В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович

В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ

ПОМОЩЬ В КРИЗИСНЫХ СИТУАЦИЯХ

 

РЕЧЬ

Санкт-Петербург

 

 

Материалы сайта: http://romek.name

 

ББК 88. 5

Р 70

Ром е к В. Г., К онторович В. А., К рукович Е. И.

Р 70 П сихологическа я помо щ ь в кризисн ы х ситуация х — СПб.: Речь, 2004. - 25 6 с.

I SB N 5-9268-0247- 4

В пособи и рассматрива ю тс я относительн о нов ы е направления пси­ хологической практики и терапии, возник ш и е в ответ на потребност и нор­ мали заци и психическог о состояни я л ю дей, пинав ш и х и кризисну ю ситуация» П особи е посвящ ено практическим проблема м кризисной интер­ венции: принципа м кризисно й помо щ и, распознанию признако в транс­ ф ормаци и естественног о процесс а переж ивани я утраты в патологический, диагностик е степен и суицидальног о риска. В качестве пример а психо­ терапевтических интервенций представлены поведенческие метод ы психо­ терапии кризисны х состояний.

П особи е предназначен о дл я практику ющ и х психологов, психотера ­ певто в и студенто в психологических ф акультетов.

Главный редакто р И. Ю Авидон

Зав. редакцие й Т. В. Тулупьева

Х удо ж ественн ы й редакто р //. В. Ьорозенец.

Д иректо р Л. В. Янковский

ОО О И здательств о «Речь». Т. (812) 323-76-70, 323-90-63, (095) 502-67-0 7

E-mail: [email protected]; http:Wwww.rech.spb.ru; http:Wwww.internatura.ru;

С анкт- П етербург, 3-я линия, 6 (лит. «А») Л ицензи я Л П № 00036 4 о т 29. 12.99

П одписан о в печать 23. 12. 2003. Ф орма т 60x8 8 % 6. П еч. л 16,00. Ти раж 400 0 экз. Зака з N °#3.Sl.

О тпечатан о с готов ы х диапозитиво в

И здательств о «Р ечь», 2004 Горе как естественный и патологический процесс 117 II II li opa i c ii e i i (о ф ормление), 200 4 Психологическая помошь при переживании горя

в О О О «С еверо-Западн ы й печатны й двор», г Гатчина, ул. С олодухина, 2

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ: КРИТЕРИИ И СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ

(Е. И. Крукович, В. Г. Ромек) 9

Критерии кризисного состояния 9

Принципы кризисной интервенции 24

Методы кризисной психотерапии 31

Практические задания 37

Рекомендуемая литература 41

Глава 2. СТРЕСС И ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС

(В.А. Конторович) 42

Концепция стресса Г. Селье 42

Понятие травматическог о стресса 48

Диагностические критерии посттравматическог о

стрессового расстройства / 54

Психологические механизмы возникновения

посттравматическог о стресса. 62

Факторы риска развития ПТСР 65

Глава 3. МЕТОДЫ РАБОТЫ С ПТСР-(Я. А. Конторович) 67

Принципы коррекции и терапии при ПТСР 67

Методы коррекции и терапии ПТСР 70

Метод десенсибилизации и переработки

Ослабление травматическог о инцидента (ОТИ)         Визуально-кинестетическая диссоциация (ВКД)         Психологическая помощь вскоре после участия в кризисной ситуации — психологический дебрифинг     ...     Рекомендуемая литература

движениями глаз (ДПДГ) 73

I S B N 5-9268-0247- 4

© В. Г. Ром ек, В. А. К онторович, Е. И. К рукович. 200 4

С

1

Глава 4. СОСТОЯНИЕ ГОРЯ (Е. И. Крукович) 117

Материалы сайта: http://romek.name

•

 

Практические задания 145

Рекомендуемая литература 151

Глава 5. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПО ВЕДЕ НИ Е КА К ФО Р М А КРИЗИСНОГ О РЕАГ И РОВА НИ Я (Е. И. Крукович) 153

Распознавание суицидальной опасности 153

Определение степени суицидальног о риска 161

Помощ ь при потенциальном суициде 182

Практические задания 186

Рекомендуемая литература 191

Психологическа я помощ ь в кризисны х ситуация х

когда причино й психологическог о кризис а служи т се­ м ейн ы й кон ф ликт. В качестве зада ни я дл я самостоя­ тель ного изучения предложены работ ы в рамка х ф ено - менологичеког о подхода в психотерапии, когда кризис ы и трав м ы рассматриваю тс я в череде повторяющ ихс я семейны х проблем.

