Методика краун-даун (crown-down) с использованием никель-титановых файлов

 

В последние несколько лет в инструментальной обработке корневых каналов про-изошли революционные изменения. К наиболее значительным из них относится разработка чрезвычайно гибких и эластичных файлов из никель-титанового сплава. Более того, такие файлы сгибаются под давлением и принимают исходное положе-ние после прекращения давления (рис. 3-11), поэтому они могут относительно лег-ко преодолевать искривления каналов, что было довольно проблематично при ра-боте со стальными файлами. Недостатком никель-титановых файлов является низ-кая пластичность материала, т. е. точка растяжения и точка перелома очень близки друг к другу. Это значит, что напряжение металла может привести к перелому фай-ла неожиданно для врача. Однако при осторожной работе и следовании инструк-циям перелом этих файлов маловероятен.

 

Рис. 3-11. Никель-титановый файл № 40 изогнут с помощью гемостатического зажи-ма. Поскольку такой файл обладает очень высокой упругостью, он очень быстро принимает исходное положение

26

 

 

0,02

 

Увеличение диаметра на 0,32 мм

 

 

0,06 ffl

 

Увеличение диаметра на 0,96 мм

 

 

Рис. 3-12. Различная конусность файлов

 

 

Рис. 3-13. Влияние различной конусности файлов на площадь поверхности файла, контактирую-щей со стенками канала. Обратите внимание, что маленькая (низкая) конусность файла остав-ляет меньшее апикальное пространство, а значит, приводит к проталкиванию в апикальном на-правлении большего объема дентинной стружки. И наоборот, большая (высокая) конусность приводит к срезанию большего объема дентина корональнее точки контакта

27

 

Другое изменение в дизайне файлов, произошедшее в последние годы, касается появления инструментов с различной длиной режущей части и различной конусно-стью (рис. 3-12). В отличие от стальных файлов, длина режущей части которых со-ставляет 16 мм независимо от длины файла, а конусность - 2%/мм режущей части (всего 32%), современные файлы имеют различную длину режущей части и конус-ность в диапазоне от 2%/мм в режущей части до 12%/мм в области кончика. Недо-статком файлов с большой конусностью является чрезмерное удаление дентина в корональной части при погружении файла в канал. Создание выраженного конуса увеличивает вероятность перелома зуба (рис. 3-13), поэтому файлы с большой ко-нусностью следует использовать в коронарной части канала и уменьшать конус-ность по мере продвижения файлов вглубь.

 

Результатом появления файлов с различной конусностью стала возможность ин-струментальной обработки корневых каналов от коронки к верхушке. Такая мето-дика называется краун-даун (crown-down) и заключается в подборе файлов с конус-ностью, позволяющей свободно проникать в канал на глубину около 4 мм и вре-заться в устье, когда конусность файла превышает конусность канала. Файл враща-ют вручную или с помощью специального аппарата и продвигают на 1 мм, пока апикальная часть инструмента не внедриться в канал на 3-4 мм. В этот момент ра-боту файлом прекращают, поскольку слишком большая его поверхность врезается

 

в стенки канала, что может привести к перелому файла и продвижению дентинных опилок апикально. В этом случае, следует перейти к файлу меньшего размера (воз-можно с меньшей конусностью) для более глубокого проникновения в канал, со-блюдая правило, требующее, чтобы апикальная часть файла была свободна в ка-нале, а сам файл мог безопасно продолжить продвижение на 1 мм, не повышая ве-роятности перелома или заклинивания дентинной стружкой. Таким образом, рабо-чая длина может быть достигнута относительно небольшим количеством файлов.

 

Достигнуть рабочей длины с помощью никель-титанового файла № 25, используя методику краун-даун, намного легче, чем стальными файлами, при этом на инстру-мент не будет оказано чрезмерное воздействие. В этот момент достигается такой же результат, как и при методике отступления, недостатки которой были указаны вы-ше. Поэтому в апикальной трети канала требуется проделать еще один дополни-тельный шаг, как при модифицированной методике отступления, что гораздо про-ще сделать файлами нового поколения. Во время выполнения этого этапа могут быть использованы даже файлы большего размера, чем те, что необходимы при работе со стальными файлами. Такой подход позволяет безопасно добиться формы канала, аналогичной той, что достигается при использовании модифицированной методики отступления.

