Новые материалы к теме 2009 год

ШАМОВ ИБРАГИМ АХМЕДХАНОВИЧ

Вице-президент национальной академии наук Республики Дагестан, Лауреат Государственной премии СССР и РД по науке, Лауреат премии им. Н.И.Пирогова, Заслуженный деятель науки РФ и РД, Народный и Заслуженный врач РД, член Союза писателей РФ, член международного центра Здоровья, Права и Этики ЮНЕСКО, член Всемирного Наблюдательного Совета и эксперт ЮНЕСКО по биоэтике, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Даггосмедакадемии, доктор медицинских наук, профессор.

Домашний адрес: 367029, Махачкала, Служебный адрес: 367012, Махачкала, E-mail:

Ул.Ш.Руставели, 53а Респ.Клин больница

Тел.: 630081 Тел.: 990-331 Моб. 92-03-03

[email protected]

«Политика – волшебная игра: в ней

правилами правят шулера!»

М. Двинский.

ХХI ВЕК – ВЕК КРИЗИСА ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ

ВРАЧА

 

Медицина есть общение врача и очень ранимого человека – больного. И в общении этих двоих испокон веков возникали профессиональные и моральные коллизии. И эти коллизии постепенно, в течение веков и тысячелетий складывались в особые моральные отношения. Принципами медицины стали, например, такие, как «Noli nocеre» – не повреди (в диагностике, лечении), «Salus aegroti – suprema lex» – благо больного – высшая цель (врача, врачевания).

Всем медикам (и не только) известна так называемая «Клятва Гиппократа»

«Так называемая» потому, что она приписана Гиппократу Европо-и грекоцентристами, проповедующими наивный тезис о том, что все в мире пошло от греков, все открытия сделаны греками, не зная или не желая знать достижения других народов и цивилизаций. На самом деле такого свода правил нет в трудах Гиппократа, и клятва состряпана из различных источников различных цивилизаций, в том числе и догиппократовских времен. Так вот в этой клятве есть и такие строки:

«Клянусь, что я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного».

Как можно видеть, в этом своде правил для врачей содержатся многие принципы, считающиеся главенствующими в морали – делать добро, не причинять вреда, быть справедливым, воздерживаться от пагубных дел.

В поздние и новые времена и общество и известные ученые-медики поддерживали эти принципы и старались углубить их. Об этом свидетельствуют те требования, какие считались необходимыми для желающих стать врачами. В древней Индии, например, считали, что врачом может быть лишь человек, обладающий следующими свойствами: степенный, почтенного происхождения, с твердым характером, бескорыстный, умный, обладающий рассудком и памятью; вообще даровитый и происходящий из фамилии врачей, или, по крайней мере, вращающихся среди врачей, любящий истину, без недостатков какого-либо чувства, опрятный во всем, не вспыльчивый, сметливый и ловкий, не ленивый, желающий блага, всем существом стремящийся к лечению больного даже в тех случаях, когда он рискует заплатить за это своей жизнью.

Основоположник российской терапии М. Я. Мудров в своем «Слове о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных» писал: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно, услужливость, готовность помочь во всякое время, и днем, и ночью, приветливость, привлекающая к себе робких и смелых, милосердие, бескорыстие; снисхождение к погрешностям больных…, вежливую важность в разговоре с высшими; …скромность и стыдливость, умеренность в пище; ненарушаемое спокойствие духа и лица при опасностях больного; веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденном или слышанных семейных беспорядках; радушное принятие доброго совета…, убедительное отклонение вредных предложений и советов; удаление от суеверия; целомудрие, словом: мудрость».

Как видим, уже в этих пожеланиях имеются если не все, то подавляющее большинство долженствующих быть у врача моральных качеств или классов добродетелей.

. Все эти взаимоотношения постепенно сформировались в этические кодексы, которые в Х1Х - ХХ столетиях стали называть этикой и деонтологией врача.

Этика и деонтология врача не были только философской категорией. Они имели под собой объективную почву. Как уже говорилось, врач имеет дело не просто с живым человеком, как и во многих других профессиях, но людьми, попавшими в очень ранимую ситуацию – болезнь. И в этой ситуации у него было множество возможностей не только делать добро, но и приносить вред больному человеку. И от этого его должна была удерживать и удерживала этика и деонтология врача. Этика и деонтология врача свято соблюдалась большинством врачей, особенно с середины и до конца ХХ столетия. Однако, похоже, что этика и деонтология врача в первом десятилетии ХХ1 века дала трещину…

Многие сегодня говорят: вот, врач стал черствым, корыстным, малограмотным, недоброжелательным, равнодушным, неуважительным и т.д. Да, не исключаю, что нечто такое во врачебной среде сегодня наблюдается. Однако позвольте задать вопрос: а удивительно ли это?

