Возрастные особенности инфекционных психозов

В настоящее время дети и подростки с инфекционными (симпто­матическими) психозами поступают в психиатрические больницы ред­ко (Ковалев В. В., 1995; Личко А. Е., 1985; Сухарева Г. Е., 1955). Умень­шение их числа в стационарах вызвано сокращением частоты общих инфекционных болезней, большей эффективностью лечения, а также патоморфозом нервно-психических расстройств при этих заболеваниях (увеличением количества случаев со стертыми неврозоподобными фор­мами). В то же время остаются недостаточно уточненными возрастные особенности клиники выраженных инфекционных психозов, наблю­дающихся в последнее время; недостаточно ясно, в частности, какие факторы приводят к утяжелению этих, как правило, благоприятно про­текающих психических расстройств, что вызывает необходимость стационирования части больных.

Проводя данное исследование, мы поставили перед собой следую­щие задачи: уточнить этиологические диагнозы больных, у которых был констатирован инфекционный психоз, установить своеобразие клини­ческих проявлений и течения этого заболевания у детей разного возра­ста, выявить преморбидные особенности больных и другие факторы, способствующие возникновению и утяжелению психотических рас­стройств.

Обследованы 60 детей с инфекционными психозами, поступивших в течение последних 20 лет в Ленинградскую детскую психиатричес­кую больницу № 9. Больные были разделены по возрасту на три равные (по 20 человек в каждой) группы: от 3 до 7 лет (1-я группа), от 7 до 12 лет (2-я группа), от 12 до 14 лет (3-я группа). Катамнестически об­следовано 26 больных.

Дети от 3 до 7 лет

Эта группа включала 8 девочек и 12 мальчиков. У 7 из них наслед­ственность была отягощена алкоголизмом. Патология беременности имела место в 13 случаях, в 4 случаях она сочеталась с осложненными родами и еще в 7 случаях были патологические роды. Истощающие болезни (сепсис, ожог пищевода, пневмонии, ОРЗ, сопровождавшие­ся судорогами) на 1-м году жизни отмечались у 5 детей; тяжелое тече­ние одного или цепочка нескольких заболеваний на 2—3-м году жиз­ни — у 4 детей. В последующие годы перед началом психоза сомати­ческие заболевания (затяжные тяжелые пневмонии, повторные ОРЗ, аллергические заболевания, нейродермиты, хронический пиелонефрит) были отмечены в анамнезе 16 детей. Невропатия или легкая энцефалопатия имели место у 12 больных.

Психоз развивался в связи с ОРЗ, гриппом, отитом, пневмонией (13 детей), дифтеритом (1), обострением хронического тонзиллита (1), экзематизированным дерматитом (1), ветряной оспой (1), пиелонефритом (1) или субфебрильной температурой неясного происхождения (2). В 2 случаях психозу непосредственно предшествовали психогении.

У 6 детей в психиатрической клинике были явные признаки остро­го соматического заболевания с подъемом температуры, резкими ка­таральными явлениями, в других случаях симптомы инфекционного заболевания были либо менее выражены, либо определялись только анамнестически.

Приблизительно за сутки перед манифестацией психоза у детей появлялись головные боли, капризность, раздражительность, утомля­емость, ухудшение внимания, плохое засыпание, беспокойный сон, снижение аппетита, повышенная возбудимость. Последняя проявля­лась делирием (17 детей), делириозно-онирическим синдромом (1), выраженным астеническим синдромом (2).

Одна из характерных особенностей пациентов этой группы — на­личие в структуре делирия наряду со зрительными тактильных галлю­цинаций. В 9 случаях дети снимали с себя тараканов, пауков, жалова­лись на уколы и укусы муравьев, комаров, ощущали заползание в уши мух. Кроме того, у них отмечались тревога, страх, нарушение сна, рез­кое двигательное возбуждение, дезориентировка в лицах и окружающей обстановке. Они убегали от «волшебников», «чудищ», «свиней», «медведей», «жуков», прятались от них под одеялом, звали на помощь родителей, искали в страхе на постели кошек, карликов, не узнавали мать. Длительность делириозных переживаний — от нескольких ми­нут до нескольких часов. При этом психотические эпизоды перемежа­лись с периодами успокоения, во время которых ребенок либо засы­пал, либо, будучи в бодрствующем состоянии, не обнаруживал при­знаков психического расстройства. Интервалы между делириозными эпизодами могли длиться десятки минут или сутки, приступы разви­вались в основном ночью. С течением времени периоды успокоения удлинялись, эмоциональный накал и двигательное возбуждение ста­новились менее выраженными, а галлюцинаторные переживания при­обретали отрывочный, стертый характер. Однако в некоторых случаях в течение нескольких дней на фоне правильного поведения и хорошей ориентировки дети высказывали опасения возврата болезненных пе­реживаний, искали представлявшихся им в остром психотическом со­стоянии животных, насекомых или сказочных персонажей.