 

Выводы

 

Появление никель-титановых файлов с различной конусностью произвело револю-ционный переворот в подходе к лечению корневых каналов. Начальная фаза лече-ния совершается по направлению от коронки к верхушке, создавая достаточное пространство и способствуя адекватной санации апикальной части канала. После-дующие файлы используют для достаточной обработки апикальной трети канала перед его пломбированием.

28

 

 

Этап пломбирования

 

Этап пломбирования начинают только при наличии уверенности в максимально возможном удалении микроорганизмов в канале. Как отмечалось ранее, обтура-цию обычно проводят во время первого посещения при лечении живых зубов (при наличии времени) или во время последующих визитов при использовании лекарст-венных средств в инфицированных каналах. Цель данного этапа заключается в за-полнении пространства корневой и коронковой части зуба, созданного на этапе ин-фекционного контроля. При оптимальном запечатывании оставшиеся в канале бак-терии не смогут контактировать с перирадикулярными тканями, а периапикальный экссудат не будет подпитывать их, в то же время полость канала будет защищена от повторного заселения микроорганизмами полости рта.

 

 

Рекомендованнаялитература

 

1. Cohen R, Burns RC. Pathways of the Pulp. 8th ed. St Louis: Mosby, 2001.

 

2. Pettiette MT, Metzger Z, Phillip SC, Trope M. Endodontic complications of root canal therapy per-formed by dental students with stainless steel K-files and nickel-titanium hand files. J Endod 1999; 25:230-234.

 

3. Schafer E, Lan R. Comparison of cutting efficiency and instrumentation of curved canals with nickel-titanium and stainless steel instruments. J Endod 1999,25:427—430.

 

4. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003.

 

5. Trope M, Sigurdsson A. Clinical manifestations and diagnosis. In: 0rstavik D, Pitt Ford TR (eds). Essential

 

Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998.

Эндодонтическое лечение.

 

Клинические манипуляции

 

В данной главе предполагается, что состояние зуба требует проведения эндодонти-ческого лечения.

 

Определение рабочей длины

 

Правильное определение рабочей длины зуба является одним из наиболее важных условий проведения эффективного эндодонтического лечения. Оценка данного по-казателя проводится с помощью диагностических рентгенограмм, которые все-гда должны быть сделаны перед началом лечения. Для получения максимальноточного определения длины и других размеров зуба пленку следует располагать

 

Рис. 4-1. Правильная установка позиционера (прицела) позволяет получить снимок, отоб-ражающий точные размеры зуба

30

 

параллельно причинному зубу (рис. 4-1). Использование специального приспособ-ления (позиционера) в значительной степени упрощает проведение этой манипуля-ции, особенно на верхней челюсти. Однако стоматолог обязан помнить, что данное приспособление обеспечивает только положение пленки относительно лучей, испу-скаемых рентгеновским аппаратом. Задача клинициста заключается в правильном позиционировании зуба между пленкой и источником излучения. На нижней челю-сти значительно легче установить пленку параллельно длинной оси зуба, однако для этого пациент должен приподнять язык во время позиционирования пленки (рис.4-2).

 

Значительно сложнее правильно расположить пленку на верхней челюсти, по-скольку небо иногда оказывается слишком пологим, что может привести к дефор-мации пленки (рис. 4-3). Во избежание этого следует проводить рентгенологичес-кое исследование как можно более аккуратно. Часто приходится смещать пленку ближе к срединной линии неба, в таких случаях рекомендуется воспользоваться разделителем (прокладкой), например, ватным валиком, который устанавливают между пленкой и зубом (рис. 4-4).