Человек - существо биологическое. Специфика человека состоит именно в том, что его природа, субстан­ция, биологична. И с этой точки зрения, многое в его личностных качествах опо­средовано его биологической сущнос­тью, особенностью нервной системы, наличием физических предпосылок для функционирования органов и систем. Всё это, в свою очередь, в определенной мере запрограммировано в генотипе че­ловека и в значительной мере зависит от наследственных механизмов и реализу­ющей их биологической среды. Отсюда представляется, что многие свойства, не­обходимые для формирования хорошего врача, также биологически обусловлены и зависят от генотипа человека.

Все же одних биологических качеств для формирования личности человека, в том числе и врача, абсолютно недоста­точно. Как известно, генотип человека содержит лишь предпосылки для онто­генетического формирования качеств организма и окончательное становление индивидуума, его личностных качеств, ценностных установок, морали, этики происходит во внешней среде и под ее воздействием.

«Среда жизни человека (социальная среда), в которой он активно действует, образует содержание его психического мира и тем самым определяет его созна­ние, существенные личностные черты и функции в том или ином социальном коллективе». (Петленко В. П., Сер­жантов В. Ж., 1984). При этом социальная сре­да влияет на человека в огромной мере и формирует его, подчиняя своим соци­альным законам. В связи с этим стано­вится ясным, что наряду с генетически­ми программами существует не менее важная, не менее детерминирующая, не менее жёсткая социальная программа, которая определяет развитие личности.

Сказанное наглядно подтверждается известным фактом, что индивидуумы каждой эпохи имеют свою структуру сознания, психологию, личностные осо­бенности, особую оценку бытовых, со­циальных, исторических и других цен­ностей.

Вопрос о весе биологического и со­циального в становлении личности человека нельзя считать окончатель­но решенным. Однако представляется несомненным, что социальное играет главную роль в этом процессе. Фило­соф С. С. Батенин пишет: «В том, какие индивиды существуют в данном обще­стве, с какими жизненными ценностны­ми ориентациями они взаимодействуют между собой, какое многообразие инди­видуальных различий в нем проявляет­ся, - решающее значение принадлежит миру человека (т.е. обществу, культу­ре)». И. В. Сталин в свое время писал: «Человек - продукт своего общества. Ни выпрыгнуть, ни перепрыгнуть через него он не может».

Сегодня в России правящие верхи насаждают капитализм. То есть общество у нас капиталистическое. Или скорее, как говорят иные юмори­сты (увы, в их словах есть львиная доля правды), «дикокапиталистическое». И невооруженным глазом можно видеть, что это общество пришло в жесточайший конфликт с представлениями о морали. В обобщенном виде судьба морали в этом обществе видна в высказывании бывшего президента РАМН В. Покровского: «смешно при рыночной экономике обсуждать такие вопросы как добро, совесть и справедливость».

Врач тоже обычный человек. И из вышесказанного следует, что он также может быть только продуктом своего общества. Таким же, как само общество. Давайте более близко познакомимся с современным нашим обществом.

Наше сегодняшнее общество давно забыло слово «честность». Обмануть, оболгать, не стесняясь и глядя тебе в гла­за, - этим ныне не брезгуют самые высо­кие чины нашего общества. В начале девяностых годов, под шумок «перестройки» всякие проходимцы типа березовских, абрамовичей, гусинских и К° разворовали 70-летние многомил­лионные накопления простых граждан, вытолкнув подавляющее их большинство на площадку нищеты. Они же присвоили все природные богатства страны. В конце девяностых годов президент страны Б. Н. Ельцин обещал: «Россияне! Не беспокойтесь, девальвации не будет. Если она будет, я, понимаш, лягу на рельсы под поезд». И буквально через несколько дней слу­чился страшнейший дефолт 1998 года, приведший ко второму разорению и обнищанию огромного числа граждан. И где же те рельсы, на которые лег президент? Его слова были обыкновенной ложью.