При делириозно-онирическом синдроме не первый план выступали сновидные расстройства с фантастической тематикой и более связны­ми сценоподобными зрительными обманами, накал же тревоги, страха, особенно при повторных эпизодах, уменьшался, более выраженными были любопытство, сторонний интерес к переживаемому сюжету. Эпи­зоды этих переживаний длились до получаса, многократно повторяясь в течение суток. Общая длительность синдрома составляла 10 дней.

В промежутках между психотическими вспышками у многих детей можно было отметить отдельные проявления астении, которые сохра­нялись в течение некоторого времени и после завершения выражен­ного психоза. У части больных (4) психотические расстройства сменя­лись ночными страхами и фобиями. При более продолжительном катамнезе у 8 больных этой группы в дальнейшем обнаружились не­вротические проявления.

Дети от 7 до 12 лет

Эта группа состояла из 13 девочек и 7 мальчиков. У 4 из них наслед­ственность отягощена алкоголизмом, язвенной болезнью, пароксизмальной тахикардией или эпилепсией. Патология беременности выявлена в 7 случаях; кроме того, в 3 случаях были тяжелые роды. На 1-м году жиз­ни тяжелые заболевания или несколько следующих друг за другом бо­лезней перенесли 8 детей. У 5 детей на 2-м и 3-м годах жизни были отмечены болезни, протекавшие в тяжелой форме (повторные пневмонии, пиелонефрит, туберкулезный аденит). Серьезные соматические заболе­вания (ревматизм, частые ангины, хронический холецистит, пиелонеф­рит) в более старшем возрасте наблюдались в 10 случаях. У 8 детей были отмечены невропатия или невротические проявления.

Психоз у этих детей возник в связи с ангиной, гриппом, кишечны­ми инфекциями (8 человек), цепью инфекционных болезней (8), обо­стрением хронических заболеваний, неясного происхождения субфебрильной температурой (4 человека).

Начальными симптомами были плохой аппетит, нарушенный сон, утомляемость, капризность, раздражительность, возбудимость, ослаб­ление памяти. С развитием заболевания к этим проявлениям присое­динялись тревога, психомоторное возбуждение, страх, дезориентиров­ка, зрительные галлюцинации. У 6 больных отмечено возникновение слуховых галлюцинаций: гудков, шепота, голосов, мелодий. Еще у 6 де­тей обнаружены психосенсорные и сенестопатические явления, не свойственные больным 1-й группы. Дети говорили о вращении пред­метов в комнате, качании стен, пола, кровати, чувстве проваливания, неприятных болезненных ощущениях в груди и теле. В то же время так­тильные обманы чувств были лишь в 1 случае («глисты ползают»).

Среди других симптомов, наблюдавшихся в этой группе, назовем деперсонализацию, сниженное настроение, ипохондрию.

У детей этого возраста психотическая симптоматика оформлялась в делириозный (8), делириозно-онирический (2), тревожно-галлюци­наторный (1), тревожно-ипохондрический (3), тревожный (1), астено-депрессивный (2), астеноипохондрический (1) синдромы, астениче­скую спутанность (2).

Течение психоза было неодинаковым и зависело от типа синдрома. Так, делирий протекал в виде кратковременных эпизодов, многократ­но повторявшихся в продолжение 1—4 недель, главным образом в ве­чернее и ночное время. Тревожные и астенические синдромы развива­лись постепенно и продолжались в течение нескольких месяцев. Асте­ническая спутанность возникала относительно остро, протекала в форме повторяющихся приступов, провоцируемых обострением сома­тического состояния, и сменялась астенией.

Дети от 12 до 14 лет

Эта группа состояла из 10 девочек и 10 мальчиков. У 5 из них на­следственность отягощена соматическими заболеваниями и алкоголизмом, еще у 1 — психозом неясной этиологии. Патологическая бере­менность отмечена у 7 матерей, осложненные роды — у 2. Тяжелые болезни 1 -го года жизни перенесли 6 больных. У12 в дошкольном воз­расте отмечались детские инфекции, пиелит, частые ангины, пневмо­нии. 8 больных отличало наличие истероидных, невропатических или тревожных черт личности. В 5 случаях дети воспитывались в неблаго­приятных условиях (конфликтные отношения родителей или распав­шаяся семья). Трудности в усвоении школьных знаний были у 3 под­ростков. 2 больных перенесли сотрясение головного мозга. Диэнцефальные расстройства, вестибулопатия, раннее начало менструаций или совпадение первых менструаций с возникновением психоза отме­чено у 4 больных. Среди заболеваний, на фоне которых развилось пси­хотическое состояние, были ОРЗ, грипп, ангина, и отит (13 случаев). У 7 подростков психоз возник при этих же болезнях в период реконвалесценции.

