскливое настроение (Антропов Ю. Ф., 1999).

Абдоминальная боль

Абдоминальная боль органического происхождения встречается лишь у 5% детей, тогда как жалобы на боли в животе в связи семейным небла­гополучием и неприятностями в школе наблюдаются во много раз чаще. Обследование 1000 детей выявило рецидивирующие боли у 12,3% дево­чек и у 9,3% мальчиков. Чаще всего жалобы на боли в животе обнаружи­вают в 9-10 лет (Apley J., 1967). Частота болей варьирует от 6-7 присту­пов в течение суток до одного в неделю или месяц. Продолжительность приступа составляет 5—30 минут, но иногда он длится часами. Обычно болевой приступ — прямое следствие неблагоприятных обстоятельств. Выраженность болей средняя или легкая. Боли чаще начинаются посте­пенно. Болевой синдром может сочетаться с тошнотой, рвотой, бледно­стью, слабостью, головокружением. Ребенку, как правило, трудно лока­лизовать боли, но изменения болезненности он отмечает правильно. Диагностика рецидивирующих болей в животе психогенного происхож­дения требует не только констатации отсутствия органического пора­жения, но и установления причины заболевания. Иногда причину болей выявить не удается. В таких случаях приходится проводить дифферен­циальный диагноз с болезнями желудочно-кишечного тракта органи­ческого происхождения. Неправильное распознавание причины абдо­минальных болей приводит к неоправданным хирургическим операци­ям. Это было обнаружено в 20% случаев при длительном наблюдении 161 ребенка (Stickler G. В., Murphy D., 1979).