В седьмой главе пособия в качестве примера психоте­ рапевтических интервенций представлены поведенчес­ кие методы психотерапии кризисны х состояний. Эффек­ тив нос т ь их применени я уже не требует доказательств. О днако, на на ш взгляд, в литературе, посвящ енно й кри­ зис но й помо щ и, этим методам уделяется недостаточ но вни м ания. П рактичност ь и ориентированност ь на кон­ кретные цели, а также возможность применят ь их парал­ лельно с другими дости ж ения м и психотерапии позволя­ ю т автора м рассчиты ват ь на интере с к поведенческой психотерапии кризисны х состояний со стороны читате­ лей, прежд е всего, будущих практических психологов. И м енн о с этой цель ю в приложени и представлена по­ дробна я программа тренинга управления тревогой, одной и з наиболе е распространенн ы х ф ор м поведенческо й психотерапии, пригодной для работ ы с негативными по­ следствиями кризисны х состояний.

Глава 1 КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Травматические кризисы

Травматические кризис ы вызываю тся экстремальны­ ми ситуация ми, приводящ им и к серьезны м негатив ным последствиям*, то есть ситуациями угрозы потери здоро-

 

* Определение травматических ситуаций также см.: Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматическог о стресса. СПб.: Питер, 2001. С. 52.

вья ил и жи з н и (природные и тех ноге нные катастрофы, дорожные аварии, нападения, несчастные случаи и т. п.*). П одобн ы е события, независи м о от их результатов, суще­ ственно нарушают базовое чувство безопасност и челове­ ка и могут приводит ь к развитию болезненн ы х состоя­ ни й — трав м атическог о и посттравматическог о стресса, других невротических и психических расстройств**.

Кризис целостности спровоцирова н угрозой целям или системе ценностей, «перекрытием» источников жизненно­ го смысла (блокада жизненных целей, представление о не­ возможности самоактуализации, разрыв между «должным» и «сушим», между собственной жизнью и жизнью окружа­ ющих). Результирующая всех этих воздействий выражает­ ся в утрате жизненного смысла, интереса к жизни, перспек­ тивы, а следовательно, и стимулов к деятельности. Возни­ кают феномены отчуждения и безнадежности. Появляется отрицательное эмоциональное отношение к жизни: от ощу­ щ ения ее тягостности, мучительност и до отвращения. По­ добные состояния могут возникат ь как в итоге длительно­ го ряда жизненных трудностей, так и под действием острых, одномоментн ы х тяж елых психотравм. Любо е измене­ ние в жизни означает потерю некоторых аспектов привыч­ ных представлений о собственном «Я» и объекте, неизбежно

 

* Ознакомиться с материалами по классификации бедствий, психо­ социальными последствиями бедствий и методами психологической по­ мощи пострадавшим можно по книге «Кризисные события и психологи­ ческие проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика (Минск: НИО, 1997. С. 28-48).

** Подробно о типах травм, посттравматическом стрессе, его биоло­ гических и психологических механизмах и терапии посттравматическог о стрессового расстройства (П ТСР) см. в книге Тарабриной Н. В. Практи­ кум по психологии посттравматическог о стресса. С. 16-75.

влекущую за собой их постоянное тестирование и ревизию. Такой кризис трудно выявить. О бы чно при таком кризисе чаще обращаются к друзьям или родственникам, а не к про­ фессиональн ым психотерапевта м.

Кризис «пересадки корней» — это ситуация, когда чело­ век как бы переходит в ину ю культурную, информацион­ ную и коммуникативну ю среду. Д л я многих л ю де й этот кризис связан со вступление м в брак. М ногое зависит от качества «почвы», на которую они попадают.

Кризис лишения представляет собой наиболе е частый тип, он связан с утратой близкого человека. Реакция на ут­ рату особенно тяжела, когда отнош ения с утраченным че­ ловеком бы ли сло жным и и ничего уже не исправить. Это событие может вызвать травматический кризис, если он о неожиданно, если смерть безвременна и трагична. Но даже если это событие естественно и закономерно, оно заставля­ ет страдать и горевать об умершем, по-другому увидеть свою собственную жи знь и изменит ь систему ценностей.

Ситуационный кризис — это некая утрата, не связанная с потерей близког о человека. Эмоционально значимой ут­ ратой, вы зы вающ ей переживания, могут оказаться собы­ тия, не столь трагичные на первый взгляд: разрушение Со­ ветского Сою за, разруш ение социалистической системы (не только для людей старшего поколения), кража, особен­ но кража из личног о жилищ а, утрата невинности, измена, гибель домаш него животного.

