Клиническое практическое занятие 10.

Принципы и этапы препарирования кариозных полостей VI класса, атипичные кариозные полости.

Клиническое практическое занятие 11.

Ошибки при препарировании кариозных полостей, и предупреждение и устранение

Клиническое практическое занятие 1

Тема.	Структура и организация стоматологической поликлиники.
Цель.	Определить цель и задачи предмета пропедевтики терапевтической стоматологии. Ознакомить студентов с эргономикой в стоматологии, оснащением стоматологического кабинета, устройством, назначением, правилами эксплуатации стоматологических установок, кресел, рукавов, стоматологическими инструментами. Изучить правила техники безопасности.

 

Метод проведения. Групповое занятие.

 

Место проведения. Кабинеты лечебный и фантомный.

 

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, рукава, боры, инструментарий, телевизор, слайды. Учебные пособия: стенды, таблицы, рисунки, схемы, слайды, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, видеофильмы. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного

занятия.

Деонтология в стоматологии (кафедра организации здравоохранения), история медицины (кафедра организации здравоохранения).

 

 

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Знакомство со структурой кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний. Определение предмета, цели и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии. Эргономика в стоматологии. Организация стоматологической поликлиники. Основные требования к организации терапевтического кабинета. Устройство, назначение, правила эксплуатации стоматологического оборудования. Устройство и назначение стоматологического инструментария. Организация рабочего места врача. Техника безопасности. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом стоматологического кабинета терапевтического отделения, рабочего места врача, устройства и принципов работы различных видов стоматологических установок, турбин, микромоторов, наконечников, боров, правил эксплуатации стоматологических кресел. Знакомство с блоками управления.

4. Инструктаж по технике безопасности.

5. Самостоятельная работа. Знакомство студентов с основным стоматологическим инструментарием, а также с устройством, назначением и правилами работы наконечников, рукавов.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

 

Техника безопасности

Перед началом работы студентам необходимо изучить правила техники безопасности, которые составлены согласно Санитарно-эпидемиологическим требованиям к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, – СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.05.2010 № 58.

Во время практических занятий студенты должны выполнять такие правила, как ношение специальной медицинской одежды (халаты, колпаки, сменная обувь), соблюдение правил эксплуатации электрических бормашин, соблюдение правил работы с сильнодействующими веществами, поддержание санитарно-гигиенического порядка на своём рабочем месте.

Перед началом работы на стоматологической установке необходимо убедиться в том, что она подключена к сети и заземлена. Все манипуляции по уходу и ремонту бормашины должны проводиться после её обесточивания. Ежедневно по окончании работы стоматологическую установку вместе с креслом необходимо отключить от электросети.

Аннотация

Пропедевтика терапевтической стоматологии – раздел общей стоматологии, изучающий анатомию, гистологию, физиологию и патологию зубов и челюстей, методы обследования больных, одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей, эндодонтические вмешательства.

Терапевтические методы профилактики и лечения стоматологических заболеваний направлены на сохранение зубов и пародонта, на восстановление их анатомической формы и физиологической функции, на предупреждение стоматологических заболеваний.

Цель и задачи предмета

Целью пропедевтики терапевтической стоматологии является подготовка студентов к работе в клинике по лечению кариеса зубов и его осложнений, обучение студентов препарированию кариозных полостей, эндодонтическим вмешательствам и пломбированию зубов, которое проводится на моделях, представляющих фиксированные в блоках пластмассовые и естественные (удалённые по медицинским показаниям) зубы, которые принято называть «фантомными» (fantome – модель человеческого тела или части его в натуральную величину, служащая наглядным пособием). Во время изучения данного курса стоматологии студент должен:

– ознакомиться с основными положениями эргономики в стоматологии и ознакомиться с правилами техники безопасности;

– изучить организацию и работу терапевтического кабинета стоматологической поликлиники, оборудование и инструментарий, их устройство и назначение;

– знать эмбриологию, гистологию и анатомию зубов, в совершенстве изучить анатомо-топографическое строение корневых каналов;

– овладеть основными принципами препарирования кариозных полостей, освоить технику проведения эндодонтических вмешательств на зубах различных групп, методы приготовления и применения эндодонтических паст, изучить состав и свойства стоматологических материалов, особенности пломбирования кариозных полостей различных классов и методы пломбирования корневых каналов.

Эргономика в стоматологии

«Эргономика» – термин, образованный из двух греческих слов: ergon – работа, nomos – закон, был предложен в 1949 году в Англии группой ученых. В США применяется термин «человеческая инженерия», в Германии – «антропотехника». До сих пор нет твердого определения в эргономике, поэтому некоторые специалисты не видят различия между понятием «эргономика», «научная организация труда» (НОТ), «инженерная психология» и даже «гигиена труда» и др.