Начальная симптоматика психоза сводилась главным образом к го­ловным болям, чувству разбитости, расстройству сна, потере аппети­та, утрате работоспособности, раздражительности. Эти проявления заболевания усугублялись и сменялись тревогой, страхом, зрительны­ми и слуховыми галлюцинациями, ипохондрией, сниженным настро­ением, выраженной астенией, деперсонализацией, а также расстрой­ством сознания. Особенность клинических проявлений в этой возрас­тной группе может быть сведена к нескольким феноменам. У половины больных имеют место переживания невесомости, усиления восприя­тия звуков, света, колыхания в ногах, обливания кипятком, измене­ния тела, утолщения ног, раздвигания стен, качания кровати и т. д. Люди воспринимались больными как «заводные», окружающие предметы — как декорации, вдох и выдох «происходили не так», перед глазами был туман, все воспринималось «как сквозь воду». Были неприятные ощу­щения в разных частях тела. Больные говорили, что у них «разрыв сер­дца», что им не хватает воздуха, что они ощущают что-то горячее в ла­донях и стопах, им казалось, что руки и ноги у них «сами по себе», что в голову «что-то ударяет».

Можно считать, что сенестопатические, психосенсорные и депер-сонализационные переживания (в части случаев с ипохондрическими высказываниями) могут рассматриваться как характерные для подро­стковых инфекционных психозов.

Описанная симптоматика складывалась преимущественно в синд­ромы делирия (4), онейроида (2), астенической спутанности (5), аки­нетического мутизма (2), аменции (1). У остальных больных были тревожно-деперсонализационный (3), тревожно-ипохондрический (3) синдромы. Как правило, указанные синдромы сменялись выраженным истеническим состоянием, в котором повторялась препсихотическая симптоматика, но в значительно более тяжелой форме.

Психоз у подростков протекал в 7 случаях остро, в 7 имел затяжное течение, а в 6 было отмечено периодическое течение. В зависимости от типа течения длительность его составляла от одного дня до нескольких месяцев. При периодическом течении приступ заболевания продолжал­ся от 7 до 20 дней, а ремиссии — около месяца.

Сравнивая особенности инфекционных психозов больных трех воз­растных групп, мы пришли к следующим выводам. Частота выражен­ных инфекционных психозов у дошкольников незначительна. Так, за 20 лет в детскую психиатрическую больницу попали лишь 20 больных этого возраста. Несколько чаще отмечается поступление в больницу детей старшего возраста, особенно подростков.

У 1/з обследованных детей дошкольного возраста была отмечена отягощенность алкоголизмом; в других группах она встречалась в 2 раза реже. Отягощенности другими психическими заболеваниями, за ис­ключением 2 случаев, ни в одной из групп отмечено не было.

Патологическая беременность у матери и осложненные роды име­ли место более чем у половины больных 1-й группы и несколько реже во 2-й и 3-й группах.

Тяжелые или истощающие заболевания, а также ряд последователь­но протекавших болезней (болезни 1—3 года жизни) чаще отмечались у детей 2-й группы (13), в 1-й и 3-й группах таких заболеваний было меньше (9).

Преморбид более половины детей 1-й группы отличали невропати­ческие черты и легкая детская энцефалопатия. Свыше трети больных 2-й группы были невропатами либо невротиками. В 3-й группе черты акцентуации и невропатичность отмечены у 8 подростков.

Этиологическими факторами инфекционных психозов у детей трех групп были главным образом одни и те же заболевания (ОРЗ, грипп, ангина, отит), однако в 1-й группе перечень заболеваний, приведших к психическим расстройствам, был больше. Во 2-й группе более трети детей заболели в связи с тем, что перенесли одновременно целый ряд инфекционных и соматических болезней. 3-я группа отличалась раз­витием большого количества психозов в период реконвалесценции.