 

Кризисы становления

На разных этапах жизни лю ди могут переживат ь психо­ логические кризисы, оказываясь перед необходимостью выдержать новые испытания, связанн ы е с взросление м

и достижением социальной зрелости. Без этого невозмож­ на социализация, поскольку по мере превращ ения ребен­ ка во взрослог о требова ния к нему и его ответственност ь возрастают. Вот несколько примеров таких испытаний: по­ ступление в школу, экзамены, первая работа, безработица, смена работы или специальности, эмиграция.

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1

Прочитайте в любом издании комментариев к М КБ-104 описание названных выше категорий. В какой комбинации можно встретить эти нарушения как последствия следующих травматических событий:

• участие в боевых действиях;

• изнасилование;

• смерть ребенка при родах;

• разбойное нападение на улице;

• незаслуженный арест и заключение в тюрьму;

• дорожно-транспортное происшествие, приведшее к потере автомобиля?

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 3

Самостоятельно проработайте литературу, посвященную работе с кризисами, вызванными травматическими отбытиями, в частности по­ мощи жертвам аварий, стихийных бедствий, катастроф. Например: Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psy­ chological Perspective on PTSD and Treatment. Chichester: Jonh Wiley & Sons. 1997. P. 109-138 (Intervention and Treatment). ГнездиловА. В. Пси­ хология и психотерапия потерь. СПб.: Речь, 2002.

Сравните принципы и стратегии кризисной помощи постра­ давшим с общими принципами и стратегиями, изложенным и в этой главе. Опишите специфику кризисной превенции в ситуациях ка­ тастроф.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 4

Абстрактное знание о кризисе не имеет особой ценности. Полез­ нее обдумать все эти идеи в связи с реальными примерами и лучше на материале собственной жизни. Выполните следующее упражне­ ние. Вам потребуется бумага и ручка.

Вспомните кризис, который вы пережили (лучше в недалеком прошлом). Для того чтобы выяснить природу взятого для анализа кри­ зиса, запишите ответы на следующие вопрос.

• Какое событие или осложнение вызвало кризис? Опишите, что произошло.

• Были ли какие-либо исходные обстоятельства, которые ослож­ нили переживание данного события именно в тот период вре­ мени? Опишите общее состояние дел в то время, когда случил­ ся кризис.

• Был ли кризис неожиданным? Сколько предупредительных зна­ ков, говорящих о том, что события развиваются к худшему, вы получили? Оглянитесь назад: имелась ли у вас какая-нибудь возможность предотвратить кризис?

• Когда кризис случился, в какой мере вы могли контролировать развитие событий? Возвращаясь к прошлому, обозначьте, на­ сколько реалистична была ваша оценка происходящего.

• В какой степени изменился ваш привычный образ жизни в ре­ зультате кризиса? Отметьте любые нарушения привычных сте­ реотипов поведения во время работы, отдыха, сна, пробужде­ ния и встреч с разными людьми.

• Какие чувства вы испытывали во время переживания кризиса?

• Насколько неопределенным представлялся вначале выход из кризиса? Представляли ли вы, что может случиться в будущем? Если нет, то почему?

• Включал ли кризис какую-нибудь личную потерю? Если да, то что это была за потеря (смерть любимого человека пли родст­ венника, утрата значимого идеала, статуса, независимости, те­ лесных функций)? Опишите, что значила эта потеря для вас.

• Включал ли кризис какую-либо угрозу или опасность? Если да, то какую?

• Сопровождался ли кризис вашим унижением? Попытайтесь объяснить, что именно вы сочли унизительным для себя.

• Сопровождался ли кризис каким-либо неприятным открытием для вас, то есть обнаружением чего-то огорчительного, о чем вы до того не подозревали?

• Оглядываясь назад, можете ли вы определить, содержалось ли в вашем кризисе какое-либо скрытое обращение к вам? На что в вашей жизни в это время открыл вам глаза кризис?

Глава 2

МЕТОДЫ РАБОТЫ С ПТСР

ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ И ТЕРАПИИ ПРИ ПТСР

П осл е того ка к челове к подвергся воздействию трав­ матических событий, его мысли и чувства могут быть бо­ лезненн ым и и не совсем понятными ему самому, а реак­ ци и на обы чны е ситуации — необычными и пугающ ими. П оэтому первым принципо м терапии П Т С Р являетс я принцип нормализации. О сновной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальны­ м и обстоятельствами, переживае т экстраординарн ы е чувства. Н ачало м терапии, таким образом, становитс я обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нор­ м альности. Э т о мож е т помоч ь пострадавш е м у понят ь причин ы своих си мп то мо в, их дина мик у и более актив­ но участвоват ь в процесс е терапии.