В.М. Мунипов (1968) дает следующее определение эргономики: «Эргономика – научная дисциплина, возникающая на стыке технических наук, психологии, физиологии, гигиены. В новой научной дисциплине используются данные из анатомии, токсикологии, антропометрии, биофизики. Эргономика – наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда, т. е. таких условий, которые, делая труд высокопроизводительным и надежным, в то же время обеспечивают человеку необходимые удобства и сохраняют его силы, здоровье, работоспособность».

Эргономика – комплексная научная дисциплина, опирающаяся на психологию, физиологию, гигиену, использующая данные анатомии, токсикологии, технической науки.

Целью эргономики является создание оптимальных условий труда, обеспечивающих необходимые удобства для работы врача, сохраняя его силы и здоровье, делая труд высокопроизводительным.

Важность и значимость эргономики в стоматологии приобретают в наши дни особое значение в связи с широким использованием в повседневной работе врача новейших достижений науки и техники, физики, химии, физиологии, электроники, биологии, инженерного дела, особенно с внедрением в практику электронной, автоматической и кибернетической аппаратуры. Особое значение в этой связи приобретает влияние различного рода технического оснащения стоматологических лечебных учреждений на условия труда, здоровье врача, обслуживающего медицинского персонала и пациента.

Роль эргономики
в развитии современной стоматологии

Эргономика исследует влияние различных факторов окружающей среды (состав воздуха, метеорологические условия, радиация, скорость движения человека в среде, перегрузка, шум, вибрация, освещение и т. д.) на функциональное состояние и работоспособность человека, разрабатывает средства эффективной защиты от вредных влияний среды, т.е. определяет «зону комфорта».

Эргономика разрабатывает требования к проектированию рабочих мест, определяет зоны основных и вспомогательных рабочих движений, размещение оборудования в соответствии с антропометрическими данными и характером рабочих положений человека, разрабатывает рекомендации по конструированию различных типов установок (в том числе медицинских) и кресел в зависимости от характера работы и рабочей позы.

Эргономика изучает эффективность различных типов индикаций (зрительной, слуховой и т.д.) в зависимости от абсолютного и индивидуального порогов ощущения, восприятия и др.

Эргономические задачи в стоматологии следующие:

– обеспечение максимального удобства работы врача (медицинской сестры, зубного техника и др.): создание и использование оборудования, мебели, инструмента и спецодежды с учетом антропометрических измерений и анатомо-физиологических особенностей трудовой деятельности, отвечающих требованиям технической эстетики (дизайн – художественное оформление промышленных изделий) или так называемому художественному конструированию гигиены труда, техники безопасности для медицинского персонала и пациентов;

– организация рабочего места стоматолога (медицинской сестры, зубного техника и др.), рациональное размещение оборудования (с учетом антропометрических данных и возможности подгонки индивидуально по росту), в том числе подсобных помещений, например, стерилизационного блока и др.;

– обеспечение комфорта в лечебных кабинетах, палатах, операционных, обслуживающих помещениях, залах ожидания: разработка нормативов по размещению (площадь помещения, высота потолка, кубатура), комфорт воздушного климата, освещение, борьба с шумом и вибрацией, оформление интерьера (полы, стены, потолок, мебель и т.д.) с учетом цветовых гамм и других требований;

– снижение психологической и эмоциональной нагрузок на врача и обслуживающий персонал (с учетом профиля работы), в частности разработка рациональных форм во взаимоотношениях «врач – пациент», стабилизация всего лечебного процесса (прием больных), обеспечение безопасности работы с техническим оснащением, автоматизация системы контроля и надежность работы оборудования и др.;

– снижение физиологической нагрузки на врача (медицинскую сестру, зубного техника и др.) путем правильной организации рабочего места, выбор правильных поз (основных и вспомогательных), рациональных рабочих движений, механизация и автоматизация лечебного оборудования, выбор и правильное размещение органов управления и сигнализации (например, на стоматологических установках и других приборах), максимальное упрощение оформления медицинской документации и др.;

– правильная организация труда и отдыха, изучение профессиональных вредностей и разработка методов предупреждения профессиональных заболеваний (в том числе конструирование инструментов, стационарного оборудования, машин, приборов, аппаратов на основе эргономических разработок);

– разработка методов профессионального отбора врачей и медицинского персонала в зависимости от профиля лечебных и лабораторных работ, определение медицинских и других показаний и противопоказаний к отбору абитуриентов, поступающих в учебные заведения стоматологического профиля (зрение, слух, физическое развитие, мануальные особенности и др.), определение методов профессионального обучения, повышения квалификации и инструктаж по освоению новой техники и ее эксплуатации.

Стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты следует размещать в отдельно стоящих типовых стоматологических или общих поликлиниках. Допускается размещение стоматологических кабинетов в приспособленных помещениях, встроенных в жилые дома, при условии соблюдения Санитарно-эпидемиологическим требованиям к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, – СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.05.2010 № 58.

Стоматологические кабинеты и отделения организуются также в общих помещениях (амбулаториях), больницах, санаториях, школах, детских садах и т. п.

В минимальный набор помещений для работы стоматологической медицинской организации входят:

1) вестибюльная группа (минимальная площадь – 10 кв.м);

2) кабинет врача-стоматолога – минимальная площадь должна составлять 14 кв.м с увеличением на 10 кв.м на каждую дополнительную стоматологическую установку или на 7 кв.м на каждое дополнительное стоматологическое кресло без установки;

3) комната персонала (минимально 6 кв.м, с гардеробом);

4) туалет (площадью не менее 3 кв.м);

5) кладовая (не менее 3 кв.м).

Стоматологические медицинские организации могут размещаться в отдельно стоящих зданиях, приспособленных и встроенных (встроенно-пристроенных) в здания жилого и общественного назначения помещениях, при условии соблюдения требований санитарных правил и нормативов. В жилых зданиях допускается размещать стоматологические кабинеты, стоматологические амбулаторно-поликлинические организации, в том числе имеющие в своем составе дневные стационары. Допускается размещение стоматологических медицинских организаций в цокольных этажах жилых зданий. Стоматологические медицинские организации, расположенные в жилых зданиях, должны иметь отдельный вход с улицы.

Стоматологические медицинские организации размещаются в помещениях, оборудованных системами хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабжения и водоотведения (канализации).

В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, допускается размещение санитарно-бытовых помещений (гардеробные, душевые, складские), вентиляционных камер, компрессорных установок, стерилизационных-автоклавных. Для организации стоматологического приема детей выделяются отдельные кабинеты. Не допускается использование кабинетов взрослого приема для приема детского населения по графику.

Основное помещение терапевтического отделения должно иметь высоту помещения не менее 2,6 м, глубина кабинета не должна превышать 6 м. Расстояние между креслами – 1,5 м. Существенную роль играет освещение кабинета. Поэтому кресла располагают напротив окон, в один ряд вдоль светонесущей стены. Окна должны быть большого размера и не загораживаться стенами соседних построек. Необходимо дополнительное искусственное освещение рабочего поля, которое обеспечивается с помощью светильника, обеспечивающего освещенность центра не менее 10000 лк с расстояния 850 мм.

При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете, они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м. Отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более 3 кресел. В этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах.

Стены и потолок кабинета периодически моются 1% раствором активированного хлорамина (1 раз в 7–10 дней), поэтому их рекомендуется красить светлой масляной краской или нитроэмалью. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей. Для отделки стен в кабинетах применяются отделочные материалы, разрешенные для использования в помещениях с влажным, асептическим режимом, устойчивые к дезинфектантам. Стены операционной, кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной отделываются на всю высоту глазурованной плиткой или другими разрешенными для этих целей материалами. Потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий окрашиваются водоэмульсионными или другими красками. Возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения. Подвесные потолки должны быть выполнены из плит (панелей), имеющих гладкую неперфорированную поверхность, устойчивую к действию моющих веществ и дезинфектантов.

Полы в стоматологическом кабинете лучше всего покрывать линолеумом с обязательной сваркой швов. Настил линолеума производят с загибом на стену на высоту 8–10 см. Места выхода труб, стыков линолеума тщательно шпаклюют и закрашивают нитроэмалью. Эти меры связаны с применением амальгам для исключения попадания ртути в щели пола, что может послужить причиной загрязнения воздуха и интоксикации работников и пациентов.

Цвет поверхностей стен и пола в помещениях стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.

При отделке стоматологических кабинетов, в которых применяется ртутная амальгама: стены и потолки должны быть гладкими, без щелей и украшений; оштукатуренными (кирпичные) или затертыми (панельные) с добавлением 5% порошка серы для связывания паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть) и окрашенными разрешенными для стоматологических кабинетов красками; полы должны настилаться рулонным материалом, все швы свариваются, плинтус должен плотно прилегать к стенам и полу; столики для работы с амальгамой должны быть покрыты ртутьнепроницаемым материалом и иметь бортики по краям, под рабочей поверхностью столиков не должно быть открытых ящиков; разрешается использовать только амальгаму, выпускаемую в герметически закрытых капсулах.