То же самое происходит и сегодня, в конце первого десятилетия ХХ! века. Вся ру­ководящая рать говорила о том, что нам нечего бояться, и из наших карманов создавала «стабилизационный» фонд. И что же? А то, что ныне никакой стабили­зации нет. По всей стране катится волна увольнений и сокращений, нарастает огромная волна безрабо­тицы, практически прикрыто ипотечное строительство, идет девальвация рубля при укреплении доллара и евро и т.д. На всех уровнях быта сегодня сплошь и рядом обман, обвес, обсчет простого че­ловека. И вот такое общество и состав­ляющее его «молчаливое большинство» требуют от врача соблюдения этики и деонтологии, сострадания, доброты, альтруизма, тактичности, честности и пр. Но, возможно ли это в таком обществе?

Гуманность и мораль - откуда им взяться в нашем обществе? Человеческая жизнь не стоит и копейки. Коррупция во всех отрас­лях, даже в правоохранительных орга­нах, разгул проституции, наркомании; сплошное спаивание народа - в стране более 2 миллионов алкоголиков Что ни день, то мы слышим об убийствах во всех уголках страны. Наш телеэкран день и ночь, круглые сутки показывает убий­ства, насилие, бандитизм, коррупцию или похожие на пир во время чумы гу­лянки нынешнего «высшего общества»; подсматривание за «интимом» через «окна», бесконечные разборки и семейные склоки каких-то со­мнительных лиц; демонстрирует абсо­лютный конформизм по отношению к любому злодею, лишь бы он имел деньги и т. д. И при этом от врача требуют, что­бы он был гуманным и высокомораль­ным. Однако какой морали при выше­указанном состоянии самого общества оно ждет от врача?

Знаменитый писатель и врач В. В. Ве­ресаев писал: «При всех прочих равных условиях, в моральном отношении врач на голову выше представителей любой другой профессии». Эти слова и сегодня правдивы как никогда. Когда видишь, как ежедневно и ежечасно (именно еже­дневно и ежечасно!) медицинские ра­ботники суетятся вокруг тяжелейших пациентов, в том числе и умирающих, какую колоссальную физическую и пси­хическую нагрузку постоянно они несут, имея зарплату в десятки раз меньшую, чем какие-нибудь служилые девочки или клерки, весь ра­бочий день занимающиеся полировкой ногтей или пустыми разговорами, то ты смело можешь утверждать, что действи­тельно медики в моральном отношении на голову выше, чем представители мно­гих других профессий нашего времени.

А даже, если среди медиков встречаются люди с низкой моралью, то я посо­ветовал бы нашему обществу на себя оборотиться. Где больше аморальности - среди врачей или среди членов осталь­ного общества?

Что касается бескорыстия. Нередко слышишь, что врачи берут взятки. Изви­ните, но это еще очень и очень спорный вопрос. Большинство наших врачей ни­каких взяток не берут и выкладываются полностью за свою мизерную зарплату. Кроме того, разве взяточничеством не за­ражено все остальное общество? Посмо­трите «compromat.ru» в Интернете. От этих данных о «бескорыстии» лиц, зани­мающих самые высокие посты в стране, стынет кровь. Общество, оборотись на себя, прежде чем требовать бескорыстия от врача! Выйдем сегодня на улицы на­ших городов. По ним мчатся тысячи ма­шин, которые стоят десятки и сотни ты­сяч долларов. На каждой улице стоит по нескольку дворцов ценой в миллионы, а во всяких «Рублевках» и миллиарды рублей. И что же? Да то, что и среди вла­дельцев машин, и среди владельцев таких дворцов практически нет врачей. Не ис­ключаю, что среди нынешних богатеев есть и медики. Однако их число не превышает и тысячной доли в этой среде.

И может ли в этих условиях этика и деонтология врача не дать трещинку? Но, даже в этой ситуации, самоотверженности и доброты и прочих моральных качеств у на­ших врачей сегодня более чем достаточно для того общества, которое само не имеет этих качеств. Кого сегодня можно сравнить по самоотверженности в работе с медицин­скими работниками? Пожалуй, только на­шего многострадального крестьянина. Увы, действительно, жизнь наших современных тружеников села можно сравнить лишь с жизнью крестьян в России во времена Н. А. Некрасова: «Я та­кой стороны не видал, где бы сеятель твой и хранитель, где бы русский мужик не сто­нал».

Наши медики в труднейшие времена до­казали всему миру и нашему обществу свою высокую этику, деонтологию и преданность делу. В условиях кра­ха великой страны, в которую ее ввергли всякие солженицыны, горбачевы, ельцины, шукшевичи и прочие, во времена смуты и хао­са они самоотверженно работали на своем посту, сохранили свою отрасль, не дали ее растащить проходимцам всех мастей. И се­годня медики, находясь на нищенском бюд­жете, показывают высокие образцы пре­данности своему делу и долгу.