Второй принцип, на котором должна базироваться те­ рапия ПТСР, — принцип партнерства и повышения досто­ инства личности. Лю ди, страдающие ПТСР, раним ы, сен- зитив ны, склонны к са мооб винени ю, чувству бессилия ил и повы ш енно й агрессивности. О собенно это касается жертв сексуальног р насилия (необходимо учитывать, что м у ж чины переносят это значительно болезненней), дру­ гих тя ж ки х преступлений, ми гра н тов, пострадавш и х в местах своего прежнег о проживани я от национальных

И ПЕРЕРАБОТКИ ДВИЖЕНИЯМИ ГЛАЗ (ДПДГ)

Оригинальный психотерапевтический метод ДПД Г раз­ работан Ф. Ш апир о (С Ш А) и стал известен в 1987 г. При­ м еняетс я дл я лечени я посттравматическог о стрессовог о расстройства у участников боевых действий, жертв наси­ лия, катастроф и стихийных бедствий, а также для лечения фобий, панических и диссоциативных расстройств. Следу­ ет отметить, что эфф ективност ь метода пока не получила прямых подтверждений. О писываю тся также случаи нега­ тивных последствий его применения, в связи с чем сама ав­ тор ДПД Г призывае т использоват ь его крайне осторожно и только после курса обучения в основанном ею специаль­ но м учебном заведении — Институте ДПДГ.

В основе метода лежит представление о существовании у всех людей особого психофизиологическог о механизма — адаптивной информационно-перерабатывающей системы. П р и ее активизации происходит спонтанна я переработка

 

и нейтрализация любой травмирующей информации, при­ чем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитив­ ной сфере, эмоция х и поведении. Тяжелые психические травмы и стрессы могут блокироват ь деятельность системы. В этих случаях воспоминания о травме и связанные с ними представления, аффективные, соматовегетативные и пове­ денческие реакции не получают своего адаптивног о разре­ шения, продолжая храниться в центральной нервной систе­ ме в форме, обусловленной пережитым состоянием. Нега­ тивная информация как бы «замораживается» и длительное время сохраняется в своем первоначально м, непереработан- ном виде за счет изоляции нейронных сетей мозга, обеспе­ чивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоци­ ативных сетей памяти. П р и этом не происходит нового на­ учения, так ка к соответствующая психотерапевтическа я информация не может связываться с изолированной инфор­ мацией о травмирующем событии. В результате негативные эмоции, образы, ощ у щ ения и представления из прош лого человека проникают в его настоящее, вызывая сильный ду­ ш евн ы й и фи зический дискомфорт. Предполагается, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизиру­ ющ ие ускоренную переработку травматическог о опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с бы­ стрыми движ ения м и глазных яблок (БДГ-сна). Ряд иссле­ дователей считает, что фаза БДГ-сна является тем периодом, когда бессознательный материал, в том числе связанный со стрессами, всплывает для адаптивной переработки. Повтор­ ные ночные кошм ары с пробуждениями, весьма характер­ ные для людей, страдающих ПТСР, прерывают и искажают

БДГ-сон, а вызывающ ий сильное беспокойство дисфунк­ циональный материал остается непереработанным.

Ф. Ш апир о и ее последователи считают, что использо­ вание в ходе проведения процедуры ДПД Г повторяющих­ ся серий дви ж ений глаз, вероятно, приводит к разблоки­ рованию изолированной нейронно й сети мозга, где хра­ ни тс я трав м атический опыт, котор ый, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитив - ной переработке. Воспоминания, имеющ ие высокий отри­ цательный эмоциональны й заряд, переходят в более нейт­ ральну ю форму, а соответствующ ие им представления и убеждения приобретают конструктивный характер.

ДПД Г мож ет применятьс я ка к са мо стоятельн ы й ме­ тод психотерапии при П Т С Р либо ка к один из этапов ле­ чебног о воздействия, направленный на быстрое устране­ ни е наиболе е тягостных переживаний и симптомов, свя­ за нны х с перенесенными психическими трав м а ми. В зависи мости от поставленных целей и задач количест­ во сеансо в ДПД Г мож е т варьироват ь от 1—2 до 6— 16, а продолжительност ь каждого из них составляет от 30 до 90 минут. С редня я частот а сеансо в 1—2 раз а в неделю.