Кабинет должен быть хорошо вентилируем. Необходимо наличие устройства, обеспечивающего приточно-вытяжную вентиляцию, оборудование окон фрамугами, форточками. Во всех помещениях, за исключением угловых, радиаторы отопления размещают только под окнами.

Особого внимания требует организация непосредственно рабочего места врача, которое включает стоматологическую установку, кресло, столик для медикаментов и инструментов, винтовой стул. Следуя основным положениям эргономики, врачу, чтобы не утомляться, лучше работать сидя, не наклоняясь, располагая операционное поле на уровне своего локтевого сустава.

Для оснащения стоматологического кабинета необходимо многочисленное оборудование, которое по назначению можно выделить в следующие группы.

Оборудование и оснащение, необходимые для непосредственного выполнения врачебных манипуляций, включают: стоматологическую установку, кресло, аппарат для электроодонтодиагностики, апекслокатор, винтовой стул для врача, прикресельный столик, стоматологический инструментарий, пломбировочные материалы, медикаменты.

Оборудование для работы медицинской сестры включает: стол медицинской сестры (для оформления журналов стерилизации и контрольных проб на проверку стерильности инструментов), канцелярский стол (для записи историй болезни, ведения отчетной документации, оформления повторных назначений), винтовой стул.

В кабинете должны быть кварцевые лампы для обеззараживания воздуха помещения.

Оснащение для стерилизации инструментария и его хранения в стерильном виде: суховоздушный шкаф для стерилизации, стерилизатор, стол для хранения стерильного инструмента.

Оснащение для обработки рук врача и предстерилизационной обработки инструментария: раковина для мытья рук, раковина для мытья инструментов.

Медицинская мебель для хранения медикаментов и материалов: шкаф медицинский многоярусный для хранения медикаментов, инструментария, пломбировочных, перевязочных материалов, шкаф (А) для ядовитых веществ и шкаф (Б) для сильнодействующих веществ.

В кабинете может быть и другая медицинская мебель (кушетка, стулья).

В стоматологическом кабинете всё оборудование необходимо разместить так, чтобы врач не совершал лишних, нерациональных движений, а медицинская сестра могла бы быстро осуществить его указания. Целесообразно правую половину кабинета отдать в распоряжение врача, а левую – для работы вспомогательного персонала.

Для оказания квалифицированной помощи в кабинетах используют следующие виды стоматологических установок. К бюджетному классу относятся установки китайских и бразильских производителей, средний класс – это южнокорейское оборудование. Высокотехнологичный сегмент представлен японскими, немецкими и итальянскими производителями.

Из недорогих брендов - Premier, Fona, Azimut, Luck, Дипломат. Для среднего класса – серия Excellence от немецкого бренда Ritter, а также словацкие бренды Chiromega, Mediprogress, Slovadent, Chirana Dental и южнокорейский Hallim Dentech. Для стоматологий высокого уровня – OMS, Castellini, Morita и Kavo.

Виды стоматологических установок чаще всего классифицируют по комплектации.

По разновидностям блока врача:

– Установки с верхним видом подачи инструментов. (Плюсы: наличие удобного механизма возврата инструменария в исходное положение. Минусы – ограниченные по длине рукава могут сковывать работу врача.)

– Установки с нижней подачей инструментов. (Плюсы: больше свободы движений для стоматолога. Минусы: врач следит, чтобы наконечник не выпал из гнезда)

Ранее российская промышленность выпускала следующие виды установок: УС-30 (установка стоматологическая), УС-01 (02), БПК-01М (бормашина пневматическая, комплектация 1).

Стоматологические установки предназначены для оказания стоматологической помощи в стационарных условиях стоматологического кабинета, отделения, поликлиники. Установка содержит комплекс приспособлений и аппаратов, необходимых для оказания высококвалифицированной специализированной стоматологической помощи.

Современная стоматологическая установка имеет следующее устройство. Стоматологическая установка состоит из функциональных блоков, каждый из которых имеет свое назначение. В зависимости от комплектации установки набор блоков может изменяться.

Основные блоки стоматологической установки (рисунок 1)

1. Блок инструментов — основной блок стоматологической установки содержит инструменты для манипуляций в полости рта. Может комплектоваться осветительным блоком для инструментов с оптико – волоконными осветителями.

