Диагностика рака прямой кишки

В отличии от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых «рутинных» методов: при наличии характерных жалоб и анамнеза заболевания проводится пальцевое, эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия), рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли. Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить.

При клиническом обследовании больного раком прямой кишки должны быть решены следующие три задачи: морфологическая верификация опухоли, степень местного распространения опухоли, наличие у больного регионарных и (или) отдаленных метастазов.

Все вышеизложенные методы позволяют судить о степени местного распространения опухоли либо субъективно (пальцевое исследование) на основании собственного опыта, либо косвенно.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах применяют дополнительные методы исследования: тарнсабдоминальная ультрозвуковая томография, компьютерная томография, ангиография, лимфография, магнитнорезонансная томография, лапароскопия, пневмопельвиоскопия, информационность которых различна. Одним из самых информативных методов определения глубины опухолевой инвазии стенки кишки и поражения регионарных лимфатических узлов является трансректальное ультразвуковое исследование.

Современные возможности компьютерной техники позволяют в настоящее время провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной компьютерно-томографической (КТ) колоноскопии. Сущность метода состоит в следующем. После соответствующей подготовки кишечника больного с целью освобождения просвета от каловых масс и введения воздуха в толстую кишку проводится спиральная компьютерная томография брюшной полости. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки, невозможность проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки.

Начиная с середины 70-х годов, ведутся активный поиск и внедрение в практику определения уровня так называемых опухолевых маркеров в сыворотке крови больного. Наиболее известным маркером рака толстой кишки является раковоэмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965г. Как опухолевый маркер он обладает рядом недостатков. Во-первых, РЭА не выявляется у 40% больных колоректальным раком, во-вторых, имеет низкую специфичность, поскольку повышение его уровня выявляется при других злокачественных опухолях и при неопухолевых заболеваниях. Повышение уровня РЭА отмечается в запущенных стадиях опухолевого процесса. Высокий уровень маркера часто выявляется при метастазах в печени, реже при локальном раке. После радикального лечения, уровень РЭА в крови больного, как правило, снижается по отношению к исходному или до нормы. Высокий уровень РЭА после операции является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о нерадикальности проведенного лечения, что сопровождается увеличением вероятности рецидива и уменьшением выживаемости. Систематическое определение РЭА у больных после радикального лечения позволяет выявить рецидив. Повышение уровня РЭА в плазме больного более чем в 2 раза по сравнению с исходным (послеоперационным) или показатель -10 нг/мл может считается сигналом тревоги и требует углубленного обследования больного с целью выявления рецидива.

Еще один широко определяемый маркер — СА-19-9 — имеет прогностическое значение при раке толстой кишки. Если его уровень превышает 37 ед/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых этот показатель отрицательный или более низкий.

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, рентгенокомпьютерная томография.

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах. Компьютерная семиотика и дополнительное контрастирование позволяет отличить опухолевое поражение от других очаговых заболеваний печени. Кроме этого метод позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования и получить материал для цитологического исследования.

Приблизительно такую же информативность при выявлении метастазов в печени имеет трансабдоминальная ультрозвуковая томография. С ее помощью возможно обнаружить очаги в печени размером до 1 см у 80-85% больных. Метод так же позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования. Кроме того, может быть использован интраоперационно, что значительно увеличивает информативность.

Выявление микрометастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, определение субклинических метастазов в печени, диссеминации по брюшной полости при колоректальном раке имеют огромное значение как в тактическом, так и в прогностическом плане. Однако возможности дооперационной диагностики микрометастазов существенно ограничены.

Значительно облегчить задачу может использование радиоиммунологического метода. Метод основан на избирательном накоплении в опухоли моноклональных антител (МКАТ), меченных '"I, направленных против опухолеассоциированных антигенов, таких как раково-эмбриональный антиген (РЭА). Антитела вводятся больному в течение 2-3 недель перед операцией под прикрытием препаратов йода для защиты щитовидной железы. В дальнейшем, участки повышенного накопления антител (опухолевая ткань), могут быть локализованы с помощью ручного гамма-детектора, что может быть осуществлено интраоперационно (RIGS), эндоскопически (R1GE) либо с помощью иммуносцинтиграфии. В тех участках, где наблюдается повышенный уровень радиоактивности, проводится биопсия и цитологическое или гистологическое исследование. К сожалению, традиционные методы окраски не всегда позволяют обнаружить микрометастазы в RIGS - позитивных тканях. Важным аспектом в применении RIGS является то, что почти в 25% случаев обследование ведет к пересмотру стадии процесса в сторону повышения, что позволяет своевременно изменить тактику ведения этих больных и улучшить отдаленные результаты в группах, отнесенных к I-II стадии.

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления опухолей, рецидивов, микрометастазов является позитронно-эмиссионная томография (PET). PET позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли. Изучается также возможность использования PET с FDG для оценки операбельности больных с метастазами в печени.

Метод представляет собой разновидность сканирования с использованием меченного радиоактивным изотопом производного глюкозы. Эмиссионное сканирование проводится через 45 мин после внутривенного введения 325 МБк ('"F) флюоро-деоксиглюкозы (FDG). Полученные данные подвергаются обработке с использованием стандартной компьютерной техники. Готовые томограммы выводятся на дисплей в трансаксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях с конечной толщиной слоя около 4 мм. PET имеет ряд преимуществ перед другими визуализирующими методами. Основанный на метаболической активности, метод позволяет дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от участков фиброза, некроза или рубцовых изменений. Кроме того, он позволяет выявлять опухолевую ткань максимально рано, поскольку метаболическая активность может быть установлена раньше, чем появятся определяемые различными методами структурные изменения.

Комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.