 

 

ВОСЕМЬ СТАДИЙ СТАНДАРТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ ДПДГ

 

1. Оценка факторов безопасности и планирование пси­ хотерапии. О сновно й критери й отбора клиенто в для ДПД Г — их способност ь справляться с вы соким уровнем беспокойства, которы й может возникат ь во врем я сеан­ са пр и переработке воспо мин ани й о трав м е, а иногд а

 

Глава 4 СОСТОЯНИЕ ГОРЯ

ГОРЕ КАК ЕСТЕСТВЕННЫЙ

И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

ЧТО ТАКОЕ ГОРЕ? СТАДИИ ГОРЯ

Горе — это реакция на потерю близкого, лю бимог о че­ ловека после невозвратной разлуки с ним или его смерти*. Возможно, психологический смы сл горя состоит в выра­ ж ени и лю бви, которую человек, понесш и й утрату, чувст­ вует к умершему ил и потерянному близкому человеку. Го­ ре так ж е является и процессом, в тече ни е которог о че­ лове к переживае т бол ь утраты, про щ ается с у ш ед ш им, учится сохранят ь памят ь о не м и в то же врем я жи ть в на­ стоя щ е м **. П роцес с переживани я горя можн о условно разделить на несколько стадий, которые считаются общи­ ми для перенесших утрату, хотя реакции людей индивиду­ альны и каж д ы й переживае т грре по-своему. К тому ж е, процессу переживания свойствен циклический характер, то есть он состоит из множества болезненны х возвраще­ ни й н а ранни е стадии. Тем н е м енее, з нани е признаков, характерных для той или ино й стадии переживания горя,

 

* Некоторые авторы (см., например, Humphrey G. М., Zimpfer D. С Counselling for Grief and Bereavement. London, 1996) считают, что пережи­ вание горя может быть вызвано любой утратой. Согласно такому расши­ ренному пониманию, если после какого-либо события в жизни наступают изменения, это может рассматриваться как утрата прежнего состояния, что подразумевает переживание горя.

** См. о приспособительном значении горя в кн. К. Е. Изарда «Эмо­ ции человека» (М., 1980. С. 259).

и понимание их психологическог о смысла позволяют ока­ зать помо щ ь страдающему человеку.

Начальная стадия горя — шок и оцепенение. Ш о к от пе­ ренесенной утраты и отказ поверит ь в реальност ь проис­ ш едш его могут длиться до нескольких недель, в средне м 7—9 дней. Ф изическое состояние человека, переживающе­ го горе, ухудшается: обы чны утрата аппетита, сексуально­ го влечения, мыш ечна я слабость, замедленност ь реакций. Происходящее переживается как нереальное. Человек в со­ стоянии ш ока может делать что-то действительно необхо­ димое, связанное с организацие й похорон, ил и же его ак­ тивность может быть беспорядочной. Бывает и полна я от­ реш енност ь от происходящ его, бездеятельность. Чувства по поводу происш ед ш ег о почт и не вы раж аю тся; человек в состоянии ш ок а может казаться безразличным ко всему.

Предполагается, что комплекс ш оковы х реакций свя­ зан с работой м еханиз мо в психологической защ иты: от­ рицание факта или значения смерти предохраняе т понес­ ш ег о утрату от резког о столкновения с у ж асом произо­ ш едш его. Ч елове к сосредоточен на каких-нибудь мелких заботах и событиях, не связанных с утратой, либо он пси­ хологически остается в про ш ло м, отрица я реальность; в таком случае он и производит впечатление оглушенно­ го ил и сонного: почт и не реагирует на вне ш ни е стимулы ил и повторяе т какие-либо действия.

Ч аст о на с м ен у ш оково й реакци и приходит чувство злости. П о мн ени ю Ф. В асилю ка*, злость возникае т ка к специфическая эмоциональная реакция на помеху в удов-

 

* См.: Василюк Ф. Пережить горе // О человеческом в человеке. М, 1991.

летворении потребности, в данно м случае — потребност и остаться в про ш ло м вместе с у м ер ш им. Любы е вне ш ни е стим ул ы, возвра щ а ющ и е человека в нас тоя щ ее, могут провоцироват ь это чувство. П о предположению Томкин- са*, непрерывное страдание само по себе повыш ает порог гневной реакции, а гнев ослабляет страдание. Иногда че­ ловек испытывае т сильную злость к умершему**. Напри­ мер, молодая ж енщ ина, муж которой погиб в шахте, через нескольк о дне й посл е похоро н почувствовала сильну ю обиду и злость на мужа за то, что он оставил их (ее и ребен­ ка). Он а обвиняла его в том, что он не поменя л работу, по­ этому погиб. Злость смешивалась с отчаянием, ей хотелось ломать, крушить вещ и, рвать на себе одежду, в буквальном смысле биться головой о стену от бессильной ярост и при мы сли, чт о ничег о нельзя изменить, повернут ь вспять. Злость также свидетельствует о глубине полученной пси­ хологической травмы***.