2. Низкоскоростные моторы — обеспечивают скорость вращения роторного инструмента от 10 ООО до 30 ООО оборотов в минуту.

3. Высокоскоростные роторные (турбинные) инструменты — обеспечивают скорость вращения роторного инструмента от 300 ООО до 500 ООО оборотов в минуту. Обычно два наконечника: терапевтический и ортопедический.

4. Другие инструменты — скейлер (инструмент для снятия зубных отложений), полимеризационная лампа (для полимеризации фотополимеров) и др. Комплектация этими инструментами в основном опциональная («на заказ»).

5. Блок управления — состоит из педали и панели управления, служит для управления всеми системами установки (положением кресла, скоростью вращения инструментов и другими параметрами).

6. Гидроблок.

7. Плевательница — предназначена для утилизации слюны и других жидкостей в канализационную систему, снабжена системой смыва.

8. Раковина стакана — предназначена для наполнения стакана водой для полоскания полости рта. Снабжена фильтром для очистки поступающей воды.

9. Слюноотсос — предназначен для утилизации слюны и других жидкостей непосредственно из полости рта пациента в канализационную систему.

10. Пылесос — предназначен для утилизации аэрозольной смеси, образующейся в полости рта при работе высокоскоростными (турбинными) наконечниками. Им комплектуются только установки, имеющие высокоскоростные инструменты.

11. Водо-воздушный пистолет — предназначен для высушивания струей воздуха и орошения полости рта водой или водо­воздушной смесью.

12. Осветительный блок — состоит из галогеновой осветительной лампы для освещения рабочего поля и кронштейна, позволяющего поднимать, опускать, поворачивать в горизонтальной плоскости и удерживать лампу в заданном положении. Хирургические установки могут комплектоваться бестеневыми светильниками.

13. Стоматологическое кресло — предназначено для размещения пациента. Перемещается в вертикальной плоскости (поднимается и опускается) для обеспечения высоты, удобной для работы врача. Спинка кресла также способна подниматься и опускаться (для придания пациенту нужного наклона либо лежачего положения). Подголовник обеспечивает позиционирование головы пациента в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

14. Компрессор — предназначен для подачи сжатого воздуха к турбинным наконечникам и водо-воздушному пистолету.

15. Стол врача-стоматолога — предназначен для размещения инструментов, приборов и аппаратов во время работы. Оборудован колесами для удобства перемещения. В последнее время большое распространение получил «стол-тумбочка», имеющий несколько выдвижных ящиков с наборами инструментов для разнообразных манипуляций.

16. Стул врача-стоматолога — состоит из мягкого сиденья, полулунной спинки, вращающейся вокруг оси стула, выполняющей роль опоры для спины, колес для легкого перемещения стула, фиксирующего устройства, не позволяющего перемещаться стулу после занятия врачом рабочей позиции.

17. Стул ассистента выше стула врача на 15— 20 сантиметров (ассистент смотрит на рабочее поле, не закрывая обзор врачу).

Рисунок 1. – Устройство современной стоматологической установки

 

Турбинная бормашина позволяет без усилия и давления на зуб отпрепарировать любую кариозную полость, трепанировать зуб или быстро провести другую манипуляцию, связанную с препа­рированием. Отсутствие вибрации и снижение термического вли­яния на пульпу приводят к уменьшению болевых ощущений па­циента, облегчают и ускоряют работу врача. Препарирование на пневматической бормашине необходимо производить прерывис­тыми касательными движениями (30–40 прикосновений в мину­ту). Это улучшает работу самой турбины, так как при непрерыв­ном препарировании падают ее обороты.

Все поверхностные части кресла и стоматологических установок допускают влажную санитарную обработку моющим раствором и 1% раство­ром хлорамина с последующим протиранием сухой стерильной ветошью.

Рукава

Вращательное движение от компрессора к инструменту (бору), фиксированному в наконечнике, передается с помощью гибкого рукава. Основ­ная действующая часть – эластичная длинная спираль, образую­щая вращающий стержень – гибкий вал. Один конец этого стерж­ня при помощи поводка и накидной гайки присоединяется к валу электродвигателя, который, вращаясь, приводит в движение гиб­кий вал, защищенный ленточной броней и защитной пружиной. Продолжением нижней части эластичного стержня является до­полнительный стержень повышенной гибкости. Эластичный стер­жень погружен в защитный футляр, покрытый матерчатой оплет­кой или пластмассовой трубкой.

К рукаву подсоединяется наконечник, который передает вращательный момент режущему инструменту, закрепленному в нем.