 

Язычная Щечная

 

сторона сторона

 

 

Рис. 4-2. Параллельное расположение пленки по отношению к длинной оси зуба нижней челюсти позволяет правильно опреде-лить длину зуба

31

 

 

Рис. 4-3. Биссектрисная методика проведения рентгенологического обследования с помощью по-зиционера. Форма неба затрудняет близкое расположение пленки к зубам верхней челюсти, что необходимо учитывать при расчете рабочей длины с помощью рентгенограммы

 

Рис. 4-4. Большее удаление пленки от зуба в сторону средней линии неба (А) позволяет располо-жить пленку параллельно длинной оси зуба. В таком случае при проведении рентгенографии между пленкой и коронкой зуба рекомендуется устанавливать, например, ватный валик

32

 

После выполнения прицельной рентгенограммы, с помощью линейки или циф-рового устройства измеряют расстояние от наиболее корональной точки зуба до верхушки его корня (рис. 4-5). Несмотря на то что данное исследование позволяет получить лишь приблизительное представление о рабочей длине, две трети кана-ла могут быть обработаны перед точным измерением рабочей длины и обработкой апикальной трети.

 

 

Рис. 4-5а. Для определения рабо-

 

чей длины с помощью диагности-

 

ческой параллельной рентгено-

графии можно использовать

обыкновенную линейку (РВ -

рентгенологическая верхушка,

ТО - точка отсчета)

 

 

Рис. 4-5Ь. Измерение рабочей

длины на параллельной цифро-

 

вой рентгенограмме

33

 

 

Полости доступа

 

Создание адекватного доступа к устью канала является одним из ключевых факто-ров, определяющих успех эндодонтического лечения. Следует стремиться к форми-рованию максимально прямого доступа, значение которого даже возросло после появления никель-титановых файлов. Такие файлы, в отличие от стальных, нельзя согнуть для обеспечения доступа к устью канала, кроме того, никель-титановыми файлами нельзя опереться на стенку канала из-за опасности их перелома.

 

Данное руководство не ставит задачу анализа анатомических особенностей кана-лов и перечисления количества каналов в каждом зубе. Достаточно отметить, что успешное эндодонтическое лечение невозможно без досконального знания анато-мии зуба вообще и каналов в частности (рис. 4-6). Следует помнить, что обычно сто-матолог находит именно то количество каналов, которое ищет, но не больше.

 

23,5	22,0	26,5	21,8	21,0	19,5	20,1
21,5	22,4	25,2	21,4	21,4	20,9	20,8

 

 

 

Рис. 4-ба. Средняя длина (мм) разных зубов

34

 

Рис. 4-бЬ. Количество и частота обнаружения нескольких каналов для каждого типа зубов

 

 

Ниже приведены несколько приемов создания доступа, оптимального для адекват-ной инструментальной обработки корневого канала.

 

1. Пульповая камера всегда располагается в центре зуба, а ее границы в миниа-тюре повторяют внешние контуры зуба на уровне цементно-эмалевой границы (ЦЭГ) (рис. 4-7).

 

Перед началом создания доступа необходимо четко визуализировать конту-ры зуба на уровне ЦЭГ. Таким образом, пульповую камеру практически всегда можно обнаружить в центре контура ЦЭГ. После вскрытия пульпарной полости вся крыша камеры должна быть удалена, следуя контуру ЦЭГ. С практической точки зрения авторы рекомендуют осуществлять доступ к пульповои камере пе-ред наложением коффердама, поскольку отсутствие последнего позволяет обеспечить лучшую визуализацию линии ЦЭГ. После создания полноценного до-ступа, иссечения кариозных тканей и удаления несостоятельных реставраций можно наложить коффердам и соблюдать правила антисептики.

35

 

На верхней челюсти На нижней челюсти

 

 

Рис. 4-7. Форма пульпарной камеры соответствует наружному контуру корня на уровне ЦЭГ

36

 

2. Устья каналов всегда располагаются на границе между более темным дном каме-ры и более светлыми ее стенками, обычно в области углов дна (рис. 4-8).

 

Доступ считается адекватным только в случае четкого разграничения между темным дном и светлыми стенками пульповой камеры. Отсутствие такого разгра-ничения указывает на неполное иссечение крыши камеры, которое необходимо продолжить. После достаточного расширения доступа остроконечным эндодон-тическим зондом можно нащупать устья каналов в области углов дна камеры. Дно камеры можно препарировать бором только убедившись в облитерации ус-тьев каналов. В подавляющем большинстве случаев устья обнаруживают с помо-щью эндодонтического зонда.