Следующая стадия горя — стадия поиска — характери­ зуется стремлением вернуть умершего и отрицание м без­ возвратност и утраты. Человеку, понесш е м у утрату, часто

 

* См.: Изард К. Е. Эмоции человека. С. 260.

** Это может быть обусловлено резкой фрустрацией: невозможнос­ тью осуществления планов, желаний, связанных с умершим. Гнев у взрос­ лого человека в ситуации утраты возникает и вследствие психологичес­ кой регрессии: например, маленькие дети всегда бурно протестуют против даже кратковременног о отделения от матери и могут выражать гнев, когда она возвращается. Дж. Боулби (см. у К. Е. Изарда, с. 270) счи­ тал, что реакция протеста связана главным образом со страхом одиноче­ ства, поскольку одиночество, как естественный ключевой стимул возрас­ тающей опасности, часто вызывает страх.

*** Если смерть человека была внезапной, насильственной или со­ здала очень серьезные последствия для близких, тогда реакция горя отя­ гощается травматическим кризисом.

кажется, что он видит умершего в толпе на улице, слыши т его ш аги в соседне й комнат е и т. п. П оскольку большин­ ство лю дей, даже испытыва я очень глубокое горе, сохра­ няю т связь с реальностью, подобные иллю зии могут пу­ гать, вызывать мы сли о сумасшествии. С другой стороны, сильна вера в чудо, не исчезает надежда каким-т о образом вернуть умершего, и скорбя щ ий «встречает» его или ведет себя так, как будто бы тот вот-вот появится.

Переход от стадии шока к стадии поиска постепенный; особенност и состояни я и поведения, характерн ы е дл я этой стадии, можн о заметить на 5-12- й день после изве­ стия о смерти. Н екотор ы е последствия ш ок а могут про­ являться ещ е довольно долго.

Третья стадия — стадия острого горя — длится до 6—7 недель с момента утраты. Сохраняю тся и поначалу могут усиливаться фи зические си мп то мы: затруд ненное дыха­ ние, мыш ечна я слабость, физическа я усталость даже при отсутствии реальной активности, повы ш енна я истощ ае- мость, о щ у щ ени е пустоты в желудке, стеснения в груди, ком а в горле, повы ш енна я чувствительност ь к запаха м, сниж ение или необычное усиление аппетита, сексуальные дис ф ункции, наруш ения сна.

В течение этого периода человек испытывае т сильней­ ш у ю ду ш евну ю боль. Х арактерны тягост ные чувства и мы сли: о щ у щ ени я пустоты и бессмы сленности, отчая­ ния, чувства оставленности, одиночества, злости, вин ы, страха и тревоги, беспомо щ ности. Ч еловек, переживаю­ щ и й утрату, поглощен образом умершего, идеализирует его. П ереживание горя составляет основное содержание всей его активности. Горе влияет на отнош ения с окруж ающ и-

ми. Он и раздражают скорбящ его, он стремится уединить­ ся. Н апри мер, ж енщ ина, сы н которой погиб, испытывала злость на второго сын а за то, что тот «живет нормально й жизнью», и сама пугалась силы этой злости, винила себя, не понима я своего состояния.

Стадию острого горя считают критической в отношении дальнейшего переживания горя. Человек постепенно «ухо­ дит» от умершего и с болью переживает действительное от­ даление его образа. Разрыв старой связи с умершим и созда­ ни е образа памяти, образа прош лог о и связ и с ни м — ос­ новное содержание «работы горя» в этот период.

Ч ере з 3—4 м есяца начинаетс я цикл «хоро ших и пло­ хих» дней. П овыш ается раздражительность и сни ж ается ф рустрационна я толера нтность. Во зможн ы проявления вербальной и фи зическо й агрессии, рост со м атических проблем, особенно простудног о и инфекционног о харак­ тера, из-за подавленност и иммунно й системы.

С наступлением шестимесячног о срока начинается де­ прессия. О собенно тягост ны праздники, дн и рож дения, годов щ ины («Новый год впервы е без него», «весна впер­ вые без него», «день рождения») или события повседнев­ ной жи з н и («обидели, некому пожаловаться», «на его имя при ш л о письмо»).