Сегодня опять-таки от многих членов на­шего общества можно услышать, что, мол, врачи стали плохие, непрофессиональные, не умеют лечить и т.д. Да, доля правды в этом, наверное, есть. Действительно, многие наши врачи перестали совершенствовать свои профессиональные знания и умения, повышать образовательную квалификацию, хуже стали относиться к больному челове­ку. Но разве не таково все наше общество само?

В стране сегодня недоросли и митрофанушки занимают большинство госу­дарственных и прочих постов. Управляя огромной, в 1/6 часть всего земного шара, страной, владеющей многими морями и океанами, богатейшими природными ре­сурсами, наши правители не могут про­кормить 140 миллионов человек своего на­рода. Большая часть населения живет, едва сводя концы с концами, в условиях го­лодного прожиточного минимума. Опустел еще недавно цветущий советский Север, хищнически эксплуатируются всякими чичиковыми и дер­жимордами природные богатства страны. Выход человека на пенсию стал прямым пу­тем в нищету. Неужели же это от высокого профессионализма наших правителей?

Одним из самых высоких показателей морального климата общества считается то, как оно относится к своим сирым, нищим, старым, немощным и детям. Ныне в России сирые и старые поставлены в условия медленного вымирания. Старым людям, которые своими руками создали все те богатства, что сегодня имеет Россия, выплачивается жалкое подобие пенсии, которая выталкивает их за порог прожиточного минимума, в нищету и унижение.

Не­профессионализмом за версту веет от всей той чехарды противоречащих друг другу или абсолютно не исполняющихся законов, которые принимают наши думцы.

В любом государстве Право и Экономика косвенно приходят на помощь морали. Высокоморальным человек может быть лишь в том обществе, в котором процветают Благоденствие и Законность. Нищета же, как это подметил еще Т. Компанелла, делает людей негодяями, хитрецами, ворами, лжецами и лжесвидетелями. Нищета, - среда, в которой обильно взрастает аморальность.

Примеры аморальных поступков лиц, составляющих наше сегодняшнее общество, можно видеть воочию на каждом шагу. Пример, близкий нам, медикам – массовая фальсификация лекарств и заламывание баснословных цен на них (может ли быть что-то еще более мерзкое и аморальное, чем это!). Такие деяния ставят под удар жизнь больных, и немощных, милосердие к которым, как уже говорилось, во все времена было краеугольным камнем морали любого общества.

И вот в этих условиях некоторые лица нашего общества пытаются говорить о кризисе врачебной этики и деонтологии.

Ну как тут не воскликнуть вместе с древ­ними латинянами: «Socium, cura te ipsum - Общество, излечися само!»

Наши так называемые средства массовой информации (а, пожалуй, справедливее «средства массовой идиотизации»), наши недоросли-журналисты и телевизионщики, да и другие общественные лица безнаказанно уже почти 20 лет планомерно разрушают нашу медицину, ее великие традиции, оскорбляют и унижают врачей, без всяких на то доказательств, без суда и следствия обвиняют врачей и медицину во всех смертных грехах, называя фамилии, обливая их грязью, шельмуя их направо и налево. «Врачи-убийцы» (без всякой доказательной базы) у них – расхожий термин.

Государство к врачам относится ничуть не лучше. Во всех остальных сферах все перешли на капиталистический путь, а врачей хотят оставить в социализме. Сегодня санитарка получает что-то около 4332 рубля в месяц, а начинающий врач - гораздо меньше. Все разговоры о повышении зарплаты один пиар, ибо инфляция намного опережает это «повышение». Врач в городе не имеет никакой перспективы получить квартиру. Его лишили возможности повышать свою квалификацию, выкинули на свалку гарантированный конституцией право на труд – в России безработных врачей хоть пруд пруди. В условиях мизерного (не доходящего даже до 3% от нашего нищего ВВП {в США – 13%}финансирования здравоохранения врач становится заложником таких действий властей – при всем желании он не может лечить всех больных в соответствии с моральным положением о равной доступности и качестве медицинской помощи всем гражданам, независимо от их имущественного положения, цвета кожи, вероисповедания, региона проживания, национальности и т.д. У нас открытое неравноправие больного человека и регионарный эгоизм – гиперэлитные президентские и правительственные медицинские учреждения, элитные ведомственные, получше в столице и крупных городах, а живущим пониже – медучреждения, где делают что могут, где лечат не тем, что нужно, а китайской ЧЕН («что есть в наличии») терапией. И т.д. И т.п.