 

3. В многокорневых зубах устья каналов располагаются симметрично относительно друг друга (рис. 4-9). Обнаружив канал на одной стороне и, проведя по дну каме-ры воображаемую линию в мезиодистальном направлении, можно обнаружить другое устье на одинаковом расстоянии с другой стороны этой линии. Если устье канала локализуется точно на указанной линии, этот канал скорее всего является единственным и нет необходимости искать другой.

 

Рис. 4-8. Окклюзионный вид полости доступа к каналам. Светлые стенки переходят

 

в темное дно, устья каналов расположены в углах темного дна. Полость доступа счи-тается достаточной при визуализации границы между светлыми стенками и темным дном

37

 

лч\

4V

 

Рис. 4-9. Устья каналов симмет-

 

ричны

38

 

 

Асептическая методика

 

Поскольку одним из основных условий успешного лечения каналов является эф-фективный инфекционный контроль перед пломбированием каналов, исключи-тельно важно использовать методики, позволяющие избежать контаминации кана-ла в ходе терапии.

 

Несмотря на то, что правила асептики теоретически просты, обеспечить их прак-тическое соблюдение довольно сложно во многом из-за того, что микроорганизмы невидимы невооруженным глазом. Некоторые простые правила помогают стомато-логу и ассистенту разработать эффективный антисептический протокол:

 

1. Необходимо разделить лечение на «грязные» и «чистые» этапы. Грязные этапы, к которым относятся создание доступа, иссечение ВСЕХ пораженных кариесом тка-ней и удаление дефектных реставраций, рекомендуется выполнять перед нало-жением коффердама. Перечисленные этапы должны быть проведены как можно более тщательно, поскольку невозможно обеспечить асептические условия в пределах зуба при наличии даже минимального кариозного поражения. Кроме того, следует своевременно, т.е. до начала эндодонтического лечения, опреде-лить возможность восстановления зуба или ее отсутствие (рис. 4-10).

 

После удаления кариозных тканей и дефектных реставраций на подлежащий восстановлению зуб накладывают коффердам, полностью защищая операцион-ное поле от попадания слюны (рис. 4-11).

 

 

Рис. 4-10. Кариозное поражение не было удалено во время проведения эндодонтичес-кого лечения или возникло после установки временной пломбы. При таких обстоятель-ствах не может быть эффективно проведена терапия каналов и удаление бактерий

39

 

2. После этого проводят дезинфекцию области доступа и коффердама в радиусе около 2 см вокруг зуба (рис. 4-12), для чего обычно используют хлоргексидин и бетадин. С этого момента все инструменты, попадающие в канал должны быть стерильными.

 

 

Рис. 4-11. Устранение кариеса и несостоятель-

ной реставрации с использованием коффер-

дама для предотвращения контаминации

слюной операционного поля

 

Рис. 4-12. Асептическая методика, а) Создание

доступа без коффердама. Ь) Установка коф-

фердама, с) Дезинфекция операционного поля

хлоргексидином или бетадином

40

 

 

Рис. 4-13а. Для соблюдения асептики файл сги-

 

бают с помощью стерильного гемостатическо-

 

го зажима (слева). Помещение файла в среду

 

агара (вверху) не приводит к росту микроорга-

 

низмов

 

Рис. 4-13Ь. Сгибание кончика файла пальцами

 

в резиновой перчатке (слева) приводит к раз-

 

множению микробов вокруг такого файла, по-

 

мещенного в кровяной агар (вверху)

 

3. Для поддержания стерильности необходимо разделить рабочую зону на «гряз-ную» и «чистую». Нельзя прикасаться к файлу рукой (даже в перчатках) (рис. 4-13), при необходимости рабочей части файла можно касаться пинцетом или другим подходящим для этой цели стерильным инструментом.

 

4. Храните все стерильные инструменты слева (в «чистой» зоне), а все использован-ные справа (в «грязной» зоне). Инструменты из «грязной» зоны нельзя использовать повторно без их предварительной дезинфекции, только после этого они могут по-пасть попадают на левую сторону (в «чистую» зону) (рис. 4-14).