Ч етверта я стадия горя — стадия восстановления — длится примерн о год. В этот период восстанавливаю тся физиологические ф ункции, профессиональна я деятель­ ность. Человек постепенно примиряетс я с фактом утраты. О н по-прежнему переживае т горе, но эти переживания уже приобретаю т характер отдельных приступов, вначале частых, потом все более редких. К онечно, приступы горя

 

 

могут быть очень болезненными. Человек уже живет нор­ мальной жи знь ю и вдруг вновь возвращается в состояние тоски, скорби, испытывае т ощ у щ ение бессмы сленност и своей жи зн и без уш едш его. Ч асто такие приступы связа­ ны с праздниками, какими-т о памятными соб ы тия ми, а впрочем, с л ю б ым и ситуациями, которые могут ассоци­ ироваться с у м ер ш им. Годовщина смерти си м волически ограничивает период горя. М ногие культуры и религии от­ водят на траур именн о один год, ведь за год мы проходим определенный жи зненный цикл, маркерами которого слу­ жат традицио нные даты и события.

И так, приблизительно через год наступает последня я стадия переживани я горя — завершающая. Бол ь стано­ вится терпи мей, и человек, переживш ий утрату близкого, понемног у возвращ ается к прежне й жи з ни. В этот пери­ од происходит «э моционально е про щ ание» с у м ер ш им, осознание того, что нет необходимости наполнять болью утраты всю жи знь. Из словарног о запаса исчезаю т слова

«тяжелая утрата» и «горе». Ж изн ь берет свое. Заверш ение переживания горя могут затруднять некотор ы е культур­ ны е норм ы и личн ы е убе ж дения (например, убеж дение ж ен щ ины, муж которой погиб на войне, что она дол жн а хранит ь ему верност ь и гореват ь о не м до конц а своих дней). Создать в памят и образ у ш едш его из жи з ни, най­ ти для него смысл и постоянное место в потоке жи з н и — вот основна я цел ь психологическо й работ ы н а данно й стадии. И тогда человек, понес ш и й утрату, с мож е т лю­ бит ь тех, кто живет рядо м с ним, создавать новые смыс­ л ы, не отверга я тех, что б ы л и связаны с у м ер ш им: он и останутся в про ш ло м.

 

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЖИВАНИЯ ГОРЯ

Н еобходи мо уметь различат ь «нормальное» и патоло­ гическое горе, поскольку горе — это естественный процесс и человек в большинстве случаев переживае т его без про­ ф ессиональной помо щ и. Х отя потери и являю тся неотъ­ емлемой частью жизни, тяжелые утраты нарушают личн ы е гра ницы и разрушают иллю зии контроля и безопасности. П оэтому процес с переживания горя может трансформи­ роваться в развитие болезни: человек ка к бы «застревает» на определенной стадии горя. Ч ащ е всего такие останов­ ки происходят на стадии острого горя. Усиливаются и со­ храня ю тся в течение длительног о времени си мп то мы, ха­ рактерны е для этого периода, их комплекс соответствует посттравматическо му стрессовому расстройству либо дру­ гому трево жному расстройству*.

Во зможные причин ы такой остановки:

• внезапна я смерть ил и насильственная, трагическая гибель близкого;

• самоубийство;

• кон ф ликт ы с человеком непосредственно перед его смертью, непро щ енн ы е обиды;

• причиненные ему огорчения;

• трагические ситуации неопределенност и (когда близки й исчез, бе з вест и пропал, н е похоронен);

• у м ер ш и й играл искл ю чительну ю рол ь в жи з н и скорбя щ его, был дл я него целью и смы слом жи з ни,

 

• См.: Barlow D. Н. Anxiety and Its Disorders. The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. New York: The Guilford Press, 1988. Ch. 13. P. 530

{Grief Reactions).

при этом отно ш ени я с другими л ю дь м и отличалис ь кон ф ликтность ю либ о отсутствовали;

• страх перед интенсивными переживаниями, кото­ рые кажутся неконтролируе мым и и бесконечными; неверие в свою способност ь преодолет ь их.

С имптомы, част о встреча ющ иес я пр и естественном переживании горя, таков ы:

1. Н ару ш ени я сна.

2.. П отеря ил и увеличение веса.

3.. Другие сом атические си мп то мы; возможн о крат­ ковременно е проявлени е тех си мп то мо в, о т котор ы х умер близкий человек.

4.. Чувство усталости.

5.. Ухудшение концентрации вни м ания. 6. Раздражительность.

7. П одавленность.

8.. П отер я интерес а к новостя м, работе, друзьям, ре­ лигии и т. д.

9.. Отдаление от близких лю дей, са моизоляция.

10. Агрессивные чувства по отнош ению к окружающим.

11.. Чувство вин ы.

12. С уицидальн ы е мы сли.

13. И лл ю зии, о щ у щ ени е присутствия у м ерш его.

 

 

НЕТИПИЧНЫЕ (ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ) СИМПТОМЫ ГОРЯ

1.. Задерж ка реакци и на см ерт ь л ю бимог о человека («анестезия чувств»: неспособност ь э моционально реа­ гироват ь на проис ш ед ш е е в тече ни е длительног о пери -

ода вре м ен и — боле е двух недел ь с мом ент а известия о с м ерти).