При анализе наблюдавшихся психотических синдромов обращают на себя внимание следующие особенности. В младшей группе чаще всего (16 случаев) наблюдаются делириозные синдромы, протекающие в виде коротких повторных эпизодов. Астенический же синдром встре­чается редко, он кратковременен и не развернут полностью. Среди больных 2-й группы преобладали аффективно-астенические синдро­мы (тревожный, тревожно-галлюцинаторный, тревожно-ипохондри­ческий, астено-депрессивный, астено-ипохондрический). По своему разнообразию и относительной продолжительности они напоминали психозы подростков. Возможно, это связано с тем, что подавляющее большинство детей этой группы было старше 10 лет, т. е. ближе к пубертатному возрасту. Синдромы расстроенного сознания у этих боль­ных встречались почти в 2 раза реже и были несколько продолжитель­нее. Особенностью психотических состояний у больных 3-й группы было преобладание расстройств сознания, однако эти синдромы, в от­личие от таковых у детей более младшего возраста, были более выра­жены, разнообразны (делирий, онейроид, аменция, астеническая спу­танность); они дольше продолжались и протекали периодически. У больных этой группы чаще отмечался развернутый астенический синдром, который был либо самостоятельным, либо сменял другие пси­хотические состояния,

Описанная симптоматика складывалась преимущественно в синд­ромы делирия (4), онейроида (2), астенической спутанности (5), аки­нетического мутизма (2), аменции (1). У остальных больных были тревожно-деперсонализационный (3), тревожно-ипохондрический (3) синдромы. Как правило, указанные синдромы сменялись выраженным астеническим состоянием, в котором повторялась препсихотическая симптоматика, но в значительно более тяжелой форме.

Своеобразие симптоматики инфекционных психотических рас­стройств в зависимости от возраста можно представить следующим образом. Для детей 1-й группы наряду со зрительными характерны и тактильные обманы чувств. Детям 2-й группы более свойственны со­четания зрительных галлюцинаций со слуховыми, а также отчасти пси­хосенсорные расстройства. Особенно разнообразны проявления пси­хозов у больных 3-й группы, однако наиболее у них выражены психо­сенсорные, сенестопатические и деперсонализационные расстройства.

Клиническая картина, данные неврологического обследования, анамнеза, рентгенографии черепа, электроэнцефалографических ис­следований показали, что у многих больных, особенно младшего воз­раста, имеются признаки резидуально-органического поражения цен­тральной нервной системы. Катамнестически диагноз был подтверж­ден в 25 случаях из 26.

В заключение следует сказать о том, что диагностика инфекцион­ного психоза у детей представляется сложной. Нередко инфекция является последней из предшествующих возникновению психотической симптоматики вредностью или даже сочетанием с другими фактора­ми, такими как психогения, вакцинация, ушибы головы. В других слу­чаях сомнения в диагнозе могут зависеть от того, что психоз развива­ется на фоне неясной по своей этиологии субфебрильной температу­ры или из-за значительной отставленности его от выраженной картины инфекции. Отмеченные преморбидные факторы, такие, например, как невропатия, диэнцефальная патология, невротические проявления резидуальной органики, также являются условиями возникновения инфекционных психозов у детей.

Во всех случаях мы решили вопрос в пользу диагноза инфекцион­ного психоза. Необходимость же стационирования, как правило, оп­ределялась тяжестью или длительностью течения психотических рас­стройств. Сложнее ответить на вопрос, чем, в свою очередь, определя­лась тяжесть заболевания. Из изложенного выше можно предположить, что в разных возрастах эти факторы были различными. У дошкольни­ков соматическая отягощенность, особенно отклонения в пренатальном развитии и перинатальные осложнения, по-видимому, не только способствуют возникновению нервно-психических расстройств, но и обусловливают степень их выраженности. Вероятно, такую же роль у детей 2-й группы сыграли неоднократно повторяющиеся соматичес­кие заболевания и в первую очередь те, которые имели место незадол­го до развития психоза. На характер течения последнего у подростков оказывал влияние комплекс социально-психологических (неблагопри­ятные условия в семье) и биологических (последствия травм головы, поражений мозга и др.) факторов.

Полученные данные имеют, на наш взгляд, значение для диагнос­тики, а также предупреждения инфекционных психозов. Возникнове­ние инфекционного заболевания у детей и подростков с указанной выше отягощенностью требует, помимо этиотропного и общеукрепляющего лечения, профилактического назначения транквилизаторов, а в некоторых случаях и нейролептиков. Это особенно необходимо, если обнаруживаются так называемые препсихотические симптомы (гипертензия, гипнагогические обманы, эмоциональная лабильность, нару­шения сна и т. д.) или имеются сведения об отклонениях в неврологи­ческой сфере.