Поэтому, требовать сегодня от врача, чтобы он был честным, бескорыстным или, по Чехову «чистым нравственно и опрятным физически» не только не серьезно, но даже не смешно. Врач такой же человек, как и все (только, уж если на то пошло, даже в наше время, как это говорил В.В. Вересаев, на голову морально выше, чем лица других профессий) и ему не может быть чуждо то, чем заражено все остальное общество: коррупция, мздоимство, грубость, бестактность, равнодушие, стремление урвать больше, сделать меньше и т.д.

Кстати Бентам, разрабатывая учение о деонтологии, вовсе не имел в виду врачей и медицину. Он говорил о необходимости деонтологических взаимоотношений между всеми людьми. Не только врач должен быть деонтологичен по отношению к обществу (через отношение к больному человеку – члену этого общества), но и само общество обязано должным (деон – должное) образом относиться к врачу. А этого ныне нет и в помине. Кстати, не очень «деон» относится сегодня к врачу и больной человек. Он требует, чтобы врач принес ему здоровье на тарелочке с голубой каемочкой, сам и пальцем не ударяя для своего здоровья. 77% мужиков у нас курят, а еще больше хлещут непомерными дозами алкоголь, бегают только около телевизоров, вместо того, чтобы походить на природе, едят «от пуза» и при этом требуют от врача здоровья. Но, в жизни так не бывает, это не более чем химера.

Поэтому-то и трещит деонтология врача по всем швам. И тыкать сегодня врача лицом в «Клятву Гиппократа» или «Присягу врача России» абсолютно аморально.

И еще одна сторона кризиса этики и деонтологии врача, о которой наши юдины и прочие теоретики, которые, не видев никогда ни одного больного учат нас, клиницистов, как врач должен справляться с эйтаназией, врачебной тайной, медицинским экспериментом и пр. и пр., предпочитают не говорить. Речь идет о том, что в последние десятилетия ХХ столетия и первые годы ХХ1, деонтология потихоньку исчезает из-за действий общества и общественных правовых деятелей. Речь идет о том, что за указанные выше мной годы практически все важнейшие положения этики и деонтологии из области морали перешли в область права. Сегодня от врача и медицины законодательно, под угрозой уголовной или административной ответственности, требуют исполнения всех основных положений деонтологии врача. Это и информированное согласие на медицинское вмешательство, и врачебная тайна, и медицинский эксперимент, и право на прерывание беременности, и многое другое (см. мой учебник «Биомедицинская этика. М., 2006. – С. 31-32). Таким образом, сегодня все главнейшие позиции этики и деонтологии врача захвачены законом. Оформилась новая отрасль права «Медицинское право» (оно четко отличается от «Судебной медицины», которая рассматривает в законодательном плане ошибки и прочие профессиональные прегрешения врачей). А, если сегодня, все деяния, входившие ранее в понятие этики и деонтологии врача, подпали под понятие права, то о какой деонтологии можно говорить вообще? Вот это и есть одно из самых ярких кризисных явлений в деонтологии.

Такое положение в определенной мере искажает истинную суть этики и деонтологии. Мораль - явление плохо измеримое нормами закона. Ее не измеришь даже европейским адронным колайдером. К морали не приложимы методы точных наук. Это действительно «логия» - учение, явление, традиции. И все это очень резко варьирует от века в век, от общества к обществу, от цивилизации к цивилизации. И попытки надеть на нее ярмо законов аморальны сами.

И, два слова о терминологии. Ныне многие ученые отсылают понятия «этика» и «деонтология» на полку истории и вводят термин «биомедицинская этика». По-видимому, в этом проглядывают черты действия всеобщего «закона Развития». В мире развитию подвержено все – человек, человечество, нации, цивилизации, традиции, законы, научные положения и все, все, все. Этика и деонтология не могут быть здесь исключением.

В общественном регулировании ныне нуждаются не только чисто медицинские деяния. Например, все разновидности ЭКО. Нельзя отрицать, что здесь много и от биологии. Или возникающие ныне проблемы банков спермы, стволовых клеток, генной паспортизации, использования тотипотентных эмбриональных стволовых клеток. Эти и целый ряд других деяний стоят на стыке и биологии и медицины. Поэтому, может быть и правильно, что говорят о биомедицинской этике (не путать с биоэтикой – это гораздо более широкое понятие и биомедицинская этика – лишь ее небольшой раздел).