2.. Затянувшееся интенсивное переживание горя (не­ сколько лет).

3. Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей, чувством никчемности, напряжением, са мобичевание м. 4. Появление болезней психосоматическог о характера, таких ка к язвенн ы й колит, ревматический артрит, астма. 5. Развитие телес ных си мп то мо в, от которы х стра­

дал у м ер ш ий.

6. С верхактивность: резки й уход в работ у ил и дру­ гую деятельность.

7. Н еистова я вра ж дебность, направленна я проти в конкретны х лю дей, зачастую сопрово ж даемая угрозами. 8. Ре зко е и радикально е изменени е стил я жи з ни.

9.. У стойчива я нехватка инициатив ы ил и побужде­ ний; неподвижность.

10. И з м енени е отно ш ени я к друзьям и родственни­ кам, прогрессирующ ая са моизоляция.

11.. С уицидальн ы е намерения, план, разговоры о са­ моубийстве, воссоединении с у м ер ш им.

Д ругие, не отмеченны е в ыш е си мп то мы, характерн ые дл я посттравматическог о стрессовог о расстройства.

 

 

ПРЕДВОСХИЩАЮЩИЕ РЕАКЦИИ ГОРЯ

Д о сих по р речь ш л а в перву ю очередь о реакци и на смерть близкого. О днако реакции горя — это также один из видов реакци й на разлуку. Во з можн ы са мы е настоя­ щ и е реакци и гор я у клиентов, перенес ш и х н е с м ерт ь

 

близкого, а ли ш ь разлуку с ним, связанну ю, например, с призыво м с ын а, брата в ар мию. Лин дер м а н назвал его синдромом предвосхищающего горя. Он описывал, как од­ на клиентка была так сосредоточена на том, как она будет переживат ь смерть сына, если его убьют, что прошла через все стадии горя — депрессию, поглощенност ь образом сы­ на, перебор всех ф ор м смерти, которая могла постичь его, предвосхищение всех способов приспособления, которые оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого рода реакции могут хорошо предохранит ь человека от уда­ ра неожиданного известия о смерти, они могут стать поме­ хой восстановлению отно ш ени й с вернув ш имс я челове­ ком. Лин дер м а н ссылается на случаи из своей практики, когда солдаты, возвратившиеся с фронта, жаловались, что ж ен ы больше их не лю бят и требуют немедленного разво­ да. В такой ситуации предвосхищающ ая работа горя, оче­ видно, проделывается так эфф ективно, что ж ен щ ина вну­ тренне освобождается от мужа. Это очень важно знать, что­ б ы, приня в профилактические м ер ы, избежат ь многих семейных несчастий.

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ ГОРЯ

П омо щ ь человеку, понесш е м у утрату, в больш инств е случаев не предполагает профессиональног о вмешатель­ ства. Д остаточно информироват ь близких, ка к вести се­ бя с ним, каких о ш ибо к не соверш ать. Зачастую помоч ь меш аю т всевозможные предрассудки и заблуждения, на-

пример, бытует мн ение, что не следует с гор юющ и м го­ ворит ь об умершем: «бередить душу». На само м деле, это делат ь необходимо, но говорит ь могут друзья, близкие лю ди, в соответствующ ей обстановке, а не дальние зна­ ком ы е, случайно встретивш иеся на улице.

Е сл и ж е в окру ж ени и человека отсутствую т л ю ди, с котор ым и он может разделит ь свое горе*, необходима помо щ ь добровольног о консультант а экстренной психо­ логическо й помо щ и либ о психолога, психотерапевта. В результате предотвращ ается опасност ь развития пост­ трав м атическог о стрессовог о расстройств а и других за­ болеваний.

 

Формы горя:

• нормальное;

• патологическое;

• хроническое горе (характеризуется длительн ы м за­ стревание м во 2-й ф азе);

• задер ж анно е горе (ве рнув ш еес я чере з некоторо е вре мя);

• неожиданно е горе;

• кон ф ликтно е горе;

• избегаемое горе;

• зам аскированное горе.

 

 

Комплексы симптомов горя:

• э моциональн ы й комплек с — печаль, гнев, тревога, беспомо щ ность, безразличие;

• Родные и близкие, также поглощенные горем, часто не могут выпол­ нять этой функции, поскольку сами переживают кризисное состояние.

• когнитивны й комплекс — навязчивые мысли, неве­ рие, о щ у щ ени е присутствия;

• поведенческий комплек с — нару ш ени я сна, бес