 

 

Рис. 4-14. Для соблюдения правил асептики все ис-пользованные инструмен-ты помещают на правой (грязной) стороне лотка, и перед тем, как перемес-тить их на левую (чистую) сторону, все инструменты должны быть протерты и простерилизованы

 

 

же вчаднаи|направлении

 

 

 

Рабочая длина

 

Даже в настоящее время уровень апикального препарирования канала остается спорным. Большинство клиницистов соглашаются с тем, что апикальное сужение или наиболее узкий участок канала, который часто называют малым отверстием, не соответствует верхушке корня (рис. 4-15). Таким образом, достижение файлом рент-генографической верхушки означает высокую вероятность его выхода из отверстия или перфорации (рис. 4-16). Гистологические исследования показывают, что участок сужения канала обычно расположен на расстоянии 0,5 мм корональнее апекса кор-ня. Более того, исследования, посвященные оценке эффективности эндодонтичес-кой терапии, продемонстрировали, что лучшие результаты лечения зубов с виталь-ной пульпой достигаются при инструментальной обработке и пломбировании кана-лов на 1-2 мм корональнее рентгенографической верхушки корня.

 

С другой стороны, при лечении зубов с некротизированной пульпой и апикальным периодонтитом лучшие результаты отмечаются при пломбировании до уровня 0,5-1 мм от рентгенографического апекса (рис. 4-17). Практически во всех исследова-ниях указано, что более глубокое пломбирование характеризуется наихудшим прог-нозом! Кроме того, очень важно определить рабочую длину для инструментальной обработки. С точки зрения последующего пломбирования эта длина должна соот-ветствовать длине канала (или немного короче) до малого отверстия. Создание апи-кального упора в области верхушки позволяет оказывать давление на пломбиро-вочный материал, что способствует латеральному распространению материала и за-полнению всего канала (рис. 4-18). Пломбирование канала без механического огра-ничения в области апекса аналогично пломбированию медиально- или дистально-окклюзионной поверхности без прижатой клином матрицы. В таком случае пломби-ровочный материал просочится в толщу периодонта, оставляя полость недостаточ-но запломбированной. Это создает условия для проникновения инфекции.

42

 

 

Цемент

Рентгеноло-

 

гическая

 

верхушка

 

т • Отверстие

 

Рис. 4-15. Вид переднего зуба на боковом срезе. Естественное сужение в апикальной части корнярасполагается на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки корня

 

Рис. 4-16. Вид переднего зуба на боковом срезе. Расположение файла в области верхушки корняна рентгенограмме может означать прохождение за апикальное сужение

43

 

IUU

 

 

# 80

 

i
		^	\
л
/	\
°
/	\
g
/	\
D.
<g

 

 

— Витальная пульпа

 

— Некроз пульпы

 

^о 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1

 

Расстояние (мм) от верхушки

 

 

Рис. 4-17. Вероятность успешного лечения зубов с витальной или невитальной пульпой. В обоихслучаях наиболее успешный результат достигается в тех случаях, когда внутрикорневая пломба не достигает рентгенологической верхушки. Вероятность успеха снижается, особенно при лече-нии невитальных зубов, при более апикальном расположении пломбы

 

 

Рис. 4-18. Апикальный упор в пределах денти-

 

на обеспечивает оптимальное пломбирова-

 

ние пространства

44

 

На данном этапе нет необходимости знать точную рабочую длину, поскольку дли-на канала немного изменится после инструментальной обработки его двух коро-нальных третей. Таким образом, предварительная рабочая длина может быть уста-новлена на 1 мм корональнее от рентгенографически определяемой длины. Если стоматолог уверен в том, что диагностическая рентгенограмма была сделана с ис-пользованием позиционера при параллельном расположении пленки (или датчи-ка) длинной оси зуба (см. раздел «Определение рабочей длины»), то можно обой-тись без дополнительного снимка для определения рабочей длины. В таком случае после обработки двух третей канала изготавливают новую рентгенограмму для оп-ределения точной рабочей длины.